張伶俐

(重慶市第七人民醫(yī)院眼科，重慶 400054)

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基層醫(yī)院小切口白內(nèi)障手術(shù)的療效分析

張伶俐

(重慶市第七人民醫(yī)院眼科，重慶 400054)

白內(nèi)障是目前最主要的致盲眼病[1]，隨著人口老齡化，白內(nèi)障的發(fā)病率及患病人口總數(shù)都在不斷上升[2-3]，而手術(shù)是治療白內(nèi)障，恢復(fù)患者視力的惟一有效方法[4]。近年來(lái)白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，小切口白內(nèi)障手術(shù)因不需要特種設(shè)備，費(fèi)用相對(duì)低，且操作十分簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小、術(shù)后視力恢復(fù)快，并發(fā)癥少[5]，已在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用[6-10]。本科自2008年5月至2012年9月采用小切口白內(nèi)障手術(shù)治療598例(612眼)白內(nèi)障患者，均取得了滿意療效，現(xiàn)將其病例資料進(jìn)行總結(jié)和分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組 598例(612眼)白內(nèi)障患者中，男278例(281眼)，女320例(331眼)；年齡35～102歲，平均71.13歲。其中老年性白內(nèi)障593例(607眼)，伴高度近視白內(nèi)障15例(24眼)，青光眼術(shù)后白內(nèi)障5例(5眼)，外傷性白內(nèi)障13例(13眼)，并發(fā)性白內(nèi)障5例(5眼)。伴高血壓97例(132眼)，伴糖尿病85例(106)眼；全部患者光定位、紅綠色覺(jué)正常。手術(shù)前視力為光感至0.1。

1.2方法(1)術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法均按白內(nèi)障手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。(2)手術(shù)步驟按經(jīng)典小切口白內(nèi)障手術(shù)[11]常規(guī)進(jìn)行；對(duì)青光眼術(shù)后白內(nèi)障者做顳側(cè)鞏膜隧道切口(5眼)；對(duì)白內(nèi)障合并青光眼者行小切口白內(nèi)障手術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)+小梁網(wǎng)切除術(shù)(15眼)。(3)612眼白內(nèi)障由同一名醫(yī)生獨(dú)立完成。(4)術(shù)后予抗生素及糖皮質(zhì)激素局部用藥7～15 d，術(shù)后1、7 d及1、3、6個(gè)月常規(guī)行視力、裂隙燈、眼底、眼壓及驗(yàn)光等檢查。

2結(jié)果

2.1術(shù)后視力恢復(fù)情況視力小于0.3的患者多合并有眼底病變?nèi)缣悄虿⌒匝鄣撞∽?，老年黃斑變性，視神經(jīng)萎縮等。人工晶體(IOL)植入611眼(99.84%)，均植入后房型人工晶體。598例(612眼)患者裸眼視力術(shù)后1 d≥0.3者523眼(85.46%)，≥0.5者462眼(75.49%)；術(shù)后3個(gè)月大于或等于0.3者561眼(91.67%)，≥0.5者462(75.49%)，見(jiàn)表1。

表1　612眼白內(nèi)障術(shù)后視力情況[眼(%)]

2.2并發(fā)癥術(shù)中懸韌帶斷裂1眼，未植入人工晶體；后囊膜破裂35眼，經(jīng)仔細(xì)處理后均植入了人工晶體，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)人工晶體脫位及明顯偏斜；術(shù)后早期角膜水腫86眼；色素膜炎13眼，均在1～2周后完全恢復(fù)；術(shù)后中、晚期黃斑囊樣水腫18眼，其中15眼的視力都在0.3以上；后囊膜混濁103眼，其中35眼明顯影響視力者行了激光治療。本組病例未發(fā)生核墜落、角膜失代償、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎性等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

隨著現(xiàn)代眼科顯微微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)也在不斷地改進(jìn)中，成為了一項(xiàng)高度精練的眼外科手術(shù)，該手術(shù)也不再是以單純摘除渾濁晶狀體提高視力為目的，而被視為一種恢復(fù)良好視覺(jué)質(zhì)量的屈光手術(shù)。小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入手術(shù)，又稱手法小切口白內(nèi)障手術(shù)，具有手術(shù)切口小、散光小、并發(fā)癥少、視力恢復(fù)快，手術(shù)無(wú)需特殊昂貴設(shè)備，且手術(shù)難度不大、較易學(xué)習(xí)掌握等優(yōu)點(diǎn)，符合以恢復(fù)良好視覺(jué)質(zhì)量為目的的屈光手術(shù)特點(diǎn)。本科開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)方法治療白內(nèi)障已7年多，術(shù)后患者視力均明顯提高，術(shù)后3個(gè)月以上最佳矯正視力大于或等于0.5 者為75.49%，其臨床療效接近超聲乳化術(shù)[12-13]。作者認(rèn)為，初學(xué)者只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證和規(guī)范手術(shù)操作，遵守循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)規(guī)律，以最少的并發(fā)癥為代價(jià)掌握小切口白內(nèi)障手術(shù)，成功完成手術(shù)，實(shí)現(xiàn)安全過(guò)度后再自然向高水平發(fā)展。

總結(jié)本組病例，作者體會(huì)到手術(shù)技巧和熟練的顯微操作技術(shù)，對(duì)提高術(shù)后療效，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥非常重要。手術(shù)并發(fā)癥是阻礙患者術(shù)后視力恢復(fù)的主要原因，減少和及時(shí)正確處理并發(fā)癥，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。對(duì)此，作者主要采用以下措施：(1)充分的麻醉及軟化眼球，一般采用2%利多卡因作球后注射麻醉，藥物要適量(2～3 mL)，采用手指壓迫法軟化眼球。(2)切口要規(guī)范，防止術(shù)中淺前房的發(fā)生，作切口時(shí)應(yīng)注意勿使鞏膜隧道的內(nèi)外切口處于同一平面，外口在角膜緣后2 mm，鞏膜上留有2～3 mm的鞏膜瓣，增加其水平接觸面積，使操作時(shí)前房不易塌陷，同時(shí)也利于術(shù)后切口對(duì)位愈合，以減輕術(shù)后散光。(3)對(duì)于切口漏、虹膜脫出者可予置1～2針縫線，以暫時(shí)閉合切口，并調(diào)整灌注瓶的高度，使前房形成適當(dāng)?shù)纳疃?，以便于手術(shù)操作。(4)術(shù)后早期角膜水腫和色素膜炎主要是術(shù)后炎癥反應(yīng)所致，經(jīng)局部或全身適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、活動(dòng)瞳孔等治療均可在短期內(nèi)得到控制。(5)黃斑囊樣水腫是小切口白內(nèi)障手術(shù)后的并發(fā)癥之一，但術(shù)中動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，減少虹膜干擾，避免后囊膜破裂及徹底清除脫出的玻璃體可減少其發(fā)生。(6)后囊膜混濁者經(jīng)激光治療后視力均可提高，輕者若不影響視力可不予處理。術(shù)中充分的水分離，徹底清除晶狀體殘留皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入IOL，合理選擇IOL，可減少后囊膜發(fā)生混濁，因有些人工晶狀體由于材料有良好的生物相容性及黏附性能，從而可降低后囊膜混濁的發(fā)生率[14]。(7)后囊膜破裂是小切口白內(nèi)障手術(shù)中最主要及最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～8%[15-16]，可發(fā)生于諸多步驟，眼壓控制不良，截囊時(shí)，娩核時(shí)，清除殘余皮質(zhì)時(shí)，人工晶狀體植入不慎等均可引起后囊膜破裂，也是造成學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)的主要原因，但只要手術(shù)操作仔細(xì)輕柔仍可避免。后囊膜破裂可引發(fā)眼部多種相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中處理恰當(dāng)與否，將直接影響患者的術(shù)后視力。一旦發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂跡象，要采取維持正常眼壓的措施，在后囊破口處注射黏彈劑，可使玻璃體維持于原位，阻止其通過(guò)破裂的后囊膜進(jìn)入前房。脫出的玻璃體，可使用囊膜剪快速反復(fù)剪切前房?jī)?nèi)瞳孔區(qū)的玻璃體；徹底剪斷脫出的玻璃體后，瞳孔將自動(dòng)復(fù)圓，玻璃體回退，然后再將嵌頓于傷口處的玻璃體清除干凈。盡可能地將周邊部殘留的晶狀體皮質(zhì)清除干凈，防止破裂口擴(kuò)大。(8)熟練的操作技巧，可減少前房?jī)?nèi)不必要的操作次數(shù)，使人工晶狀體植入囊內(nèi)，以減少術(shù)后虹膜反應(yīng)。

總之，小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入手術(shù)，只要掌握好手術(shù)操作技巧，其術(shù)后效果明顯，患者視力恢復(fù)快，并發(fā)癥少，避免了超聲乳化手術(shù)中超聲能量對(duì)眼內(nèi)組織，尤其是角膜的損傷，且不受晶體硬度的限制，操作安全系數(shù)大，無(wú)需昂貴的設(shè)備投入，費(fèi)用低，由于手術(shù)要求不太高，具有廣泛的實(shí)用性。隨著國(guó)家白內(nèi)障復(fù)明工程的開(kāi)展，小切口白內(nèi)障手術(shù)適合在基層醫(yī)院及條件較差的醫(yī)院應(yīng)用。

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作者簡(jiǎn)介：張伶俐(1973-)，副主任醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事白內(nèi)障、青光眼的診治研究。

doi:·短篇及病例報(bào)道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.050

[中圖分類號(hào)]R779.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)06-0858-02

(收稿日期：2015-09-07修回日期：2015-12-10)