針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎系統(tǒng)評價

張繼偉 江蘇閩 吳海波 詹紅生 陳東煜

摘要：目的 系統(tǒng)評價針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床療效。方法 計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、Embase、PubMed、Cochrane Library中針刀與局部封閉注射對比治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床隨機對照試驗相關文獻；2名研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0獨立篩選文獻、提取資料、交叉核對及質量評價后，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，合并比值比（OR）評價針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的總有效率、治愈率和好轉率。結果 共納入10篇文獻，共計受試者1426例。Meta分析結果顯示：針刀組治愈率優(yōu)于封閉組[OR=13.11（95%CI：8.23～20.89），Z=10.83（P<0.000 01）]，漏斗圖Begg's檢驗P=0.858，Egger's檢驗P=0.579；封閉組好轉率略優(yōu)于針刀組[OR=0.14（95%CI：0.10～0.19），Z=11.60（P<0.000 01）]，漏斗圖Begg's檢驗P=1.000，Egger's檢驗P=0.926；針刀組總有效率優(yōu)于封閉組[OR=18.26（95%CI：9.95～33.50），Z=9.38（P<0.000 01）]，漏斗圖Begg's檢驗P=0.592，Egger's檢驗P=0.936。結論 針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床療效確切，且總體優(yōu)于局部封閉治療。但納入研究質量普遍較低，尚需更多大樣本、多中心、高質量的臨床隨機對照試驗進一步驗證。

關鍵詞：針刀；局部封閉注射；屈指肌腱狹窄性腱鞘炎；系統(tǒng)評價；Meta分析

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.012

中圖分類號：R274.96；R2-05 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）07-0046-05

System Review of Acupotomy Treatment for Stenosing Tenovaginitis of Flexor Digitorum ZHANG Ji-wei1， JIANG Su-min1， WU Hai-bo1， ZHAN Hong-sheng1，2， CHEN Dong-yu1，2 （1. Shis Center of Orthopedics and Traumatology， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM， Shanghai 201203， China； 2. Institute of Traumatology & Orthopedics， Shanghai Academy of TCM， Shanghai 201203， China）

Abstract： Objective To systematically evaluate the efficacy of acupotomy treatment for the stenosing tenovaginitis of flexor digitorum. Methods Articles about RCTs of acupotomy treatment and local blocking for the treatment of stenosing tenovaginitis of flexor digitorum were retrieved from CBM， CNKI， VIP， Wanfang database， PubMed， Embase， and Cochrane library. And then according to the requirement of Cochrane Handbook for Systemetic Reviews 5.1.0， two reviewers independently chose tests， extracted data， had a cross check， accessed methodological qualities and finally used RevMan 5.3 software for Meta analysis. The total effective rate， cure rate and improvement rate of acupotomy treatment and local blocking in treating stenosing tenovaginitis of flexor digitorum were assessed by using odds ratio （OR）. Results Totally 10 articles involving 1426 cases were included. The cure rate in acupotomy treatment group was higher than that of local blocking group [OR=13.11 （95% CI： 8.23–20.89）， Z=10.83 （P<0.000 01）]， funnel plot Beggs test P=0.858， Eggers test P=0.579； the improvement rate of local blocking rate was higher than that of acupotomy treatment group [OR=0.14 （95% CI： 0.10–0.19）， Z=11.60 （P<0.000 01）]， funnel plot Beggs test P=1.000， Eggers test P=0.926； the total effective rate of acupotomy treatment group was higher than that of local blocking group [OR=18.26 （95% CI： 9.95–33.50）， Z=9.38 （P<0.000 01）]， funnel plot Beggs test P=0.592， Eggers test P=0.936. Conclusion Acupotomy treatment for stenosing tenovaginitis of flexor digitorum is superior to local

基金項目：國家重點學科-中醫(yī)骨傷科學（100508）；上海市科學技術委員會科研計劃項目（13401903500）；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃（ZYSNXD-CC-ZDYJ047）；上海市中醫(yī)藥領軍人才建設項目（2012-63-15）

通訊作者：陳東煜，E-mail：dychen26603@126.com

blocking injection. However， the quality of the RCTs is low， so more large-sample， multi-center， and high-quality clinical RCTs are required for further verification.

Key words： acupotomy treatment； local blocking； stenosing tenovaginitis of flexor digitorum； system review； meta-analysis

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎又名“扳機指”“彈響指”，好發(fā)于拇指、食指和中指的屈指肌腱上，是骨傷科常見病，多見于中年女性及從事手工操作者，給日常生活帶來不便。目前，臨床上常用針刀和封閉注射治療腱鞘炎，但其對比治療的系統(tǒng)評價較少。本研究依據(jù)系統(tǒng)評價的研究方法，比較針刀與封閉注射治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床療效，為臨床選擇合理的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①臨床隨機或半隨機對照試驗，發(fā)表形式不限，語種限制為中文和英文，盲法或非盲法均可。②研究對象為明確診斷為屈指肌腱狹窄性腱鞘炎者，診斷標準符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]或《臨床疼痛診療技術》[2]或《骨傷科手法治療》[3]或《中醫(yī)筋傷學》[4]；療效判定標準符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》或《中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》[5]或《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[6]；患者的性別、年齡、病例來源不限。③干預措施：干預組為針刀治療，針刀種類不限（普通針刀、鉤型針刀、斜刃針刀等）；對照組為封閉注射治療，注射藥物為皮質類固醇激素，藥物種類不限（曲安奈德、強的松等）。排除標準：①非隨機對照試驗；②無公認的診斷標準和療效判定標準；③重復文獻、綜述性文獻、動物實驗研究等；④其他聯(lián)合療法。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、Embase、PubMed、Cochrane Library。中文檢索詞為“針刀”“小針刀”“鉤型針刀”“斜刃針刀”“特種針刀”“腱鞘炎”“屈指肌腱腱鞘炎”“狹窄性腱鞘炎”“彈響指”“扳機指”等；英文檢索詞為“acupotomology”“needle-knife”“needle scalpel”“tenosynovitis”“thecitis”“peritendinitis”等。檢索文獻時間均從建庫至2015年8月1日，對檢出文獻中的參考文獻進行檢索，對不能獲取全文者，輔以手工檢索圖書館資料庫。

1.3 數(shù)據(jù)提取

①一般信息：文獻題目、作者、發(fā)表年限、國家和樣本量；②基本情況：研究對象的基本特征如性別和年齡等；③干預措施：針刀類型、皮質醇激素種類、治療次數(shù)、劑量、隨訪時間、療效判斷方法；④療效判定指標：治愈率、好轉率、總有效率及不良反應發(fā)生情況。

1.4 文獻質量評價

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版[7]要求結合改良Jadad 4項7分制方法[8]。①隨機序列的產生：共2分，計算機產生的隨機數(shù)字或類似方法得2分；隨機試驗但未描述隨機分配方法得1分。②隨機化隱藏：共2分，中心或藥房控制分配方案或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算器控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預知分配序列的方法得2分；只表明使用隨機數(shù)字或其他隨機分配方案得1分。③盲法：共2分，采用了完全一致的安慰劑片或類似方法得2分；試驗陳述為盲法，但未描述方法得1分。④退出與失訪：共1分，描述了退出與失訪的數(shù)目和理由得1分。其中，1～3分視為低質量，4～7分視為高質量。2名研究者獨立提取數(shù)據(jù)并進行質量評價后，交叉核對納入結果，對有分歧而難以確定者通過討論或由第3名研究者協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，將資料進行定量綜合。采用χ2檢驗分析納入文獻統(tǒng)計學異質性[9]，若P>0.1，I2<50%，提示無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型進行分析。若存在統(tǒng)計學異質性（P<0.1，I2≥50%），則分析異質性來源，對隨訪時間及針刀類型進行亞組分析；若仍不能消除異質性，數(shù)據(jù)從臨床意義角度能夠合并者，則采用隨機效應模型進行合并分析。選擇合并比值比（OR）作為效應指標，并計算其95%可信區(qū)間（95%CI），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用State12.0軟件Begg's秩相關檢驗和Egger's線性回歸法來判斷漏斗圖是否對稱，評價納入文獻是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻特征

初檢出文獻684篇，通過閱讀標題、摘要及全文，按照納入和排除標準篩選后最終納入10篇文獻，均為中文文獻。共涉及屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者1426例，其中針刀組736例，封閉組690例。未檢出針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的RCT系統(tǒng)評價或Meta分析文獻。結局指標方面，2篇文獻[12，19]報道了針刀組和封閉組均無不良事件發(fā)生，其他文獻均未提及有不良反應或并發(fā)癥發(fā)生。各納入文獻的基本情況及文獻風險偏倚評估情況見表1、表2。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 治愈率 納入文獻的漏斗圖經Begg's秩相關檢驗P=0.858，Egger's線性回歸法檢驗P=0.579，顯示漏斗圖基本對稱，無顯著發(fā)表偏倚，見圖1。

10篇納入文獻異質性檢驗顯示存在統(tǒng)計學異質性（χ2=18.17，P=0.03，I2=50%），因此采用隨機效應模型。Meta分析顯示針刀與封閉治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎治愈率比較差異有統(tǒng)計學意義，OR=13.11（95%CI：8.23～20.89），Z=10.83（P<0.000 01），表明針刀組治愈率明顯高于封閉組，見圖2。文獻間存在統(tǒng)計學異質性，故行異質性產生原因分析，見表3。

剔除1篇質量較差的文獻[11]行敏感性分析，異質性檢驗P=0.08，提示納入文獻間的統(tǒng)計學異質性仍存在。

按照隨訪時間進行亞組分析。5篇文獻[10，14-16，19]隨訪時間為小于3個月，異質性檢驗P=0.10，提示研究間具有同質性。5篇文獻[11-13，17-18]隨訪時間為3～12個月，異質性檢驗P=0.09，提示研究間存在異質性。Meta分析結果顯示針刀組與對照組治愈率均有統(tǒng)計學意義，針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎近期治愈率優(yōu)于遠期治愈率。

按照針刀種類進行亞組分析。5篇文獻[11，13，15，17-18]采用特種針刀如鉤型針刀、斜刃針刀等，異質性檢驗P=0.12，提示研究間具有同質性。5篇文獻[10，12，14，16，19]采用普通針刀，異質性檢驗P=0.03，提示研究間存在異質性。Meta分析結果顯示針刀組與對照組治愈率均有統(tǒng)計學意義，特種針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎治愈率優(yōu)于普通針刀。

2.2.2 好轉率 納入文獻的漏斗圖經Begg's秩相關檢驗P=1.000，Egger's線性回歸法檢驗P=0.926，顯示漏斗圖基本對稱，無顯著發(fā)表偏倚，見圖3。

10篇納入文獻異質性檢驗顯示同質性好（χ2=16.93，P=0.05，I2=47%），因此采用固定效應模型。Meta分析顯示針刀與封閉治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎好轉率比較差異有統(tǒng)計學意義，OR=0.14（95%CI：0.10～0.19），Z=11.60（P<0.000 01），表明封閉組好轉率略優(yōu)于針刀組，見圖4。

2.2.3 總有效率 納入文獻的漏斗圖經Begg's秩相關檢驗P=0.592，Egger's線性回歸法檢驗P=0.936，顯示漏斗圖基本對稱，無顯著發(fā)表偏倚，見圖5。

10篇納入文獻異質性檢驗顯示同質性好（χ2=6.46，P=0.69，I2=0%），因此采用固定效應模型。Meta分析顯示針刀與封閉治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義，OR=18.26（95%CI：9.95～33.50），Z=9.38（P<0.000 01），表明針刀組總有效率明顯高于封閉組，見圖6。

圖6 針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎總有效率森林圖

3 討論

3.1 文獻質量

納入的10篇文獻均制定了明確的納入排除標準，10篇文獻均對基線資料進行了比較，包括性別、年齡、病程、病情輕重等，2組基線資料均具有可比性。納入的10篇文獻，有5篇文獻[10-11，13-14，18]未描述具體的隨機方法，所有文獻的分配隱藏方案不詳，所有文獻均未提及使用盲法，僅有1篇文獻[19]對失訪情況進行了描述，有2篇文獻[13，19]對不良事件情況進行了描述，故納入文獻的總體質量和論證強度較低。

3.2 文獻的異質性

Meta分析結果表明，針刀組與封閉組治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎總有效率和治愈率的差異均有統(tǒng)計學意義。但對納入文獻的治愈率進行合并時，統(tǒng)計結果顯示文獻間存在較顯著異質性，本研究分別對隨訪時間、針刀種類進行亞組分析，試圖分析異質性來源，亞組分析結果顯示不能完全消除文獻間的異質性?？紤]異質性除與上述因素有關外，還可能與其他因素有關，如針刀、封閉治療次數(shù)和操作方式，藥物劑量等。

3.3 針刀與封閉治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎療效比較

本研究顯示針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎療效優(yōu)于局部封閉治療。有學者采用治療前后患指疼痛、壓痛及功能改善等作為療效評價指標，并將疼痛程度采用視覺模擬評分（VAS）進行量化，2周后隨訪結果顯示針刀組疼痛及功能改善程度明顯優(yōu)于封閉組[20]。

3.4 研究局限性

①嚴格規(guī)范的隨機對照試驗較少，且納入大部分文獻的樣本量不大，可能會影響分析結果的可靠性；②大部分文獻采用總有效率為療效判定指標，缺乏相關的疼痛或功能評分指標，可能存在一定的局限性；③干預措施方面，各試驗針刀及封閉的治療次數(shù)、藥物劑量沒有統(tǒng)一的規(guī)范，可能會影響分析結果。

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（收稿日期：2015-10-26）

（修回日期：2015-12-06；編輯：向宇雁）