楊飚

[摘 要] 目的：分析腹腔鏡下卵巢成熟畸胎瘤剔除術(shù)中縫合和電凝兩種止血方式對患者卵巢儲備功能影響。方法：選取我院2012年5月—2015年5月收治的78例卵巢成熟畸胎瘤患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分為縫合組與電凝組，各39例。均行腹腔鏡下剔除術(shù)治療，并分別應(yīng)用鏡下縫合、雙極電凝進(jìn)行創(chuàng)面止血。比較2組患者術(shù)前、術(shù)后6個月卵巢儲備功能變化。結(jié)果：電凝組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著低于縫合組（P<0.05）。2組患者術(shù)后6個月LH水平均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），電凝組術(shù)后6個月FSH顯著升高，E2顯著降低（P<0.05）。2組患者均未見卵巢儲備功能降低或衰竭。2組患者術(shù)后6個月患側(cè)竇卵泡數(shù)顯著低于健側(cè)，電凝組患側(cè)竇卵泡數(shù)亦低于縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。電凝組月經(jīng)周期延長、月經(jīng)量減少發(fā)生率顯著高于縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：雙極電凝止血對腹腔鏡下卵巢成熟畸胎瘤剔除術(shù)后患者卵巢儲備功能存在一定影響。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；成熟畸胎瘤剔除術(shù)；止血；卵巢儲備功能

中圖分類號：R737.31 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-081-03

DOI：10.11876/mimt201603030

卵巢成熟畸胎瘤是發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤的一種卵巢生殖性腫瘤，惡變率約為2%～4%，體積較大的畸胎瘤破裂風(fēng)險較高，故臨床一般采取剖腹手術(shù)治療，但針對體積較小、界限清晰且與周圍組織無粘連的畸胎瘤，采取經(jīng)腹腔鏡剔除術(shù)有望發(fā)揮其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]。鑒于該病好發(fā)于幼女及年輕婦女的特點，減少手術(shù)對卵巢儲備功能的影響是研究的重點[2]。

腹腔鏡下卵巢成熟畸胎瘤剔除術(shù)中，囊腫剔除后殘床的出血幾乎是無法避免的，而腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)生無法實施徒手盆腔止血操作，因此，如何在有效止血的前提下最大限度保護(hù)患者卵巢儲備功能，一直是臨床關(guān)注的重點所在[3]。本文就鏡下縫合與雙極電凝縫合的止血效果及對卵巢儲備功能的影響進(jìn)行了對照研究。

1 一般資料

1.1 病例資料

選取我院2012年5月—2015年5月收治的78例卵巢成熟畸胎瘤[4]患者，在患者及家屬簽署知情同意書后，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為縫合組與電凝組，各39例。縫合組年齡24～39歲，平均（32.94±5.15）歲，平均腫瘤最大徑（5.09±0.55）cm；電凝組年齡25～37歲，平均（3215±5.08）歲，平均腫瘤最大徑（5.13±0.61）cm。2組患者年齡、腫瘤最大徑等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）單側(cè)發(fā)病，無第二診斷，腫瘤性質(zhì)為良性，術(shù)后無須應(yīng)用激素治療；2）年齡20～40歲，月經(jīng)正常；3）隨訪時間≥6個月，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有全子宮切除或卵巢手術(shù)史；2）有內(nèi)分泌疾病或激素治療史；3）有腹腔鏡手術(shù)禁忌證；4）合并凝血功能障礙、惡性腫瘤或嚴(yán)重感染。

2 研究方法

2.1 手術(shù)方法

2組患者均接受腹腔鏡下卵巢成熟畸胎瘤剔除術(shù)治療。取頭低臀高位，行氣管插管全麻，建立11～13 mmHg氣腹，常規(guī)置腹腔鏡，以鈍銳結(jié)合手法，剔除畸胎瘤，而后按照患者組別實施卵巢殘床止血。縫合組：使用2-0可吸收線于卵巢創(chuàng)面低端進(jìn)針，勾底縫合，重塑卵巢形態(tài)；電凝組：使用VP-35W等離子雙極電凝頭（日本Olympus公司）行雙極電凝止血，無需對殘余卵巢進(jìn)行縫合操作[5]。止血過程中注意清洗，見創(chuàng)面自然卷曲即可，避免大面積電凝對卵巢組織造成的損傷[5]。手術(shù)操作均由我院同一醫(yī)生完成。

2.2 觀察指標(biāo)

記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量。抽取患者術(shù)前、術(shù)后6個月月經(jīng)周期第2～4 d靜脈血，對其血清雌二酮（E2）、卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH）水平變化進(jìn)行檢測，檢測方法為化學(xué)發(fā)光法，試劑盒均購自鄭州安圖科技生物工程有限公司。卵巢儲備功能判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：降低：FSH>15 IU/L，或E2>293 pmol/L，或FSH/LH>3.6；衰竭：FSH>40 IU/L。觀察2組患者術(shù)后6個月時月經(jīng)延長、月經(jīng)量減少發(fā)生情況。

使用彩色多普勒超聲檢測2組患者術(shù)后6個月患側(cè)、健側(cè)竇卵泡數(shù)、搏動指數(shù)（PI）、基質(zhì)血流收縮和舒張比值（S/D）及阻力指數(shù)（RI）差異[7]。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

計數(shù)資料以（n/%）表示，χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)指標(biāo)

電凝組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著低于縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3.2 激素水平變化

2組患者術(shù)后6個月LH水平均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），電凝組術(shù)后6個月FSH顯著升高，E2顯著降低，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。2組患者均未見卵巢儲備功能降低或衰竭。

3.3 超聲檢查結(jié)果變化

2組患者術(shù)后6個月患側(cè)竇卵泡數(shù)顯著低于健側(cè)，電凝組患側(cè)竇卵泡數(shù)亦低于縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3.4 月經(jīng)變化

電凝組月經(jīng)周期延長、月經(jīng)量減少發(fā)生率顯著高于縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

4 討論

卵巢成熟畸胎瘤首選手術(shù)剔除，手術(shù)導(dǎo)致的手術(shù)性去勢成了臨床關(guān)注的重點，特別是對于具有生育意愿的患者而言，在盡可能保留正常卵巢組織的同時，還應(yīng)注重卵巢儲備功能的保護(hù)[8]。

卵巢儲備功能包括卵巢內(nèi)留存卵泡的數(shù)量及質(zhì)量。年齡、腫瘤直徑、操作方法及術(shù)中止血方式等對患者術(shù)后卵巢儲備功能均可造成影響[9]。為探究兩種不同止血方式對患者卵巢儲備功能的影響，本研究選取年齡、腫瘤直徑相仿的患者，并保證手術(shù)操作由同一醫(yī)師完成，意在排除其他因素對研究結(jié)果的影響。在手術(shù)指標(biāo)的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，雙極電凝有著更好的止血效果，且較鏡下縫合止血操作更為簡便，在一定程度上使手術(shù)所需時間得以縮短。但在激素水平的變化中，我們發(fā)現(xiàn)電凝組術(shù)后6個月FSH顯著升高，E2顯著降低，縫合組激素水平均未見明顯變化，與張軍等[10]研究結(jié)果相同。FSH是一種由垂體促性腺細(xì)胞分泌的糖蛋白，其表達(dá)水平受下丘腦及卵巢分泌激素的正負(fù)反饋調(diào)節(jié)，并隨月經(jīng)周期出現(xiàn)周期性變化，是早期判斷卵巢儲備能力的標(biāo)志信號之一，F(xiàn)SH水平的進(jìn)一步升高可導(dǎo)致不排卵[11]。E2是血清中活性最強(qiáng)的雌激素，是維持女性第二性征及生殖功能的重要物質(zhì)，其水平亦可隨月經(jīng)周期出現(xiàn)較大波動，故月經(jīng)周期第2～3 d時檢測血清E2水平，方可有效反映卵巢儲備功能[12]。本研究電凝組患者出現(xiàn)FSH升高、E2降低，但參照臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷，均未見卵巢儲備功能降低或衰竭，本研究隨訪時間有限，未能對這一情況進(jìn)一步探討，有待今后大樣本長期隨訪進(jìn)行明確。

卵泡的質(zhì)量和數(shù)量是維持卵巢功能的重要指標(biāo)[13]。女性生育期內(nèi)僅有400～500個卵泡完全發(fā)育成熟并排卵，故竇卵泡的減少不僅會導(dǎo)致FSH上升，還可導(dǎo)致卵巢內(nèi)分泌功能受到影響，最終影響患者的生育能力[14]。在本次研究中，電凝組患者月經(jīng)周期延長、月經(jīng)量減少，提示其卵巢功能出現(xiàn)了一定程度的改變，表明雙極電凝對卵巢功能的保護(hù)作用有限。究其原因，考慮與電凝止血過程中反復(fù)燒灼操作對殘留卵巢皮質(zhì)、卵巢功能造成了破壞有關(guān)[15]，而這一破壞往往是難以避免的。因此，在卵巢成熟畸胎瘤剔除術(shù)的止血過程中，我們建議選取鏡下縫合止血方式，以最大限度降低對卵巢儲備功能的影響。

綜上所述，雖然雙極電凝能夠降低出血量、縮短手術(shù)時間，但其對患者術(shù)后卵巢儲備功能的影響更為明顯，不適合年輕女性尤其是具有強(qiáng)烈生育意愿女性患者的治療。在今后的治療中，建議以鏡下縫合止血作為首選方式，以減輕機(jī)體激素水平變化，降低卵巢儲備功能受到的影響。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ALBORZI S，KERAMATI P，YOUNESI M，et al. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas[J]. Fertil Steril， 2014， 101（2）： 427-434.

[2] 史精華， 冷金花， 李孟慧， 等. 腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)對卵巢儲備功能及生育的影響[J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 2（2）： 124-128.

[3] 胡文靜， 楊新華， 艾星子， 等. 腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)對卵巢儲備功能影響的研究[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2011， 34（8）： 855-859.

[4] DEB S，CAMPBELL B K，PINCOTT-ALLEN C，et al. Quantifying effect of combined oral contraceptive pill on functional ovarian reserve as measured by serum anti-Müllerian hormone and small antral follicle count using three-dimensional ultrasound[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2012， 39（5）： 574-580.

[5] LI CZ，WEI DY，WANG F，et al. Impact on ovarian reserve function by different homostasis methods during laparoscopic cystectomy in treatment of ovarian endometrioma[J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi， 2013， 48（1）： 11-15.

[6] 簡萍. 腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)中電凝止血法對卵巢儲備功能的影響[D]. 北京：首都醫(yī)科大學(xué)， 2010.

[7] SOMIGLIANA E，BERLANDA N，BENAGLIA L，et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve： a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications[J]. Fertil Steril， 2012， 98（6）： 1531-1538.

[8] 黃雯， 朱瑾. 良性卵巢腫瘤術(shù)后對卵巢儲備功能的影響[J]. 生殖與避孕， 2012， 32（11）： 771-776.

[9] MUZII L，LUCIANO AA，ZUPI E，et al. Effect of surgery for endometrioma on ovarian function： a different point of view[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2014， 21（4）： 531-533.

[10] 張軍， 周應(yīng)芳， 李斌，等. 腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)不同止血方法對卵巢儲備功能的影響[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2009， 44（8）：583-587.

[11] VAR T，BATIOGLU S，TONGUC E，et al. The effect of laparoscopic ovarian cystectomy versus coagulation in bilateral endometriomas on ovarian reserve as determined by antral follicle count and ovarian volume： a prospective randomized study[J]. Fertil Steril， 2011， 95（7）： 2247-2250.

[12] SCHRAM CA，STEPHENSON AL，HANNAM TG，et al. Cystic fibrosis （cf） and ovarian reserve： A cross-sectional study examining serum anti-mullerian hormone （amh） in young women[J]. J Cyst Fibros， 2015， 14（3）： 398-402.

[13] HARADA M，TAKAHASHI N，HIRATA T，et al. Laparoscopic excision of ovarian endometrioma does not exert a qualitative effect on ovarian function： insights from in vitro fertilization and single embryo transfer cycles[J]. J Assist Reprod Genet， 2015， 32（5）： 685-689.

[14] MOHAMED ML，NOUH AA，EL-BEHERY MM，et al. Effect on ovarian reserve of laparoscopic bipolar electrocoagulation versus laparotomic hemostatic sutures during unilateral ovarian cystectomy[J]. Int J Gynaecol Obstet， 2011， 114（1）： 69-72.

[15] SANCHEZ AM，VIGAN? P，SOMIGLIANA E，et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst： from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary[J]. Hum Reprod Update， 2014， 20（2）： 217-230.