西安市第四醫(yī)院 (西安710004)　代維棟　楊愛君

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口服米索前列醇溶液在妊娠期高血壓患者引產(chǎn)中的應(yīng)用

西安市第四醫(yī)院 (西安710004)代維棟楊愛君

摘要目的：探討小劑量米索前列醇溶液口服對(duì)于妊娠期高血壓患者孕晚期引產(chǎn)的臨床效果。方法：86例妊娠期高血壓患者經(jīng)口服米索前列醇溶液給予促宮頸成熟及引產(chǎn)為觀察組,60例同類孕婦給予陰道放置地諾前列酮作為對(duì)照組。觀察兩組孕婦宮頸成熟變化、妊娠結(jié)局、分娩期并發(fā)癥及分娩出血量。結(jié)果：觀察組和對(duì)照組孕婦24 h促宮頸成熟有效率分別為93%和96%,陰道分娩率分別為81.4%和68.3%；兩組各有10例和27例出現(xiàn)胎心嚴(yán)重、頻發(fā)減速或胎兒窘迫,分娩出血量分別為160±41 ml和229±73 ml。平均臨產(chǎn)時(shí)間分別為32±14 h和42±16 h,總產(chǎn)程分別為16±4 h和18±5 h,觀察組的剖宮產(chǎn)率、分娩期并發(fā)的發(fā)生率以及引產(chǎn)時(shí)間、分娩期出血量均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間宮頸成熟有效率及總產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：口服米索前列醇溶液對(duì)于妊娠期高血壓患者孕晚期引產(chǎn)可減少產(chǎn)后出血量,有效降低剖宮產(chǎn)率及分娩期并發(fā)癥的發(fā)生率,不增加總產(chǎn)程時(shí)間,安全可行。

主題詞高血壓,妊娠 引產(chǎn)米索前列醇投藥,口服

妊娠期高血壓疾病是常見的妊娠并發(fā)癥,也是導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)最主要的原因,依照國(guó)內(nèi)孕足月引產(chǎn)的臨床指南,對(duì)于妊娠期高血壓以及子癇前期輕度患者期待至妊娠37周應(yīng)酌情終止妊娠,但該類孕婦距離預(yù)產(chǎn)期較遠(yuǎn),宮頸成熟條件差,故傳統(tǒng)的縮宮素引產(chǎn)方法時(shí)間長(zhǎng)、失敗率高,增加了剖宮產(chǎn)率，而陰道放置米索前列醇片控制性差，容易發(fā)生過頻宮縮、胎兒窘迫及產(chǎn)后出血。本研究通過口服小劑量米索前列醇溶液觀察其在妊娠期高血壓患者引產(chǎn)中的應(yīng)用,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料我院2012年1月至2015年6月收治的妊娠期高血壓、子癇前期輕度孕婦86例作為觀察組,同期收治的60例同類孕婦作為對(duì)照組。所有孕婦均為初產(chǎn)婦,宮內(nèi)單胎,頭位存活；無妊娠期糖尿病、心肝腎等器質(zhì)性疾病等,入院后胎心監(jiān)測(cè)提示NST有反應(yīng)，行OCT試驗(yàn)陰性。兩組孕婦年齡、宮頸Bishop評(píng)分、羊水指數(shù)及孕周等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。所有患者監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓及尿蛋白定量,按照血壓小于160/110 mmHg且尿蛋白小于5 g的標(biāo)準(zhǔn)排除子癇前期重度患者。

表1　兩組孕婦引產(chǎn)前一般資料比較

2方法①觀察組：米索前列醇片，規(guī)格200 μg。取200 μg米索前列醇片碾磨成粉末狀,加入200 ml溫開水中混勻溶解,配置成1 μg/ml有效劑量的溶液,給予20 ml起始劑量口服,若觀察過程中無規(guī)律性宮縮,則按照以下流程繼續(xù)給予用藥，間隔1 h 20 ml，共3次；間隔1 h 30 ml，后用藥間隔為2 h，劑量逐步為30 ml、40 ml、50 ml，間隔3h 70ml?？诜幬锍霈F(xiàn)宮縮時(shí)孕婦開始記錄宮縮間隔時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，同時(shí)行胎心監(jiān)測(cè)了解胎心變化及宮縮情況，若出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，間隔4～5 min，持續(xù)30 s，則暫停用藥。宮縮減弱后則繼續(xù)按照流程用藥。若出現(xiàn)胎心頻發(fā)變異減速或晚期減速(大于3次或大于50%的宮縮)，則行剖宮產(chǎn)終止妊娠。出現(xiàn)宮縮過頻立即停止用藥，給予硫酸鎂5 g靜注，持續(xù)吸氧、胎心監(jiān)測(cè)。為方便比較，從用藥開始至規(guī)律性宮縮、宮頸口擴(kuò)張2 cm為引產(chǎn)時(shí)間(h)，規(guī)律性宮縮宮頸口擴(kuò)張2 cm至胎盤娩出為總產(chǎn)程時(shí)間(h)。用藥24 h后宮縮轉(zhuǎn)弱未臨產(chǎn)者，觀察組從起始劑量20 ml再次給予口服藥物。②對(duì)照組：應(yīng)用地諾前列酮栓劑10 mg放入陰道后穹窿。出現(xiàn)宮縮過頻立即取出陰道藥物，給予硫酸鎂5 g靜注，持續(xù)吸氧、胎心監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)規(guī)律性宮縮后行胎心監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)胎心頻發(fā)變異減速或晚期減速(大于3次或大于50%的宮縮)，則行剖宮產(chǎn)終止妊娠。用藥24 h內(nèi)宮縮轉(zhuǎn)弱者可將藥物再次放入陰道后穹窿，用藥24 h未臨產(chǎn)者取出陰道藥物給予靜滴縮宮素引產(chǎn)。所有孕婦在引產(chǎn)過程中給予血壓監(jiān)測(cè)，若血壓大于160/110 mmHg,給予靜滴酚妥拉明注射液降壓治療。

3觀察項(xiàng)目?jī)山M引產(chǎn)孕婦24 h臨產(chǎn)或分娩者均列入促宮頸成熟有效,若為臨產(chǎn)或分娩,再次給予宮頸Bishop評(píng)分,觀察兩組患者服藥24 h后促宮頸成熟情況,用藥24 h宮頸評(píng)分增加大于2分視為促宮頸成熟有效，小于2分視為無效。分別記錄所有孕產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)間,總產(chǎn)程、分娩方式以及分娩出血量以及并發(fā)癥(胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血)情況。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)；計(jì)量資料以%表示，行X2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t檢驗(yàn)比較兩組差異,檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

結(jié)果

兩種組觀察指標(biāo)比較見表2、表3。觀察組對(duì)照組24 h促宮頸成熟有效率分別為93%和96%(P>0.05)。剖宮產(chǎn)率分別為18.6%和31.7%(P<0.05)。兩組各有10例和27例出現(xiàn)胎心嚴(yán)重、頻發(fā)減速或胎兒窘迫等并發(fā)癥，發(fā)生率為11.6%和45%(P<0.05)。觀察組引產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)后出血量均少于對(duì)照組P<0.05)。兩組之間的總產(chǎn)程無明顯差異(P>0.05)。

表2　兩組孕婦的促宮頸成熟、陰道分娩以及

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3　兩組孕婦的臨產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間以及

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

討論

孕足月引產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的臨床干預(yù)措施，適用于妊娠41周，孕足月羊水過少、胎膜早破以及孕婦合并全身性疾病不宜繼續(xù)妊娠者[1]。對(duì)于妊娠期高血壓患者引產(chǎn)的孕周多為37～38周，宮頸成熟度差，故多需要先行促宮頸成熟后引產(chǎn)[2-3]。前列腺素制劑具有促宮頸成熟作用的機(jī)制為前列腺素E2通過激活膠原酶及彈性蛋白酶改變膠原及其他結(jié)締組織的性質(zhì)而起作用,也可通過提高粘蛋白的產(chǎn)量、黏膜下水的含量和改變相關(guān)的粘多糖濃度來軟化子宮頸管,使宮頸成熟,作用機(jī)理類似于宮頸的正常成熟過程,其作用迅速,可能是由于白細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的膠原酶被迅速釋放所致。前列腺素導(dǎo)致臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)的機(jī)制有調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度、增強(qiáng)縮宮素的作用、促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞的間隙連接的形成。其引起的宮縮和自然臨產(chǎn)后的宮縮性質(zhì)相似[3-4]。

妊娠期高血壓以及子癇前期輕度患者并非剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[5]，應(yīng)根據(jù)病情給予最大的試產(chǎn)機(jī)會(huì)。在妊娠期高血壓患者引產(chǎn)中，前列腺素制劑的應(yīng)用并非禁忌證。通過測(cè)量孕婦口服藥物前后的血壓進(jìn)行對(duì)照，單純藥物的影響并不增加高血壓患者的病情。以往的研究多限于米索前列醇經(jīng)陰道給藥，但由于口服片劑劑量大，切分不夠準(zhǔn)確，故劑量控制性差，很容易導(dǎo)致胎兒窘迫及產(chǎn)后出血。將米索前列醇200 μg溶解為每毫升1 μg的有效劑量口服，解決劑量控制性差的弊端。患者入院后應(yīng)給予充足的休息，給予地西泮睡前口服有利于血壓的穩(wěn)定。若患者系子癇前期重度或合并心肝腎等臟器損害或有眼底動(dòng)脈滲出出血等改變，則不能給予促宮頸成熟及引產(chǎn)。臨產(chǎn)后需要做好血壓監(jiān)測(cè)，尤其是第二產(chǎn)程需要心電監(jiān)護(hù)，若血壓大于160/110 mmHg，應(yīng)給予降壓治療，若血壓控制不理想，應(yīng)考慮積極縮短第二產(chǎn)程，本研究中5例因第二產(chǎn)程血壓控制不理想行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。17例因口服米索前列醇溶液兩個(gè)周期未臨產(chǎn)行縮宮素靜滴引產(chǎn)經(jīng)陰道分娩，42例口服米索前列醇溶液一個(gè)周期未臨產(chǎn)或者因?qū)m縮過頻中斷用藥者于24 h后再次給予第二周期藥物口服，觀察組和對(duì)照組各有16例、19例剖宮產(chǎn)，主要指征為胎心減速，其次為血壓控制不佳、引產(chǎn)失敗，和對(duì)照組比較，具有更低的剖宮產(chǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

口服米索前列醇溶液前后對(duì)照血壓無明顯增高，提示藥物對(duì)于血壓無明顯影響。血壓增高主要發(fā)生于第二產(chǎn)程，考慮與宮縮及第二產(chǎn)程使用腹壓有關(guān)?？傊诜┝棵姿髑傲写既芤?，劑量控制性好，藥物價(jià)格經(jīng)濟(jì)，有效減輕患者負(fù)擔(dān)，在加強(qiáng)分娩期監(jiān)護(hù)的前提下，對(duì)于妊娠期高血壓孕婦可作為安全的引產(chǎn)方案在臨床實(shí)施。

參考文獻(xiàn)

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(收稿：2015-11-12)

【中圖分類號(hào)】R714.246

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.048