陳宏斌，張彥，李世芳，仝利偉，鄭濤

（1.陜西省寶雞市第三人民醫(yī)院，陜西寶雞721004；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西西安710000）

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APACHEⅡ/Ⅲ評分系統(tǒng)對綜合醫(yī)院住院患者病情預(yù)后評估作用的比較研究

陳宏斌1，張彥2，李世芳1，仝利偉1，鄭濤1

（1.陜西省寶雞市第三人民醫(yī)院，陜西寶雞721004；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西西安710000）

摘要：目的評估急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)APACHEⅡ與APACHEⅢ在臨床應(yīng)用中對住院患者病情預(yù)后判斷及預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警價(jià)值，探討兩者在臨床中的有效性及應(yīng)用前景。方法回顧性分析208例患者的臨床資料，對生存組和死亡組患者分別進(jìn)行APACHEⅡ與APACHEⅢ評分，比較其差異性，采用ROC曲線下面積比較這兩個(gè)評分方法對臨床患者的預(yù)后評估能力。結(jié)果生存組的APACHEⅡ與APACHEⅢ評分依次為（13.720±4.870）和（39.255±11.737）；兩者均低于死亡組的（17.625±3.815）和（55.625±10.042）（P＜0.01）；APACHEⅡ與APACHEⅢ評分的ROC曲線下面積分別為0.688和0.869；95%CI分別是0.536，0.841和0.782，0.956。APACHEⅢ評分的靈敏度優(yōu)于APACHEⅡ（P＜0.05）。結(jié)論APACHEⅢ評分對臨床住院患者的病情預(yù)后評估作用優(yōu)于APACHEⅡ評分，可對綜合醫(yī)院多學(xué)科住院患者的預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)測，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

關(guān)鍵詞：APACHEⅡ/Ⅲ評分；ROC曲線；患者預(yù)后；預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床工作的深入進(jìn)行，對住院患者的預(yù)后評估成為醫(yī)學(xué)普遍關(guān)注和研究的重點(diǎn)，尋求一種簡單有效的預(yù)后評估方法以便更好地指導(dǎo)臨床，同時(shí)對于節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。自急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ/Ⅲ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ/Ⅲ，APACHE Ⅱ/Ⅲ）引進(jìn)以來，使評估臨床患者預(yù)后這項(xiàng)工作有了更好的發(fā)展。1985年，KNAUS等［1］提出APACHEⅡ評分系統(tǒng)，廣泛運(yùn)用于臨床。隨后APACHEⅢ評分系統(tǒng)引進(jìn)臨床，推進(jìn)了住院患者預(yù)后預(yù)測的發(fā)展。與APACHEⅡ評分系統(tǒng)比較，APACHEⅢ評分系統(tǒng)增加了新變量，這些變量符合統(tǒng)計(jì)學(xué)最低限度標(biāo)準(zhǔn)，包括疾病發(fā)展不同階段的生理指標(biāo)，因此從理論上講對病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后預(yù)測更加科學(xué)、合理和有效。而這一比較結(jié)果需要臨床研究資料的進(jìn)一步證實(shí)。本研究通過對臨床大樣本患者進(jìn)行APACHEⅡ及APACHEⅢ評分，并對兩者進(jìn)行比較研究，從而更深層次地探討APACHEⅢ評分系統(tǒng)臨床應(yīng)用的優(yōu)越性，為是否可在臨床取代APACHEⅡ評分系統(tǒng)提出參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1病例采集

選取2011～2012年度208例于寶雞市第三人民醫(yī)院住院患者的臨床資料，其中，男性97例，女性111例，年齡25～90歲。各科疾病分類：婦產(chǎn)科11例，普外科6例，骨科31例，內(nèi)科160例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院不足24 h；②年齡＜18歲；③非醫(yī)療因素留住危重患者；④非醫(yī)療因素自動(dòng)放棄治療患者；⑤未做血?dú)夥治鰴z查者。

1.2評分方法及預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)

收集所有符合條件患者入院最初24 h內(nèi)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的最差值作為評分用變量值，用《天求醫(yī)生助手計(jì)算機(jī)軟件》計(jì)算出每例患者APACHEⅡ與APACHEⅢ評分的分值。評分時(shí)間點(diǎn)的起點(diǎn)為入院后第1個(gè)24h末，結(jié)束點(diǎn)為入院后30 d。按患者住院治療30 d后的預(yù)后轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組，其中死亡組患者8例，存活組患者200例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0和SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以t檢驗(yàn)進(jìn)行各組間比較，以Z檢驗(yàn)比較各組間受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve， ROC曲線）下面積。ROC曲線下面積通常在0.8～0.9時(shí)有較高的預(yù)測準(zhǔn)確性。并計(jì)算APACHEⅡ與APACHEⅢ評分最佳診斷閾值時(shí)的敏感性和特異性。對患者的死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1APACHEⅢ和APACHEⅡ評分結(jié)果對不同預(yù)后患者的比較

住院患者中，死亡組患者8例，存活組患者200例。APACHEⅡ評分分值在死亡組和存活組分別為（17.625±3.815）和（13.720±4.870）；死亡組和存活組的APACHEⅢ評分分值分別為（55.625±10.042）和（39.255±11.737）。APACHEⅡ評分（t=2.239，P＜0.05）和APACHEⅢ評分（t =3.856，P＜0.01）兩者相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　死亡組與生存組APACHEⅡ與APACHEⅢ評分比較（例，±s）

表1　死亡組與生存組APACHEⅡ與APACHEⅢ評分比較（例，±s）

組別　APACHEⅡ評分　APACHEⅢ評分生存組（n=200）　13.720±4.870　39.255±11.737死亡組（n=8）　17.625±3.815　55.625±10.042

表2　APACHEⅢ與APACHEⅡ評分ROC曲線下面積

2.2APACHEⅢ和APACHEⅡ評分預(yù)測死亡率的能力比較

APACHEⅢ和APACHEⅡ評分的ROC曲線下面積分別為0.869和0.688，APACHEⅢ評分（P = 0.000）與APACHEⅡ評分（P =0.073）比較，ROC曲線下面積明顯較大，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2和附圖。APACHEⅢ和APACHEⅡ評分的95%CI依次為0.782，0.956和0.536，0.841。APACHEⅢ評分的診斷閾值為43.5時(shí)，敏感性及特異性分別為0.875和0.308，即APACHEⅢ評分為43.5，對死亡率的預(yù)測能力較高；APACHEⅡ評分的診斷閾值為15.5時(shí)，敏感性及特異性分別為0.625 和0.572，即APACHEⅡ評分為15.5時(shí)，對死亡率的預(yù)測能力較高。與APACHEⅢ評分相比較，APACHEⅡ評分的敏感性較低。APACHEⅢ評分的尤登指數(shù)為0.046，APACHEⅡ評分的尤登指數(shù)為0.183，說明APACHEⅢ評分的準(zhǔn)確度比APACHEⅡ評分高。見表3。因此，APACHEⅢ評分比APACHEⅡ評分對住院患者死亡率的預(yù)測能力高，具有較高的準(zhǔn)確性。

2.3住院患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果

在對影響患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素中，筆者把患者的性別、年齡、住院天數(shù)及住院費(fèi)用與APACHEⅢ和APACHEⅡ評分對患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系也進(jìn)行Logistic回歸分析的相關(guān)研究。結(jié)果表明，APACHEⅢ評分系統(tǒng)和住院費(fèi)用與患者的預(yù)后有明顯的相關(guān)性。把住院患者分為生存組和死亡組兩大類，以α入=0.05和α出=0.10為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，其中患者的住院費(fèi)用和APACHEⅢ評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比值比估計(jì)結(jié)果表明，住院費(fèi)用＜5 000元的患者與住院費(fèi)用＞5 000元的患者相比較，存活率是住院費(fèi)用＞5 000元患者的0.100倍，也就是說其預(yù)后轉(zhuǎn)歸趨勢更趨向于死亡。而且，APACHEⅢ評分＜43.5與APACHEⅢ評分＞43.5的患者相比較，存活率是他的21.879倍。因此可以把43.5做為APACHEⅢ評分對患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的安全預(yù)警點(diǎn)。見表4。

附圖　APACHEⅡ與APACHEⅢ評分系統(tǒng)ROC曲線下面積

表3　APACHEⅢ與APACHEⅡ評分預(yù)測預(yù)后轉(zhuǎn)歸的敏感性及特異性

表4　影響患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

目前對危重病嚴(yán)重程度評分的方法較多，其中，APACHE評分系統(tǒng)以其科學(xué)、合理和簡單的特點(diǎn)在臨床中廣泛應(yīng)用。近年來國內(nèi)外學(xué)者對APACHEⅡ/Ⅲ評分系統(tǒng)在危重病病情評估的性能方面進(jìn)行了深入研究，以便使APACHE評分系統(tǒng)在臨床中能夠更準(zhǔn)確地評定危重病患者病情的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，預(yù)測病死率。APACHEⅢ評分系統(tǒng)是在APACHEⅡ評分系統(tǒng)基礎(chǔ)上更新的第3代評分系統(tǒng)，其穩(wěn)定性和科學(xué)有效性得到了進(jìn)一步提升。KNAUS等［1］繼APACHEⅡ后于1991年提出APACHEⅢ評分方案，它包括：年齡7個(gè)階段0～24分；慢性健康狀況7項(xiàng)4～23分；急性生理學(xué)評分20項(xiàng)0～252分；總分0～299分。APACHEⅢ評分在APACHEⅡ評分基礎(chǔ)上增加了5個(gè)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)最低限度標(biāo)準(zhǔn)的新變量（尿量、血肌酐、血白蛋白、膽紅素及血糖），去除了2個(gè)不符合最低限度統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的變量：血鉀和血HCO3，同時(shí)簡化了Glasgow評分系統(tǒng)［2］。但是，APACHEⅢ評分與APACHEⅡ評分相比較，因?qū)嶋H應(yīng)用過程較為復(fù)雜，目前還未完全推廣使用［3］，臨床中APACHEⅡ評分系統(tǒng)較APACHEⅢ評分系統(tǒng)的應(yīng)用更為普遍。2005年，ZIMMERMAN［4］等改進(jìn)更新了APACHEⅡ評分及APACHEⅢ評分，整合成為新版本即APACHEIV評分，有研究表明，APACHEIV評分未表現(xiàn)出比APACHEⅡ評分更為優(yōu)越的性能［5］，而且由于APACHE IV評分的復(fù)雜性和包含參數(shù)眾多，在臨床應(yīng)用中是否可取代APACHEⅡ及APACHEⅢ評分系統(tǒng)，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

有資料顯示，APACHEⅢ評分系統(tǒng)與APACHEⅡ評分系統(tǒng)對危重患者病情的評價(jià)具有一致性［6］，而臨床實(shí)踐表明APACHEⅢ的設(shè)計(jì)更為科學(xué)、合理，它以神經(jīng)學(xué)的評分代替GCS，認(rèn)為神經(jīng)學(xué)的評分較GCS更為準(zhǔn)確。另外，其以酸堿失衡評分代替pH單獨(dú)得分，更能體現(xiàn)患者在病理生理方面的綜合變化。其分值與病情嚴(yán)重程度也具有密切相關(guān)性，評分分值越高，患者病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)也較高。筆者在本研究中發(fā)現(xiàn)，APACHEⅢ和APACHEⅡ評分的分值在死亡組患者中均比存活組患者較高。國內(nèi)許多研究表明［7］，APACHEⅢ評分系統(tǒng)和APACHEⅡ評分系統(tǒng)均可用于危重病的病情評估，兩種評分系統(tǒng)的分值越高，患者病情危重程度越高，預(yù)后也越差，病死率相對越高。當(dāng)APACHEⅢ評分≥43.5，APACHEⅡ評分≥15.5時(shí)，對患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的靈敏度較高，可做為患者死亡風(fēng)險(xiǎn)安全預(yù)警的界值。APACHEⅢ評分的敏感性及特異性分別為0.875和0.308，明顯高于APACHEⅡ評分。兩者的ROC曲線下面積相比較，APACHEⅢ評分的ROC曲線下面積明顯大于APACHEⅡ評分，APACHEⅢ評分（P =0.000）與APACHEⅡ評分（P=0.073）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸結(jié)果也進(jìn)一步表明APACHEⅢ評分≥43.5的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，APACHEⅢ評分＜43.5時(shí)，患者存活率明顯增高。統(tǒng)計(jì)的比值比估計(jì)結(jié)果顯示，患者的住院費(fèi)用和APACHEⅢ評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以5000元為分界點(diǎn)，住院費(fèi)用低的患者更易死亡，這與疾病的危重程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸時(shí)間相一致。ZIMMERMAN等［4］通過對APACHEⅢ進(jìn)行評價(jià)此項(xiàng)結(jié)果的多中心研究表明，APACHEⅢ能夠?qū)Σ∏樽鞒鲚^準(zhǔn)確的評價(jià)和預(yù)測，具有較高的實(shí)用價(jià)值，與本研究的結(jié)果相似。

隨著人口老齡化及日益變化的社會(huì)環(huán)境導(dǎo)致臨床危重病患者增多，建立科學(xué)合理的危重病預(yù)后轉(zhuǎn)歸評估系統(tǒng)顯得愈發(fā)重要。而了解危重病患者病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀、簡便而實(shí)用的、能評估病情并對預(yù)后作出預(yù)測的評分方法。APACHEⅡ評分系統(tǒng)做為APACHEⅢ評分系統(tǒng)研究和發(fā)展的基礎(chǔ)［8］，其在臨床中普遍使用的有效可行性不容忽視，但是APACHEⅡ評分有一定的局限性［9］。APACHEⅡ評分的群體敏感度較好，而個(gè)體預(yù)測準(zhǔn)確率較低，需聯(lián)合應(yīng)用其他評分系統(tǒng)提高預(yù)測準(zhǔn)確性［10］，其對pH監(jiān)測的預(yù)測值偏高［11］，以及采樣時(shí)間點(diǎn)是否選擇了最佳時(shí)間點(diǎn)等。APACHEⅢ評分系統(tǒng)除了增加新的符合統(tǒng)計(jì)學(xué)最低標(biāo)準(zhǔn)限度的變量外［12］，包含了反映疾病發(fā)展各個(gè)時(shí)期的生理指標(biāo)，能夠推算出患者病死危險(xiǎn)性的大小，并對其預(yù)后結(jié)果做出預(yù)測。有研究表明［13］，盡管APACHEⅡ和APACHEⅢ對危重患者病情評估具有一致性，但是APACHEⅢ較APACHEⅡ?qū)ξＶ鼗颊叩牟∏轭A(yù)測及預(yù)后轉(zhuǎn)歸更加科學(xué)、嚴(yán)密、合理，其預(yù)測患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸及死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性也較APACHEⅡ評分高，與本研究中的結(jié)果相似。該結(jié)果對危重病患者根據(jù)其疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級管理提供了一個(gè)有效可行的重要方法依據(jù)，對于APACHEⅢ評分系統(tǒng)在臨床中的推廣使用提出了重要的參考價(jià)值。

綜上所述，APACHEⅢ及APACHEⅡ評分系統(tǒng)均可用于綜合醫(yī)院多學(xué)科住院患者病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)后預(yù)測，但APACHEⅢ評分系統(tǒng)在預(yù)測綜合醫(yī)院多學(xué)科住院患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸及死亡風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于APACHEⅡ評分系統(tǒng)，而且APACHEⅢ評分涉及的內(nèi)容都是臨床上易于收集的資料，可有效克服醫(yī)務(wù)人員因技術(shù)水平和主觀認(rèn)識(shí)差異，對危重患者的病情及預(yù)后評定不盡相同的缺陷，進(jìn)一步及時(shí)更好地指導(dǎo)臨床工作。對于可納入評分系統(tǒng)的入院患者，及時(shí)進(jìn)行APACHEⅢ評分可為治療提供可靠依據(jù)，及時(shí)對患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行早期預(yù)警干預(yù)，使患者得到早期有效的診斷及治療。因此，APACHEⅢ評分系統(tǒng)值得臨床上廣泛推廣使用，其是否可以取代APACHEⅡ評分系統(tǒng)，需要在以后繼續(xù)進(jìn)行多中心大樣本的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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（張西倩編輯）

APACHEⅡandⅢscore systems for evaluation of prognosis of general hospital inpatients

Hong-bin Chen1，Yan Zhang2，Shi-fang Li1，Li-wei Tong1，Tao Zheng1
（1. The Third People's Hospital of Baoji，Baoji，Shaanxi 721004，China；2. Shaanxi Traditional Chinese Medicine Hospital，Xi'an，Shaanxi 710000，China）

Abstract：Objective To assess the early warning function of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation （APACHE）ⅡandⅢscore in analyzing the disease prognosis and predicting the risk of death in hospitalized patients，and to discuss the clinical effectiveness and application prospect of the two systems. Methods The clinical data of 158 cases were retrospectively analyzed. The patients of the survival group and the death group were scored with APACHEⅡand APACHEⅢsystems，and their differences were compared. Meanwhile，the area under the ROC curve（AUC）was applied to compare the two scoring methods for prognosis evaluation of clinical patients. Results The scores of APACHEⅡandⅢin the survivor group［（13.720±4.870）and（39.255±11.737）respectively］were significantly lower than those in the death group［（17.625±3.815）and（55.625±10.042）respectively，P＜0.01］. The AUC of APACHEⅡandⅢwere 0.688 and 0.869 respectively. The 95%confidence interval were 0.536-0.841 and 0.782-0.956，respectively. The APACHEⅡscoring was more sensitive than the APACHEⅢscoring（P＜0.05）. Conclusions The APACHEⅢscoring is better in assessment of inpatient prognosis than APACHEⅡscoring，and can effectively evaluate patients' prognosis and predict the risk of death. Therefore，it is worthy of further promotion.

Keywords：Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ/Ⅲ；receiver operating characteristic curve；prognosis；predicting the risk of death

中圖分類號(hào)：R459.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.10.025

文章編號(hào)：1005-8982（2016）10-0115-05

收稿日期：2015-12-09