梅　林,翟建才，王云貴，黃建軍

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部教務(wù)處，重慶 400030；2.第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400030；3.第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部 重慶 400030)

談高等醫(yī)學(xué)教育測量與考試的發(fā)展方向
——以第三軍醫(yī)大學(xué)為例

梅林1,翟建才1，王云貴2△，黃建軍3▲

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部教務(wù)處，重慶 400030；2.第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400030；3.第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部 重慶 400030)

高等醫(yī)學(xué)教育屬于一種社會認(rèn)證的職業(yè)教育，既有高等學(xué)歷教育的共同屬性，又具備職業(yè)認(rèn)證規(guī)范下的專業(yè)培訓(xùn)的特殊屬性。醫(yī)學(xué)考試如何協(xié)調(diào)和統(tǒng)一對應(yīng)這兩種屬性的質(zhì)量評價和控制體系，為實現(xiàn)“滿足社會和個人發(fā)展需要，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)卓越人才”的教育目標(biāo)發(fā)揮積極作用就成了一項十分重要、帶有方向性的研究課題。

1醫(yī)學(xué)教育考試是一項重要的研究課題

考試(或測驗)是教育過程中一個不可或缺的組成部分，幾乎被不同教育科學(xué)學(xué)派共同奉為教育測量的基本形式。其主要功能是根據(jù)主考機構(gòu)所設(shè)定的目標(biāo)體系通過對考生當(dāng)前所達(dá)到的水平測量來評估其已獲得的知識、已顯示的才能及已發(fā)展的能力，并以此進(jìn)一步對每個學(xué)生做出預(yù)期性評價和對教學(xué)全過程做出歸因性診斷?？荚囋诶硐霠顟B(tài)下承擔(dān)著現(xiàn)狀評估、歸因分析和期望預(yù)測等質(zhì)量控制鏈的重要功能，使得考試越來越多地顯示出對教和學(xué)兩方面行為的鑒定、診斷、預(yù)測和調(diào)節(jié)的綜合作用。

5年來，第三軍醫(yī)大學(xué)考試中心不斷完善考試質(zhì)量分析和總結(jié)的管理和數(shù)字化平臺建設(shè)，建立了考試和試卷質(zhì)量分析管理體系，提供了分析軟件和模板，實施了常規(guī)性的督導(dǎo)和檢查制度。特別是在基于科學(xué)的研究上，在對教學(xué)有效性和考試有效性做評價的研究中，初步探索出一種考試改革的新模式，即在考試目標(biāo)上“創(chuàng)新和規(guī)范相協(xié)調(diào)”，在考試內(nèi)容上“課程考試和分階段綜合性考試相結(jié)合”，在評價分析上“定性和定量相結(jié)合”。經(jīng)過多年試點和推廣，改革的效果已經(jīng)在本校逐漸顯現(xiàn)。

2醫(yī)學(xué)教育考試要兼顧創(chuàng)新和規(guī)范相協(xié)調(diào)

不論是專業(yè)知識，還是公共知識和基礎(chǔ)知識，醫(yī)學(xué)教育考試都應(yīng)該把考生對解決問題的過程和方法的辨認(rèn)、選擇、使用和評價能力作為重要的測量目標(biāo)，而不僅僅考察學(xué)生對知識點的機械記憶水平。測量這方面的能力的試題，可以讓考生從多種方法和過程中選擇最佳，或者辨認(rèn)正誤，或者理清內(nèi)在邏輯和預(yù)期效果等。醫(yī)生們今后將要面臨救死扶傷的諸多難題，這些問題的解決只有通過辨認(rèn)、鑒別、選擇、應(yīng)用和評價等過程，才能完善方案、駕馭過程、實現(xiàn)目標(biāo)[1]。因此在學(xué)生從業(yè)之前，就要實施有效的職業(yè)崗前培訓(xùn)，這是他們基本的專業(yè)積累和必備的職業(yè)條件。因此，不僅要通過考試的形式驗收他們已有的專業(yè)素質(zhì)和能力，還需要對他們未來的學(xué)習(xí)指明方向和重點。創(chuàng)新是教育的靈魂，創(chuàng)新教育是社會發(fā)展的基礎(chǔ)。但是，創(chuàng)新在不同時期、不同的領(lǐng)域應(yīng)該有不同的解讀。對于我國當(dāng)前在大眾化的高等教育格局下的“培養(yǎng)醫(yī)學(xué)卓越人才”的醫(yī)學(xué)精英教育而言，體現(xiàn)“社會認(rèn)證的職業(yè)教育”性質(zhì)的規(guī)范性和傳承性尤其值得提倡和強調(diào)[2]。具有很強的教育教學(xué)導(dǎo)向性的醫(yī)學(xué)考試(包括學(xué)校的形成性水平考試和社會認(rèn)證性的資格考試)都應(yīng)該協(xié)調(diào)地解決好醫(yī)學(xué)教育中的創(chuàng)新和傳承規(guī)范性的問題。作者在局部范圍的研究中已經(jīng)意識到，任何偏頗的傾向都可能帶來一定程度的負(fù)面影響。要做好醫(yī)學(xué)考試的創(chuàng)新和規(guī)范的協(xié)調(diào)，必須要審慎地處理考試的具體目標(biāo)和形式的一致性以及方向性問題。

在本校醫(yī)學(xué)專業(yè)課程考試中，本校堅持考知識與考能力相結(jié)合，加大綜合性、分析性和開放性試題比例；堅持考課內(nèi)與考課外相結(jié)合，在考核學(xué)員基本理論、基本知識和基本技能的基礎(chǔ)上，突破教科書，適當(dāng)拓展考試范圍；堅持考理論與考應(yīng)用相結(jié)合，在試題設(shè)計上以問題為中心，強調(diào)知識點專業(yè)應(yīng)用能力的考核。具體到考試命題中目標(biāo)的設(shè)定上，對醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)而言，基本的事實性和法規(guī)性知識的記憶是非常必要的，它們是其他認(rèn)知過程的基礎(chǔ)。因此，考試對這些“需要死記硬背”的知識點的掌握情況的考察也是必要的。多年的實踐結(jié)果表明，在醫(yī)學(xué)考試中使用多種選擇題型測量考生對一般事實性知識的記憶水平通常是有效的。但是試題要忌直接連線式的死板模式，要多在命題中強調(diào)運用比較、分類、歸納或概括等思維形式，把與考察的靶點相關(guān)的知識，特別是容易混淆或產(chǎn)生歧義的知識群，放在同一個辨識情境中。這樣不僅能夠更為準(zhǔn)確地考查考生，而且能夠引導(dǎo)學(xué)生在未來學(xué)習(xí)中更加關(guān)注那些重要的事實性知識的記憶效果。對考生基本原理的理解和應(yīng)用能力的測量是對醫(yī)學(xué)生專業(yè)判斷力形成水平評價的重要方面，一般情況下難以用選擇題型的試題準(zhǔn)確測量。盡管選用A3、A4型題等，在一定程度上可以為考生設(shè)置一種教學(xué)模擬情景的背景素材或真實病例，來鑒別學(xué)生對基本原理的掌握和應(yīng)用來解答問題的正確程度，但總還有局限性。在命制這種測量功能的試題中，重要的在于情境設(shè)置和問題類型兩個方面：一是要設(shè)計出能夠有效測量的試題情景，既要和已有知識相類似又要有新的元素加入；二是要求考生解答的問題有實用性、類型多樣化，如分析各種關(guān)聯(lián)性、解釋因果關(guān)系、根據(jù)條件做出推論、對事物做出評價等知識點和原理、技術(shù)的綜合性考察。一般而言，基本技能的測量不宜單獨由筆試完成，可以和操作實踐測量聯(lián)合完成，也可以由后者單獨完成。本校在大多數(shù)情況下采取的是前者。

3醫(yī)學(xué)教育考試要注重課程考試和分階段綜合性考試相銜接

醫(yī)學(xué)教育是一門十分特殊的領(lǐng)域，專業(yè)水平和執(zhí)業(yè)資格考試制度對醫(yī)學(xué)教育起著很強的導(dǎo)向、激勵和調(diào)控的作用。歐美等許多國家都已施行了不盡相同的醫(yī)學(xué)教育分階段綜合性考試[3]。如美國醫(yī)師執(zhí)照考試(USMLE)和德國醫(yī)師資格考試都分為3個階段，根據(jù)階段不同分為筆試、口試或操作[4]。荷蘭、比利時和我國香港特別行政區(qū)等也采取類似的分階段綜合化的醫(yī)師資格考試模式[5]。當(dāng)前，我國醫(yī)師資格考試雖然沒有采用三階段的形式，但在考試內(nèi)容覆蓋面上的“公共知識部分”、“基礎(chǔ)知識部分”和“專業(yè)知識部分”3個模塊基本上是和三階段的考量范圍相對應(yīng)的[6]。特別是從今年起，國家醫(yī)師資格考試已經(jīng)開始試點分段式考試改革。可以看出，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的分階段、綜合化已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育國際化的發(fā)展趨勢。

早在幾年前，國內(nèi)不少醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)借鑒歐美等國的做法，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的幾個關(guān)鍵階段實行分階段綜合考試[7]。本校從2007年起結(jié)合《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》，也不斷推進(jìn)教學(xué)質(zhì)量考核方式的改革，推進(jìn)學(xué)校內(nèi)部的教育質(zhì)量控制機制和外部的權(quán)威性評審保證體系規(guī)范兩個質(zhì)量評價和控制體系的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一。本校根據(jù)不同專業(yè)層次的培養(yǎng)目標(biāo)和課程設(shè)置，結(jié)合我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度改革進(jìn)展，充分借鑒國外醫(yī)學(xué)教育分階段綜合化考核的先進(jìn)經(jīng)驗，以本校臨床專業(yè)為試點，采取分階段、遞進(jìn)式、綜合化的考核方式，科學(xué)合理地擬定分階段考核體系。本校設(shè)置了4個測評的重點，即對基本概念的記憶和理解程度，對基本原理的理解和應(yīng)用能力，對基本技能的掌握和組合水平及專業(yè)辨斷力的形成和發(fā)展?fàn)顟B(tài)。具體做法是：對臨床專業(yè)學(xué)生分別在第6學(xué)期舉行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試，第8學(xué)期實行臨床課程綜合考試，在實習(xí)結(jié)束前進(jìn)行臨床客觀結(jié)構(gòu)化考試。以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試為例，近4年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段綜合考試的部分成績分析，見表1、2。

表1　2011～2014年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試考生

表2　2011～2014年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試9門課程考試成績排名情況分析

從考試情況來看，學(xué)生在各階段對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和骨干課程的掌握比較好，但是在知識掌握的準(zhǔn)確程度、牢固程度、遷移綜合程度、靈活運用程度方面還存在著諸多不足，尤其在專業(yè)群體和個體之間的差異還比較大，有待提高的空間還比較大。此外，不同類型的課程的長期保持率也差別明顯，微生物學(xué)多年一直穩(wěn)定地領(lǐng)先于其他課程；而免疫學(xué)、解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)等學(xué)習(xí)間隔時間長、內(nèi)容知識點多或本身難點較多的課程，考試成績顯著落后；其余4門課程間的差距不大，而且成績比較穩(wěn)定。尤其明顯的是，2013年和2014年的排名完全相同，這從一定程度上表明學(xué)生在各門課程之間學(xué)習(xí)和掌握程度上的差異是確實存在的，也能間接地反映出各門課程在教學(xué)質(zhì)量方面的情況。作者認(rèn)為解決問題的主要途徑有以下幾點：(1)要提高師生對分階段綜合考試作用的重視程度。(2)強化激勵作用的發(fā)揮，從教學(xué)管理層面上有與教師工作量相適配的措施和制度出臺，并提高綜合考試對學(xué)生整體學(xué)習(xí)成效評價中的權(quán)重。(3)還應(yīng)強化因材施教責(zé)任制，對課程教學(xué)要負(fù)責(zé)到底，不能只管教不管學(xué)。(4)要建立教學(xué)實施過程中動態(tài)跟蹤、適時引導(dǎo)的現(xiàn)代檢測和反饋教育技術(shù)平臺。

4當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育測量必須定量和定性相結(jié)合

教育測量中的考試本質(zhì)上是對教學(xué)過程和行為有效性的評價。作者注意到，基于科學(xué)的研究(scientifically based research)已經(jīng)成為當(dāng)代教育科學(xué)發(fā)展的前沿之一，對有效性的評價提出了新理念：“為了評估某項計劃的有效性，基于科學(xué)研究的設(shè)計除使用定量方法外，還應(yīng)采用定性方法。因為定性的方法能夠解釋該計劃獲得(或未獲得)成果的原因及怎樣得到的”[8]。這對深化醫(yī)學(xué)教育考試改革很有啟發(fā)。(1)教育測量不能過分強調(diào)定量的方法，應(yīng)該兼有定性和定量兩個方面；(2)定性和定量方法要各有側(cè)重，而定性的方法主要用于對結(jié)果產(chǎn)生的因果分析和對過程的剖析；(3)定性和定量的方法都是基于科學(xué)的研究方法，都應(yīng)遵循基于科學(xué)研究的原則。

標(biāo)準(zhǔn)化考試是采用系統(tǒng)的科學(xué)程序編制與實施具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、且對誤差做了嚴(yán)格控制的現(xiàn)代考試[9]。標(biāo)準(zhǔn)化考試雖評價較為客觀，但也存在諸多問題，如測驗內(nèi)容局限于低水平的知識、孤立的內(nèi)容與技能；測驗僅測出結(jié)果，沒有考慮學(xué)習(xí)者的思維與問題解決技能；測驗不能測出學(xué)習(xí)者在真實的世界中應(yīng)用理解的能力。而表現(xiàn)性評價卻能較為準(zhǔn)確評價學(xué)生在真實情境中的問題解決能力、批判性思維能力、交流與合作能力等重要素質(zhì)，非常適合醫(yī)學(xué)教育測量與考試的特殊要求?；诖?，在本校醫(yī)學(xué)專業(yè)課程考試中，強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化考試和表現(xiàn)性評價相結(jié)合，也就是定性與定量相結(jié)合。本校建立多元化的考試體系，靈活選用開卷、閉卷、筆試、口試、論文撰寫、實踐操作、網(wǎng)絡(luò)考試、答辯考試等多種形式和方法，全面客觀評價學(xué)員的課程學(xué)習(xí)效果；合理加強形成性的考核評價，根據(jù)不同階段的學(xué)習(xí)特點，采取期中測試、隨堂測驗、課程作業(yè)、論文、讀書筆記、學(xué)科發(fā)展動向述評、實驗設(shè)計、課堂提問、小組討論等多種形式的階段考試，形成教學(xué)信息反饋良性循環(huán)，及時了解教學(xué)狀況，增強教學(xué)效果。

5結(jié)語

醫(yī)學(xué)考試改革是醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量工程系統(tǒng)的一個組成部分，多年來，本校配套出臺一系列規(guī)章制度，構(gòu)建了“教學(xué)、考核、評價和反饋”四位一體的考試管理綜合化機制，建立起動態(tài)調(diào)整和不斷優(yōu)化的專業(yè)命題專家隊伍，試題庫建設(shè)和質(zhì)量動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)，常規(guī)的命題、考試、評定和分析系統(tǒng)，為促進(jìn)教師和學(xué)生重視課程教學(xué)質(zhì)量起到了明顯的導(dǎo)引作用。同時，也客觀有效地發(fā)現(xiàn)了教學(xué)過程中一些影響教學(xué)質(zhì)量的問題和傾向，以及在教學(xué)過程中可能會促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提高的新的給力點。通過幾年的探索與實踐，不僅引導(dǎo)學(xué)員對所學(xué)知識進(jìn)行復(fù)習(xí)和鞏固，提高了教學(xué)質(zhì)量，還為今后深化考試改革，積累了不少富有價值的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗。作者將繼續(xù)加強自身建設(shè)，不斷探索我國高等醫(yī)學(xué)教育測量和考試的改革發(fā)展之路。

參考文獻(xiàn)

[1]陳嬌．人才培養(yǎng)視域下大學(xué)本科考試改革淺析[J]．佳木斯教育學(xué)院學(xué)報，2014，5(5)：185-186．

[2]郭芳芳，史靜寰．全球化時代高等教育質(zhì)量保障的特點和發(fā)展趨勢——基于“全球化時代大學(xué)生學(xué)習(xí)與發(fā)展研究”國際研討會的分析[J]．比較教育研究，2015，37(2)：24-29．

[3]McMahon GT,Tallia AF.Perspective:anticipating the challenges of reforming the United States medical licensing examination[J].Acad Med,2010,85(3):453-456.

[4]汪勤儉，賀加．國外醫(yī)師資格考試及發(fā)展趨勢[J]．中國醫(yī)院管理，2005(2)：62-64．

[5]石云霞，毛廣運，余清，等.臨床醫(yī)師資格考試成績比較分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011,1(1)：34-35.

[6]孫寶志．實用醫(yī)學(xué)教育學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：391．

[7]趙勇．當(dāng)代教育科學(xué)前沿報告:美國教育文選2006～2007[M]．上海：華東師范大學(xué)出版社，2007：742．

[8]李忠．標(biāo)準(zhǔn)化考試的實質(zhì)及引發(fā)的教育問題[J]．河北師范大學(xué)學(xué)報:教育科學(xué)版，2010，12(12)：5-10．

[9]趙德成．表現(xiàn)性評價:歷史、實踐及未來[J]．課程·教材·教法，2013，33(2)：97-103．

doi:·醫(yī)學(xué)教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.044

基金項目：重慶市2013年度高等教育教學(xué)改革研究課題(133121)；國家醫(yī)學(xué)考試中心2014年立項課題(國醫(yī)考函[2014]2號)。

作者簡介：梅林(1980-)，講師，博士，主要從事醫(yī)學(xué)人文考試評價研究。 △通訊作者，E-mail:ant_ml@sina.com?！ㄓ嵶髡撸珽-mail:huangjianjun01@126.com。

[中圖分類號]R4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)02-0269-03

(收稿日期：2015-07-28修回日期：2015-09-26)