隨訪康復指導對心臟搭橋手術出院后患者康復的影響

劉　艷，付曉麗

(湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000)

隨訪康復指導對心臟搭橋手術出院后患者康復的影響

劉艷，付曉麗

(湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000)

[摘要]目的探討電話隨訪在心臟搭橋手術患者出院后康復期遠期隨訪中的應用價值。方法篩選我院符合條件的冠脈搭橋術出院康復期患者85例為研究對象，在征得患者同意后，將其隨機分為對照組與干預組，2組住院時均進行常規(guī)治療及護理。出院后干預組定期進行電話隨訪，對患者進行癥狀評估、健康指導及情感支持，對照組僅在出院后第5周及隨訪期結束時進行2次隨訪，以填寫疾病知識問卷表與生活質量評分量表。對比2組隨訪期的再入院或急診情況、疾病知識掌握情況及生活質量量表評分。結果剔除失訪患者，干預組共計38例，對照組共計35例。干預組的再入院率與急診率均顯著低于對照組(P<0.05)；干預組首次急診或再入院距本次出院(62.47±27.33)d，對照組為(43.12±20.29)d，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨訪期2組生活質量量表評分均較出院前有顯著改善(P<0.05)，且干預組改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；與出院前比較，出院后5周干預組的疾病知識掌握情況評分明顯上升(P<0.05)，而對照組則有略微下降，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪期結束時，對照組的疾病知識掌握情況評分顯著低于出院前(P<0.05)，而干預組顯著高于出院前(P<0.01)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論定期電話隨訪可提高心臟搭橋術后康復期患者對疾病的認知水平，改善其生活質量，降低再入院及急診率。但電話隨訪并不能完全滿足心臟搭橋術的術后康復需求，可適當結合社區(qū)干預、家訪等手段以進一步提高康復質量。

[關鍵詞]電話隨訪；心臟搭橋術；康復指導

冠心病是我國常見、典型的心血管疾病，通常表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭等，嚴重者甚至有猝死的可能。其致殘、致死率僅次于惡性腫瘤，對中老年人生命健康造成了嚴重威脅[1-3]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，心臟搭橋術成為治療冠心病最為有效的方法之一。對于不具備冠脈成形術、支架術的患者，可進行冠狀動脈搭橋術，通過移植血管橋來改善遠端心肌癥狀，提高患者生活質量[4-5]。醫(yī)學工作者認為，心臟搭橋術后的康復期對臨床療效具有重要影響，患者術后若飲食結構不合理、生活習慣不科學、適應運動不足夠、不堅持用藥，則血管橋隨時會面臨再次阻塞的風險[5-7]。因此，堅持術后隨訪，及時了解遠期狀況，對于心臟搭橋的術后康復意義重大。電話隨訪是一種開放式、延伸式的護理服務，主要內容包括出院后的癥狀評估、健康教育及情感支持，有利于縮短醫(yī)患距離，節(jié)約財力，提高患者依從性，從而改善患者術后生活質量。本研究以電話隨訪的方式對出院后的心臟搭橋術患者進行康復指導，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年1月—2014年10月在我院行心臟搭橋手術的出院康復期患者85例。納入標準：①符合冠狀動脈搭橋術的手術指征，進行手術后出院恢復；②對研究知情，同意參加干預；③家中備有移動電話或固定電話；④出院后，日常生活基本可自理。排除標準：①術前合并惡性腫瘤等嚴重疾病者；②術中更換主動脈或二尖瓣者；③存在精神障礙或意識障礙導致交流困難者；④存在嚴重影響活動能力的關節(jié)、骨科疾病者。根據(jù)入院順序，按照隨機數(shù)字法將其分為干預組42例與對照組43例，2組患者一般資料如性別、年齡、病程、合并癥、搭橋方式等比較未見差異有統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組基線資料對比

1.2方法及實施步驟參加研究的所有對象均建立“調查研究登記表”，填寫相關調查表，詳細記錄其術前、術后的臨床資料。對照組患者在住院期間接受常規(guī)治療及護理，出院前進行健康指導，發(fā)放健康教育手冊及每日癥狀記錄本，鼓勵其積極記錄每日病情變化，若病情出現(xiàn)變化時，鼓勵其來電咨詢。平時不進行電話隨訪，僅在出院5周及隨訪期結束時分別進行1次隨訪，以填寫本研究相關的調查問卷。定期通知其來院復查。干預組住院期間接受常規(guī)治療及護理，出院前行健康指導，發(fā)放健康教育手冊及每日癥狀記錄本，出院1周后開始電話隨訪，每次隨訪15 min左右，為期半年，前1～4周每周1次，5～10周每2周1次，此后每4周1次。

1.2.1隨訪內容結合Duffy等[8]制定的電話隨訪標準手稿，結合我院實際情況，制定我院的隨訪流程稿，包括問候語、癥狀評估問題、健康教育及情感支持幾個方面，具體包括自我護理、服藥情況、預防并發(fā)癥、飲食調節(jié)、心理疏導、生活習慣、復查提醒等。

1.2.2隨訪程序隨訪參與者主要為我院護士或主治醫(yī)生，必要時可請康復師、藥劑師等予以協(xié)助。對參與隨訪的醫(yī)生或護士進行嚴格培訓及考核，包括疾病相關知識、隨訪計劃管理、病情監(jiān)測評估、交流技巧、禮儀等方面的內容。電話隨訪均進行錄音監(jiān)控，隨機抽取分析，以提高隨訪質量。隨訪時，先進行問候，使患者進入隨訪狀態(tài)，然后詢問近期病情，了解其健康狀況、生活質量及對出院指導內容的實施情況，然后對患者暴露出的問題進行宣教，強調按時服藥、合理飲食等的重要性。最后，會同有關專家解答患者提出的各種問題，預約復查時間。隨訪中，參與者應注重對患者的情感支持與心理疏導。每次隨訪均填寫“術后隨訪登記表”及其他相關評價表，記錄隨訪情況。

1.3評價標準及方法評價內容包括再住院情況、生活質量及知識水平三方面的內容。再住院情況：隨訪期間是否再次入院或急診，及本次出院與再次入院或急診的間隔時間；生活質量：以心功能不全量表[9](Minnesota Living with Heart Failure Questiounaire，LHFQ)評價患者出院后的生活質量，包括身體情況、情緒情況及其他情況，共計21個問題，每個條目計0～5分，0分為最優(yōu)，5分為最差，總分105分；知識水平：采用我院自行編制的“心臟搭橋術術后康復指導問卷”進行調查，問卷內容包括日常護理、服藥、并發(fā)癥、飲食、心理疏導、生活習慣、復查等多方面內容，共計100分，得分越高，說明知識掌握情況越好。

1.4統(tǒng)計學方法以統(tǒng)計學軟件SPSS 15.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，兩兩對比行2檢驗，多組對比行R×C表2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差描述，組間對比行獨立樣本t檢驗。對于非正態(tài)分布變量，行Mann-Whitney秩和檢驗。均以P<0.05為差異具統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1失訪情況隨訪結束時，干預組失訪4例，實際獲取38例的隨訪資料。對照組失訪8例，實際獲取35例資料。

2.2再住院或急診率隨訪期間，干預組入院率、急診率均顯著低于對照組(P均<0.05)，首次急診或再入院距本次出院的間隔顯著長于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3生活質量評分2組出院前生活質量量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后5周2組生活質量量表評分與出院前對比均有明顯改善(P均<0.05)，但干預組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表2　2組隨訪期再入院及急診情況比較

表3　2組生活質量量表評分比較±s,分)

注：①與出院前比較，P<0.05。

2.4疾病相關知識掌握情況2組出院前的疾病知識掌握情況評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預組出院后5周的疾病知識掌握情況評分與出院前比較有明顯上升(P<0.05)，而對照組則有略微下降，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪期結束時，對照組的疾病知識掌握情況評分已顯著低于出院前(P<0.05)，而干預組仍明顯高于出院前(P<0.05)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組疾病知識掌握情況對比±s,分)

注：①與出院前比較，P<0.05。

3討論

心臟搭橋術是治療冠心病最為有效的方法之一，對于不具備冠脈成形術、支架術的患者，可進行冠狀動脈搭橋術，通過移植血管橋來改善遠端心肌癥狀，重建心肌血運，緩解臨床癥狀，提高患者生活質量。筆者在實踐工作中發(fā)現(xiàn)，由于對疾病認知不足，缺乏自我護理意識，加之遵醫(yī)行為較差，心臟搭橋術患者在出院后的康復效果并不十分理想，搭建的血管橋再次阻塞的風險較大。由于心血管疾病的復雜性，且醫(yī)務人員在患者出院后的較長康復期內缺乏對患者持續(xù)關注，因而即使患者在出院前接受了詳細的健康指導，領取了健康指導手冊，但其康復期對疾病的認知水平仍舊不理想。其后果是患者不能保持良好的遵醫(yī)行為，常常有不合理的飲食或生活習慣，或忘記服藥，忘記復查等情況發(fā)生[5，10-11]。

電話隨訪是一種開放式的術后指導形式，醫(yī)務人員通過電話隨訪可有計劃、有組織的實施康復期健康教育，及時評估患者病情，隨時發(fā)現(xiàn)患者在生活習慣、遵醫(yī)行為等反面存在的問題，并進行針對性的指導。我院結合實際，參照Duffy的電話隨訪標準手稿，制定了適合于心臟搭橋術患者的電話隨訪流程，主要包括問候語、癥狀評估、針對性健康教育、情感支持四個方面，對患者自我護理、服藥、并發(fā)癥預防、飲食、心理、生活習慣、復查等多方面內容進行監(jiān)督、提醒或指導，有助于提高患者的依從性，促進康復。本研究中，2組出院前的疾病知識掌握情況評分未見顯著差異，但出院5周及隨訪期結束時，干預組的評分均明顯高于對照組，且干預組出院后的疾病評分明顯高于出院前，說明電話隨訪有助于提高患者的疾病認知。而對照組未進行定期電話隨訪，因而其出院后5周的疾病知識評分較出院前有略微下降，且這種下降趨勢在隨訪結束時差異已具有統(tǒng)計學意義，再次說明心臟搭橋術患者的康復期依從性較差。值得注意的是，盡管出院后5周與隨訪期結束時的疾病知識掌握情況評分均較出院前有明顯提升，但是隨訪期結束時的評分卻要略微低于出院后5周，這可能是由于出院5周后，隨訪頻次由1周1次逐漸減少至2周1次，或是電話隨訪并不能完全滿足心臟搭橋術患者的術后康復需求。因而，后續(xù)的工作中，要改進的地方在于增加電話隨訪時間，并嘗試結合社區(qū)管理、家訪等保證康復期質量[12-13]。

相比于出院前，出院后5周、隨訪期結束時，干預組與對照組的生活質量均有顯著改善，可能是由于患者治療出院后，病情有所改善，因而其情緒狀態(tài)、身體狀況等方面均有好轉。干預組在隨訪期的生活質量水平更優(yōu)于對照組，這是由于干預組定期接受電話隨訪，醫(yī)務人員對其進行了必要的情感支持，其情緒狀態(tài)可以保持在較優(yōu)水平。同時，電話隨訪使得干預組保持較高的疾病認知水平，其遵醫(yī)行為、治療依從性較好，因此身體狀況恢復較快。而對照組隨著時間延長，對疾病復發(fā)的擔憂感加強，且由于術后行動不便等導致了一定的生活障礙，加之疾病認知無法保持，形成惡性循環(huán)，導致術后康復期的生活水平雖有改善，但并不十分理想。本組研究表明，干預組康復期再入院率及急診率均顯著低于對照組，且其首次再入院或急診的時間也要顯著晚于對照組。這是由于，干預組通過電話隨訪對疾病保持了較高的認知水平，其依從性較高，生活質量較優(yōu)，同時，一旦其病情出現(xiàn)惡化，研究者可及時識別，督促其及時調整康復方案，從而降低疾病復發(fā)的可能。而對照組由于缺乏對疾病足夠的認知，不甚了解疾病復發(fā)的征兆，未能及時處理，在癥狀嚴重時才得以發(fā)現(xiàn)，因而其急診率、再入院率均有增加，復發(fā)時間更早[14-15]。

綜上所述，心臟搭橋術后康復期，定期電話隨訪可提高患者對疾病的認知水平，改善患者生活質量，降低再入院與急診率。但電話隨訪并不能完全滿足心臟搭橋術的術后康復需求，可適當結合社區(qū)干預、家訪等手段以提高康復質量。

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[通信作者]付曉麗，E-mail:2514731101@97.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.036

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1126-03

[收稿日期]2015-10-31