韋芳黃小林榮曦劉紅

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絕經(jīng)前系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并骨質(zhì)疏松癥患者血清中RANKL表達水平及臨床意義

韋芳1黃小林2榮曦1劉紅1

【摘要】目的 探討絕經(jīng)前系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并骨質(zhì)疏松癥（OP）患者血清中的RANKL表達水平及臨床意義。方法 納入確診SLE且合并OP的絕經(jīng)前女性患者26例為OP組，選取無OP的絕經(jīng)前SLE患者26例為N-OP組，另26例非絕經(jīng)期女性健康體檢者為健康對照組，并以ELISA法測定研究對象血清中RANKL水平。結(jié)果 SLE組RANKL水平高于健康對照組，合并OP組與未合并OP組RANKL水平均高于健康對照組（P＜0.05），且合并OP組RANKL水平高于未合并OP組（P＜0.05）。結(jié)論 絕經(jīng)前SLE合并OP患者常伴有血清RANKL水平升高，高RANKL水平可能為絕經(jīng)前SLE患者OP發(fā)生的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡；骨質(zhì)疏松癥；核因子-ΚB受體活化因子配體

作者單位：1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病學(xué)內(nèi)分泌代謝科， 廣西 南寧530021；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣西 南寧530021

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）是由于自身反應(yīng)性細胞和抗體的產(chǎn)生引起的，以慢性炎癥和多器官損害為特點的彌漫性結(jié)締組織病。隨著醫(yī)療的發(fā)展，SLE患者的生存率逐漸提高，10年生存率達到70%～94%，但其由于慢性炎癥作用、長期接受激素治療、內(nèi)分泌代謝等諸多因素均可導(dǎo)致SLE患者骨丟失、骨損害，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥［1］。骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。有研究報道指出［2］，絕經(jīng)前SLE合并OP的發(fā)病率在4%～31.9%，骨質(zhì)疏松癥已成為嚴重影響SLE患者生存率和生活質(zhì)量的重要因素。近年來的研究表明［3-5］，RANKL/RANK系統(tǒng)在調(diào)節(jié)體內(nèi)骨骼代謝中發(fā)揮著重要的作用，核因子-KB受體活化因子配體（Receptor Activator of NF-KB ligand，RANKL）是腫瘤壞死因子配體超家族成員，表達于骨髓間質(zhì)細胞、成骨細胞及T淋巴細胞等細胞表面的膜蛋白，而核因子-KB受體活化因子（Receptor Activator of NF-KB，RANK）為RANKL在誘導(dǎo)破骨細胞發(fā)育和成熟破骨細胞活化過程中，目前已知的唯一功能性受體。RANKL與成熟破骨細胞表達的RANK結(jié)合從而促進破骨細胞分化、增強破骨細胞活力，增加骨吸收，這一機制在自身免疫性疾病的骨破壞中尤為突出［6］。為進一步明確RANKL與絕經(jīng)前SLE患者OP發(fā)生的關(guān)系，并探討其在OP發(fā)生、發(fā)展過程中的作用，本研究將對合并OP及不合并OP的絕經(jīng)前SLE患者與絕經(jīng)前健康女性血清中RANKL含量進行測定并比較，以期對SLE患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制及診療提供更多證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月～2014年12月在我院風(fēng)濕免疫科住院治療并確診SLE合并OP的絕經(jīng)前患者26例為OP組，從同期住院按年齡、病程及激素用量與OP組相匹配而無OP病史的SLE患者中納入26例為N-OP組，OP組與N-OP組共同組成SLE組；另從健康體檢人群中按年齡匹配選取26名非絕經(jīng)期健康女性，納入到正常對照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準

SLE診斷符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦的SLE診斷標(biāo)準；OP則根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會2011年發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥診治指南制定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準。排除有嚴重心血管疾病、甲狀旁腺、甲狀腺等疾病患者，骨折病史患者，近期有感染或使用雌激素、雄激素及其他影響骨代謝藥物的患者。

1.3 方法

（1）一般資料的收集：收集各組患者年齡、身高、體重、病程、糖皮質(zhì)激素累計使用量、血常規(guī)、肝腎功能、血脂等生化指標(biāo)及相關(guān)資料。（2）RANKL的測定：分別于患者抽血檢查當(dāng)日到我院檢驗科留取患者臨床檢驗剩余的血清標(biāo)本1 ml，并將迅速置于-20℃冰箱中保存?zhèn)溆?。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）對RANKL水平進行測定，試劑盒均采用配套試劑盒，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均使用SPSS21.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示；缺失值以均數(shù)替代；兩組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析；RANKL及其他檢測指標(biāo)與發(fā)生骨質(zhì)疏松與否采用Logistic回歸分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間基本情況比較

OP組、N-OP組及健康對照組間年齡、身高、體重對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，OP組與N-OP組病程、激素用量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。體檢者未常規(guī)查C-反應(yīng)蛋白（CRP），而OP組CRP有3例缺失值，N-OP組缺失2例；總膽固醇OP組及N-OP組各缺失1例。SLE組與健康對照組各指標(biāo)比較采用兩獨立樣本t檢驗，見表1。年齡、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、肌酐均對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，血紅蛋白含量t=-0.525，P=0.032，健康對照組Hb含量稍高于SLE組；二者白蛋白比較t=-6.553，P=0.000，健康對照組白蛋白含量高于SLE組，總膽固醇t=0.183，P=0.005，可認為SLE組血膽固醇含量高于健康對照組。采用方差分析LSD法對OP組、N-OP組及健康對照組各指標(biāo)相互比較，結(jié)果提示OP組與N-OP組WBC有差異，OP組與健康對照組Hb有差異，白蛋白及總膽固醇健康對照組與OP組及N-OP組均有差異。OP組與N-OP組CRP的比較采用兩獨立樣本t檢驗，t=2.856，P=0.007，可見OP組CRP較N-OP組有更高水平的CRP。見表1。

2.2 各組RANKL水平比較

SLE組RANKL水平高于健康對照組（P＜0.05）；合并OP 組RANKL水平高于未合并OP組（P＜0.05），見表1。

2.3 Logistic回歸分析OP與各變量之間的關(guān)系

以年齡、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白濃度、白蛋白總量、肌酐、總膽固醇含量以及C-RP、RANKL表達水平為自變量，合并OP與否為因變量，建立回歸模型，統(tǒng)計各項指標(biāo)與OP發(fā)生情況的關(guān)系。結(jié)果顯示僅RANKL是SLE患者OP發(fā)生的危險因素，回歸系數(shù)0.04，標(biāo)準誤0.02，Wald=5.64，P=0.018，OR=1.041，OR 95% CI在1.007～1.076。

3 討論

SLE是繼發(fā)性O(shè)P的常見病因之一，而OP亦是SLE所致的骨損害的常見表現(xiàn)，二者相互促進，形成惡性循環(huán)。骨的基本框架為動態(tài)變化的鈣化基質(zhì)，骨重塑是一個周期性的過程，貫穿于整個生命始終。骨組織在激素信號、旁分泌、自分泌以及物理壓力刺激下以骨溶解和骨吸收為起點、以骨形成為終點不斷地進行重塑，并通過該過程維持其礦化平衡及自身完整。由此可見，骨重塑可受諸多因素影響，而SLE的發(fā)病基礎(chǔ)為免疫功能紊亂及全身慢性炎癥，該過程的炎癥及免疫因素、內(nèi)分泌因素、藥物因素等均可影響到骨重塑，繼而造成OP。

免疫系統(tǒng)異常激活可通過改變成骨細胞和破骨細胞之間的脫偶聯(lián)影響骨重建，有研究提示［7］，SLE患者血清中的IL-1等細胞因子能誘導(dǎo)并增加RANKL的表達，而OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)是最為重要的骨代謝信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，該通路是成骨細胞與破骨細胞相互作用的重要途徑［7］。該通路的作用機制為骨保護素（Osteoprotegerin，OPG）可與過量的RANKL結(jié)合，防止RANKL活化，抑制破骨細胞活性，因此OPG/RANKL比例是影響破骨細胞形成以及下游激素和細胞因子對骨合成和分解代謝發(fā)揮作用的重要調(diào)節(jié)器。動物實驗表明［8］，RANKL功能突變的小鼠由于缺乏破骨細胞而表現(xiàn)出骨硬化。本研究結(jié)果顯示，RANKL是SLE患者OP發(fā)生的獨立危險因素，與前人研究結(jié)果一致。此外，SLE 組RANKL表達水平較健康對照組高，表明SLE疾病本身可影響RANKL，這可能是由于SLE本質(zhì)為免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，在疾病發(fā)生及發(fā)展的過程中有許多炎癥性細胞因子參與，而骨細胞和免疫細胞處于骨髓腔內(nèi)的共同微環(huán)境中，骨骼系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間可能存在相互調(diào)節(jié)的作用。故單獨比較OP組與N-OP組高，可發(fā)現(xiàn)OP組RANKL及CRP均顯著高于N-OP組，該結(jié)果一方面表明，RANKL在OP的發(fā)生中有至關(guān)重要的作用，免疫系統(tǒng)的激活及炎癥反應(yīng)可通過增加RANKL的表達，從而加速SLE患者OP的發(fā)生。此外在本研究中由于所獲的血液標(biāo)本量較少未進行OPG含量測定，研究者假定由于SLE患者炎癥反應(yīng)明顯，OPG/RANKL/RANK通路中受影響最大的蛋白為RANKL，即OPG/RANKL比值減小可能是由于RANKL的增多而非OPG的減少，該推論尚未進行更深入的實驗探索。

表1 各組患者一般資料及RANKL測定值比較

糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid，GC）在SLE的治療中被廣泛應(yīng)用，而對于OP來說，GC是一把雙刃劍，GC既能誘發(fā)骨丟失加重OP甚至導(dǎo)致骨折，另一方面又可通過控制SLE活動、抑制炎癥反應(yīng)從而減緩骨量丟失［9］。GC對骨代謝的影響機制復(fù)雜［10］，主要包括：（1）抑制小腸對鈣、磷的吸收及增加腎臟尿鈣排泄，影響鈣穩(wěn)態(tài)。（2）抑制I型膠原蛋白和非膠原蛋白合成，減少骨基質(zhì)的形成。（3）通過減少雌激素及睪酮的形成，加速骨轉(zhuǎn)換。（4）引起肌萎縮及肌力下降等最終導(dǎo)致OP的發(fā)生。此外雌激素與女性患者OP的發(fā)生亦息息相關(guān)，伴隨著雌激素的下降絕經(jīng)后女性O(shè)P發(fā)病率急劇增加［11］。故本研究統(tǒng)一納入絕經(jīng)前期SLE患者，并將年齡、病程及激素使用累積量作為OP組與N-OP組的匹配因素，以去除激素使用量及SLE患者OP發(fā)生的影響。

綜上所述，RANKL的高表達是絕經(jīng)前SLE患者OP發(fā)生的危險因素，而絕經(jīng)前女性患者通常未能對OP引起足夠重視，且OP被稱為“沉默的殺手”更易被SLE本身的癥狀及病情掩蓋。通過對RANKL水平進行測定，有助于SLE合并OP的早期發(fā)現(xiàn)，為臨床診療提供可靠依據(jù)。

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·實驗研究·

The Clinical Significance and Expression Level of RANKL in Patients With Systemic Lupus Erythematosus Complicated With Osteoporosis in Premenopausal

WEI Fang1HUANG Xiaolin2RONG Xi1LIU Hong1， 1 Department of Geriatric Endocrinology， The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning Guangxi 530021， China. 2 Department of Rheumatology， The First Affliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning Guangxi 530021， China

［Abstract］Objective To investigate the clinical significance of premenopausal patients with systemic lupus erythematosus （SLE）complicated with osteoporosis （OP） the RANKL changes. Methods Total of SLE and OP with prior diagnosis of premenopausal female patients the 26 cases of OP group， selected the premenopause patients with SLE without OP and 26 cases of N-OP group， another randomly selected the same period 26 cases of premenopausal female healthy subjects， and the level of RANKL was determined by ELISA method. Results The level of RANKL in SLE group was signifcantly higher than that of the control group （P＜0.05）， patients with OP group RANKL levels were higher than N-OP group （P＜0.05）. Conclusion RANKL plays an important role in the occurrence of OP on SLE patients， so the measurement of the indicators，which can effectively for diagnosis for SLE with OP.

［Key words］Systemic lupus erythematosus， Osteoporosis， RANKL

【中圖分類號】R446.1

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）10-0016-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.10.012

通訊作者：劉紅，E-mail：hongmm1@qq.com