韓 鵬

曼新妥治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床效果分析

韓 鵬

目的 探討曼新妥（前列腺素E 1脂微球載體制劑注射液）在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床應(yīng)用的效果、及安全性。方法 通過(guò)回顧性分析220例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者（單純藥物治療）應(yīng)用曼新妥治療后臨床癥狀的改善情況，評(píng)估曼新妥治療外周動(dòng)脈閉塞性疾病的療效及臨床出現(xiàn)的并發(fā)癥。結(jié)果 220例患者中216例患者臨床癥狀明顯改善，治療前后ABI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），跛行距離明顯改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中靜息痛患者32例，疼痛均明顯緩解，糖尿病足患者5例，潰瘍明顯愈合，其中1例因腦梗加重，轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科治療，1例因心衰轉(zhuǎn)入ICU治療，1例因血糖不穩(wěn)轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌治療，1例因精神障礙疾病，提前出院。結(jié)論 曼新妥注射液治療動(dòng)脈硬化閉塞癥效果顯著，安全性好。

前列腺素E 1脂微球載體制劑注射液；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是由于動(dòng)脈粥樣硬化的形成導(dǎo)致相應(yīng)下肢動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞引起的下肢慢性缺血的一系列臨床表現(xiàn)，是一種全身性疾病，嚴(yán)重影響著肢體的生存和生活質(zhì)量的提高［1］。根據(jù)我國(guó)調(diào)查報(bào)告，60歲以上人群中動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率達(dá)79.9%；61～70歲為87%，70歲以上為100%，男性多于女性[2]。而我國(guó)東北則是動(dòng)脈硬化性閉塞癥的高發(fā)地區(qū)。目前治療的方法主要有三種，一是藥物治療，二是外科手術(shù)治療，三是腔內(nèi)介入治療。臨床癥狀較重或是危機(jī)肢體存亡的急性病變，往往需要外科手術(shù)的干預(yù)，但是外科手術(shù)治療和腔內(nèi)介入治療又存在很多的限制條件，比如耐受手術(shù)的能力，患者經(jīng)濟(jì)條件，手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)，所就診醫(yī)院的設(shè)備情況以及術(shù)后復(fù)發(fā)等諸多問(wèn)題。而藥物治療則不受其他條件的限制，本文就以廣泛應(yīng)用的前列地爾制劑（前列腺素E 1脂微球載體制劑注射液）在臨床中的實(shí)際療效和安全性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012～2014年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，臨床診斷明確。臨床表現(xiàn)：下肢皮溫低，皮色蒼白，下肢麻木抽筋，足背動(dòng)脈減弱或消失，下肢跛行，下肢靜息痛等癥狀。輔助檢查：ABI＜0.9，彩超、MRI/ CTA顯示下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞。共計(jì)220例，年齡45～93歲，男141例，女79例，其中fontaine分級(jí)法，臨床二期（跛行期）患者183例，臨床三期（靜息痛期）32例，臨床四期（潰瘍、糖尿病足）5例。

1.2 治療方法 所選入患者均采用非手術(shù)治療，方案為：前列腺素E 1脂微球載體制劑注射液曼新妥10 μL（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司H 20084565），1天2次靜脈ivgtt或是iv，維持療程7 d以上。同時(shí)還包括一般治療：活血藥物，抗血小板藥物，降壓、降脂及功能鍛煉等。

1.3 主觀療效判定 間歇性跛行距離（無(wú)緩解、略緩解-1倍以下、明顯緩解-1倍以上）、靜息痛的緩解（無(wú)緩解、略緩解、明顯緩解和消失）、肢端冰冷（無(wú)緩解、略緩解、明顯緩解和正常）、發(fā)紺或麻木感（無(wú)緩解、略緩解、明顯緩解和消失）。

1.4 客觀指標(biāo)監(jiān)測(cè) ABI（踝肱指數(shù)）的變化[3]、足部潰瘍面積、深度的變化

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主觀療效的緩解率 220例選擇的主觀療效具有明顯改善，總有效率=（略緩解例數(shù)+明顯緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目 有癥狀例數(shù) 無(wú)緩解例數(shù) 略緩解 明顯緩解 總有效率（%）跛行距離 183 8 121 54 95.6靜息痛 32 1 18 13 96.9肢端冰冷 197 2 56 139 98.9發(fā)紺麻木感 156 4 92 60 97.4

2.2 ABI統(tǒng)計(jì)結(jié)果 220例患者治療前后ABI明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后ABI的變化(x±s)

2.3 治療前后潰瘍面積的變化 5例糖尿病足患者，足部潰瘍面積深度明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后潰瘍面積的變化(x±s)

2.4 4例患者出現(xiàn)治療的意外情況，1例因?yàn)槟X梗加重，轉(zhuǎn)入神經(jīng)科治療；1例因?yàn)楦哐獕盒乃?，轉(zhuǎn)入ICU治療；1例因?yàn)樘悄虿?，血糖?yán)重不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科治療；1例因?yàn)橥话l(fā)精神疾病原因，自行出院。其他患者治療期間無(wú)明顯過(guò)敏反應(yīng)，12例患者給與靜脈推注給藥（腎功能不全），208例患者給予靜脈滴注，其中11例患者出現(xiàn)局部靜脈的刺激癥狀，給與局部濕敷后緩解。

3 討論

3.1 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療的瓶頸 動(dòng)脈硬化類(lèi)疾病是人體慢慢老化的表現(xiàn)，而目前醫(yī)學(xué)所能發(fā)展的程度，尚不能逆轉(zhuǎn)老化，消除動(dòng)脈硬化，因此無(wú)論是藥物治療，還是手術(shù)治療，都無(wú)法做到根除動(dòng)脈硬化及其所帶來(lái)的相應(yīng)癥狀。資料統(tǒng)計(jì)外科旁路手術(shù)5年的通暢率在70%，腔內(nèi)介入PTA治療，1年的通暢率為60%～90%，動(dòng)脈支架成形術(shù)3年通暢率在50%～70%[3]。且膝下小動(dòng)脈及糖尿病足周?chē)鷦?dòng)脈病變的患者，因動(dòng)脈太小也無(wú)法通過(guò)外科手術(shù)治療。顯然外科手術(shù)不能解決一切問(wèn)題，但是當(dāng)動(dòng)脈硬化發(fā)展到一定程度，危及肢體存活時(shí)，手術(shù)治療又是唯一的出路，否則就只有選擇截肢。在我國(guó)目前的醫(yī)療體制下，外科手術(shù)面臨著巨額的醫(yī)療費(fèi)用及不確定的手術(shù)效果，即使手術(shù)成功，患者也將面臨著隨時(shí)二次及多次的復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。這也導(dǎo)致了許多醫(yī)患矛盾的發(fā)生，那么如何解救動(dòng)脈硬化閉塞的患者，首先動(dòng)脈疾病的診斷不難，但是一旦診斷成立，則代表動(dòng)脈硬化已經(jīng)不可逆了。其次，很多患者就診很晚，錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)，最后也就是上述問(wèn)題，無(wú)法跟治。總體上來(lái)看，動(dòng)脈硬化閉塞癥，具有發(fā)病率高，治愈率低，治療費(fèi)用高，截肢率高等特點(diǎn)。

3.2 本實(shí)驗(yàn)的不足，臨床試驗(yàn)的可行性 本實(shí)驗(yàn)從實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)上，存在一定的問(wèn)題和不足，首先，患者為一個(gè)復(fù)雜的個(gè)體，尤其是老齡的動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，往往存在多發(fā)的慢性基礎(chǔ)疾病，例如高血壓，心臟病，糖尿病，腎功不全等。因此長(zhǎng)期口服的藥物種類(lèi)很多，不能排除多種藥物的綜合作用。然而，動(dòng)脈硬化的發(fā)生和高血壓，吸煙，高血脂，高血糖具有相關(guān)性[4]，那么患者自身血壓，血脂，血糖等指標(biāo)的控制情況同樣會(huì)影響動(dòng)脈硬化疾病的進(jìn)展和程度。本實(shí)驗(yàn)同樣排除了手術(shù)的患者，因?yàn)槭中g(shù)技術(shù)的差異和術(shù)后治療大量抗凝藥物的應(yīng)用，會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生較大的影響。最后，也是最重要的一點(diǎn)，本試驗(yàn)無(wú)法安排良好的對(duì)照組，因?yàn)椋@是有悖醫(yī)學(xué)倫理的，我們不可能給動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，而且是住院的患者只給予安慰劑，而不進(jìn)行治療。而且人和人之間的體質(zhì)差異，年齡差異，內(nèi)環(huán)境的不同，也會(huì)導(dǎo)致藥物療效的不同。因此，本研究選擇了患者治療前后的效果進(jìn)行縱向?qū)Ρ?，而沒(méi)有選擇對(duì)照組再次進(jìn)行組間橫向的分析。本實(shí)驗(yàn)中4例意外的情況的發(fā)生于研究結(jié)果無(wú)影響，因患者基礎(chǔ)疾病較多，出現(xiàn)意外的概率為1/55，＜2%。

3.3 藥物治療的重要性 上述我們討論了動(dòng)脈硬化閉塞癥治療的瓶頸，那么在醫(yī)學(xué)尚未發(fā)展到能夠逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化的時(shí)候，我們更應(yīng)該注重藥物和基礎(chǔ)治療。首先，動(dòng)脈硬化為全身基礎(chǔ)性疾病，想要控制疾病的發(fā)展和預(yù)后，就應(yīng)該從機(jī)體的內(nèi)環(huán)境做起。第二，目前動(dòng)脈硬化無(wú)法根治，手術(shù)只能是治標(biāo)不治本，要想延緩疾病的進(jìn)展和維持手術(shù)的效果，藥物治療必不可少，也可以說(shuō)是重中之重。第三，目前很多動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，動(dòng)脈病變位于膝關(guān)節(jié)以下的中小動(dòng)脈，目前根本無(wú)法通過(guò)手術(shù)解決，那么藥物治療，擴(kuò)張動(dòng)脈，是目前唯一有效的治療途徑。此外，動(dòng)脈硬化閉塞類(lèi)疾病對(duì)手術(shù)技術(shù)要求很高，手術(shù)設(shè)備要求很精密，只有大型的三級(jí)甲等醫(yī)院才能良好的開(kāi)展，在邊遠(yuǎn)地區(qū)或是醫(yī)療不發(fā)達(dá)地區(qū)，手術(shù)根本無(wú)法開(kāi)展，因此普及藥物治療顯得尤為重要。同時(shí)我國(guó)目前的醫(yī)療制度差異很大，醫(yī)療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力很大，許多沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力手術(shù)的患者，可以選擇基本的藥物治療，且目前國(guó)內(nèi)醫(yī)保制度對(duì)藥物的報(bào)銷(xiāo)比例較高，同樣適合藥物治療的開(kāi)展。

所謂的藥物治療，除了基礎(chǔ)的抗血小板類(lèi)藥物，調(diào)血脂藥物和抗凝藥物外，前列地爾是應(yīng)用臨床時(shí)間最長(zhǎng)的藥物，也是公認(rèn)的有效的藥物之一。它是一種活性極強(qiáng)的生理活性物質(zhì)，有明顯的擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集的藥理作用。然而，PGE 1在體內(nèi)代謝很快，在肺部氧化酶作用下，每通過(guò)一次肺循環(huán)，即有60%～90%失活，前列腺素E 1脂微球載體制劑注射液是將PGE 1封入直徑為0.2 μm的脂微球中，脂微球是理想的藥物載體，對(duì)病變血管有特殊親和性，可將PGE 1運(yùn)送到特定的病變部位，同時(shí)在脂微球的屏障保護(hù)下，PGE 1在肺部的失活率明顯降低，更有助于藥物的靶向治療及增加局部的藥物有效濃度[5]。此外，臨床用藥方式很靈活，液體限制的患者可以靜脈推注給藥，除少數(shù)患者出現(xiàn)靜脈刺激外，尚無(wú)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。

綜上，前列腺素E 1脂微球載體制劑注射液治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥效果好，不良反應(yīng)率低，安全性好，是藥物治療該病的首選藥物。

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Objective To observe the therapeutic and safety of prostaglandin E 1 fat microspheres carrier preparations (Lipo PGE 1) in the treatment of lower limb artherosclerosis obliterans (ASO). Methods Retrospective analysis of clinical symptom improvement situation by 220 cases of lower limb artherosclerosis obliterans (ASO) (Non operation treatment). Results In 220 patients, the clinical symptoms of 216 patients improved obviously, ABI has significant improvement after treatment (P＜0.05). Claudication distance significantly improved (P＜0.05). 32 patients with rest pain, pain relief was obvious. 5 patients with diabetic foot ulcer and ulcer healing obviously. In 1 cases of cerebral infarction exacerbation, and transferred to the department of internal medicine, 1 cases of heart failure treated in ICU, 1 cases of diabetes into the Department of Endocrinology, 1 patients with mental disorders, and earlier discharge. Conclusion The results of treatment of lower limb arteriosclerosis obliterans by Lipo PGE 1 injection is effective and safety.

Prostaglandin E 1 fat microspheres carrier preparations; Artherosclerosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.10.084

黑龍江 150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 （韓鵬）