李耀紅

[摘要] 目的 文章對(duì)糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎進(jìn)行了分析，主要分析糖尿病酮癥酸中毒（DKA）合并急性胰腺炎（AP）患者的生化指標(biāo)差異以及臨床特點(diǎn)， 提高對(duì)糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎的臨床認(rèn)識(shí)和診療水平。方法 從該院內(nèi)分泌科、普外科以及消化內(nèi)科于2009年7月—2015年4月確診收治的148例糖尿病酮癥酸中毒患者中選取符合調(diào)查條件者79例，對(duì)其臨床資料作回顧性分析，從患者的血糖、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、淀粉酶、酮體、糖化血紅蛋白（HBA1C）以及PH值等方面的改變探討其與并發(fā)急性胰腺炎的關(guān)系。 結(jié)果 79例糖尿病酮癥酸中毒患者中有12例并發(fā)急性胰腺炎（并發(fā)率為15.19%），單純DKA組與DKA并發(fā)AP組之間血糖、三酰甘油以及pH水平均存在明顯差異；酮體、糖化血紅蛋白以及膽固醇的改變均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；淀粉酶水平的改變?cè)贒KA以及AP中均不具特異性，但是其水平越高往往表示患者的病情越嚴(yán)重。結(jié)論 對(duì)于DKA合并有血糖、三酰甘油、pH值和（或）淀粉酶改變的患者應(yīng)密切監(jiān)視其胰腺的病變。[關(guān)鍵詞] 糖尿病；酮癥酸中毒； 急性胰腺炎； 生化指標(biāo)[中圖分類號(hào)] R587.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

[文章編號(hào)] 1672-4062（2016）03（a）-0052-03糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科的常見急癥，臨床表現(xiàn)主要是“三多一少”以及口干、惡心、嘔吐、上腹痛等消化系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者還可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。急性胰腺炎則是急腹癥的典型代表，因其易引發(fā)人體內(nèi)多種臟器受損而死亡率極高（25%～40%），患者的主要臨床表現(xiàn)和糖尿病酮癥酸中毒常有重疊。因此若是糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性胰腺炎非常有可能漏診。該研究將通過2009年7月—2015年4月間的病例分析該院收治的79例糖尿病酮癥酸中毒中15例合并有急性胰腺炎患者的臨床資料，以提高廣大醫(yī)師對(duì)該病的診斷及治療水平，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取該院收治的糖尿病酮癥酸中毒患者共148例，選取資料完善符合調(diào)查條件者共79例。其中男48例，女31例，男女比例為1.55： 1。年齡22～79歲，平均（47.5±13.7）。入院時(shí)37例既往明確糖尿病病史，42例有不同程度的糖尿病癥狀；均明確無急、慢性胰腺炎病史，無膽石癥，無暴食、飲酒現(xiàn)象。入院后并發(fā)急性胰腺炎者12例，并發(fā)率為15.19%。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1 排除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床資料不齊全者；②治療無效而死亡的患者；③確診為慢性胰腺炎、妊娠期糖尿病以及胰島損傷型糖尿病患者。1.2.2 糖尿病酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn) ①血糖>14 mmol/L合并血酮或尿酮陽性；②血漿pH< 7.35；③碳酸氫根<15.0 mmol/L；④陰離子間隙增加。1.2.3 急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) ①持續(xù)性腹痛伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征；②淀粉酶或脂肪酶超過正常上限值的3倍；③增強(qiáng) CT 和（或）MRI等超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺炎征象，如胰腺增大，邊緣模糊，出現(xiàn)水腫帶，空氣泡征等。有含第一項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥者即可確診。1.3 分組79例DKA患者中，12例DKA合并AP為A組，67例單純DKA患者為B組，兩組性別、年齡、神智、用藥時(shí)間及隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。1.4 觀察指標(biāo)記錄患者入院時(shí)的血糖、三酰甘油、膽固醇、淀粉酶（血淀粉酶、尿淀粉酶）、酮體（血酮、尿酮）、糖化血紅蛋白以及pH值等，并于入院后的12 h、24 h、48 h、72 h、5 d、7 d 等多次測(cè)量以上指標(biāo)。1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)運(yùn)算。若計(jì)量資料符合正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，A、B兩組之間用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；若不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較；關(guān)聯(lián)性采用 Pearson相關(guān)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)室檢查血酮增高或尿酮體強(qiáng)陽性，血糖增高，血pH 值降低；②具有糖尿病酮癥酸中毒相應(yīng)的臨床表現(xiàn)之一，如乏力、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、意識(shí)障礙、脫水、休克等。急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為急性胰腺炎。①與急性胰腺炎相符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學(xué)改變。重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性（>48 h）器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評(píng)分≥2分。2 結(jié)果2.1 兩組生化指標(biāo)對(duì)比從表1和表2可以看到，兩組之間血淀粉酶、尿淀粉酶、pH值、三酰甘油差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他各項(xiàng)被測(cè)生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表2

兩組生化指標(biāo)對(duì)比（x±s）2.2 治療經(jīng)過及預(yù)后2.2.1 糾正糖尿病酮癥酸中毒 ①小劑量胰島素治療開始劑量按0.1 U/（kg·h）給予，每小時(shí)監(jiān)測(cè)末梢血血糖1次，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量，維持血糖每小時(shí)下降4.2～5.6 mmol/L，如血糖下降至13.9 mmol/L時(shí)，改用5%葡萄糖加胰島素（按每3～4 g葡萄糖配1 U 胰島素）靜脈輸入。②補(bǔ)液：開始的2 h補(bǔ)液量一般為1000～2000 mL，第1個(gè)24 h輸入液體量4000～5000 mL，出現(xiàn)休克則補(bǔ)液量還應(yīng)增加。2.2.2 治療急性胰腺炎 ①禁飲食；②胃腸減壓；③給予抑制胃酸分泌的藥物，比如質(zhì)子泵抑制劑等；④給予生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌；⑤在處理外科情況：4例膽囊明顯增大患者給予鼻膽管引流。2.2.3 處理并發(fā)癥 給予臟器功能支持治療，必要時(shí)行床旁血液凈化治療（CRRT）。3 討論英文名為diabetic ketoacidosis，糖尿病中的DKA糖尿病酮癥酸中毒是最為廣見的急性病發(fā)癥之一，產(chǎn)生這種病的主要原因是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)的胰島素嚴(yán)重缺少，從而致使患者得了高血糖，高血酮，酸中毒的等臨床癥狀。糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科的常見急癥，其常發(fā)生在患有1型糖尿病的患者無故減量甚至停用胰島素或者2型糖尿病患者處于應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)。急性胰腺炎時(shí)胰腺會(huì)釋放大量胰酶，常常導(dǎo)致機(jī)體組織器官的嚴(yán)重?fù)p害，致死率較高。據(jù)調(diào)查，糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎發(fā)生率為10%～15%（該研究中二者并發(fā)率為15.19%）。這兩種疾病起病都較急，而且二者都具有有腹痛，惡心、嘔吐等共同臨床表現(xiàn)，因此臨床醫(yī)師在診斷時(shí)很容易忽視急性胰腺炎，造成漏診，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。3.1 糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎的機(jī)制：①糖尿病患者體內(nèi)胰島素分泌不足或作用下降同時(shí)伴有升糖激素水平上升，導(dǎo)致周圍脂肪組織的分解明顯加快，大量游離脂肪酸流向肝臟，肝合成極低密度脂蛋白顆粒增加，脂蛋白酶活性的下降使極低密度脂蛋白顆粒無法分解，因此TG和TC水平明顯上升，產(chǎn)生高脂血癥。高濃度的TG被胰腺脂肪酶分解生成游離脂肪酸，游離脂肪酸對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和胰腺腺泡產(chǎn)生毒性作用；此外，高TG血癥導(dǎo)致血液黏稠度增加，胰腺血液循環(huán)受阻，誘發(fā)急性胰腺炎。②糖尿病患者并發(fā)高脂血癥后，高濃度的TG和TC可使膽石癥的發(fā)病率上升，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)易合并感染，可誘發(fā)急性胰腺炎。③糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，機(jī)體脫水，循環(huán)血量減少，導(dǎo)致血液粘稠度增加，胰液粘稠度也相應(yīng)提高，可致胰管阻塞，誘發(fā)急性胰腺炎。④糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，病人的顯著臨床表現(xiàn)為劇烈嘔吐，嘔吐時(shí)可造成十二指腸內(nèi)壓力增高，肝胰壺腹括約肌松弛，十二指腸液反流進(jìn)入胰腺，誘發(fā)急性胰腺炎。3.2 生化指標(biāo)對(duì)比分析①淀粉酶：機(jī)體淀粉酶升高至3倍以上可作為診斷急性胰腺炎的特異性指標(biāo)在，但是一部分急性胰腺炎患者的淀粉酶水平會(huì)低于正常。在糖尿病酮癥酸中毒病人中，淀粉酶濃度升高者約占79%，其中48%為胰腺型，這種升高可能是由于低灌注和高滲透壓時(shí)低胰腺受損，以及因唾液淀粉酶水平上升，腎臟對(duì)淀粉酶的清除下降。因此淀粉酶水平升高在糖尿病酮癥酸中毒以及急性胰腺炎中均不具有特異性，但是它的濃度高低可以反映病情的輕重。②血糖和pH：對(duì)比A組和B組的生化指標(biāo)，DKA 合并 AP 的患者比未合并 AP 的患者要嚴(yán)重，血糖明顯高于對(duì)照組，血pH 明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③三酰甘油：糖尿病患者體內(nèi)TG水平明顯上升，對(duì)臨床診斷價(jià)值較高，因此DKA發(fā)作患者伴高TG血癥應(yīng)注意排除AP。3.3 治療方案糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎時(shí)，胰腺炎可促使患者的血容量進(jìn)行性下降，導(dǎo)致血糖失控，對(duì)于單純DKA患者，當(dāng)其清醒時(shí)可采取皮下注射胰島素時(shí)使患者進(jìn)食，降低酮體，使酮癥酸中毒好轉(zhuǎn)。但是DKA并發(fā)AP的患者，食物會(huì)導(dǎo)致患者胰腺病變加重，因此，對(duì)于DKA合并AP患者，首先必須禁食。禁食亦可以阻止腸道吸收形成的乳糜微粒入血。此時(shí)每天對(duì)患者靜脈補(bǔ)充葡萄糖、維生素以及氨基酸，既可以降低血脂，又因?yàn)檠a(bǔ)充了足夠的碳水化合物可以抑制脂肪分解。禁食、補(bǔ)液之后可對(duì)患者行持續(xù)小劑量胰島素靜脈滴注、抑制胰酶分泌及其活性、改善胰腺的血液循環(huán)、抑酸、糾正電解質(zhì)紊亂、控制感染等治療措施，嚴(yán)重時(shí)可靜脈予以生長(zhǎng)抑素進(jìn)行治療。4 結(jié)語該例患者既往有酒精性肝硬化與糖尿病，突發(fā)腹痛、嘔吐，繼而出現(xiàn)意識(shí)模糊就診，若單純考慮急腹癥而忽略糖尿病酮癥酸中毒則會(huì)導(dǎo)致患者酸中毒、水電解質(zhì)平衡紊亂、加重缺氧，導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水或水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙； 若單純考慮糖尿病酮癥酸中毒讓患者禁食并口服補(bǔ)液則會(huì)加重急性胰腺炎，在此，單純一元論解釋病情遇到了挑戰(zhàn)。綜上所述，臨床醫(yī)師應(yīng)盡早鑒別單純糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎，對(duì)伴有腹痛和淀粉酶升高的糖尿病酮癥酸中毒患者予以胰腺CT 和淀粉酶檢查有重要意義。糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎患者及時(shí)給予胰島素降糖、補(bǔ)液、消除尿酮體、糾正酸中毒、抑制胰酶分泌、抗感染等治療可降低患者病死率，提高臨床療效。對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒伴有明顯消化系統(tǒng)癥狀（腹痛、惡心、嘔吐）的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)密切注意其血、尿淀粉酶、血糖、三酰甘油以及pH水平，當(dāng)?shù)矸勖赋^正常值3倍或者三酰甘油≥11.3 mmol/L或者血糖和pH產(chǎn)生明顯改變時(shí)，應(yīng)做胰腺影像學(xué)檢查了解胰腺有無病變，從而可避免漏診急性胰腺炎。[參考文獻(xiàn)][1] 李春霖.胰腺外分泌病所致的糖尿病[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，1999，19（12）：715-717.[2] 周淑艷，吳瑞格.糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎的臨床分析[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011（12）：1863-1864.[3] 楊廷旭，曾海龍，姚建華，等.糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎25臨床分析[J]. 實(shí)用糖尿病雜志，2011，7（3）：44-45.[4] 鄧德耀，李顯麗，張瑛.糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎1例[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2002，22（6）：353-354.[5] 余綺玲，陳定宇.糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎30例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22（5）：319.[6] 余綺玲.陳定宇.糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎30例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，22（5）：152.[7] 閆秋艷.急性胰腺炎并糖尿病酮癥酸中毒4例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，7（19）：4669-4670.[8] 肖宏.糖尿病酮癥酸中毒并急性胰腺炎2例[J].臨床薈萃，2008，23（14）：1002-1003.（收稿日期：2015-12-24）