李祥軍， 巨積輝， 王友兵， 張廣亮， 劉新益， 李建寧， 熊 勝

作者單位：215104 江蘇 蘇州，蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 骨科

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甲皮瓣聯(lián)合趾側(cè)方皮瓣修復(fù)指端復(fù)合組織缺損

李祥軍， 巨積輝， 王友兵， 張廣亮， 劉新益， 李建寧， 熊 勝

作者單位：215104 江蘇 蘇州，蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 骨科

目的 探討游離足第2趾甲皮瓣聯(lián)合趾側(cè)方皮瓣修復(fù)指端復(fù)合組織缺損的治療方法及療效。方法 自2008年2月至2012年4月，對(duì)9例10指甲床部分缺損同時(shí)伴有指端皮膚軟組織缺損的患者采用游離足第2趾甲皮瓣聯(lián)合趾側(cè)方皮瓣進(jìn)行修復(fù)，并對(duì)療效進(jìn)行分析。結(jié)果 移植后的甲床及皮瓣全部成活，傷口愈合良好。術(shù)后隨訪4～24個(gè)月，平均14個(gè)月，全部移植指甲生長良好，指端外形接近正常，觸覺恢復(fù)滿意，手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，可以抓捏細(xì)小物體；足部供區(qū)愈合良好，足功能無明顯影響。參照Zook指甲修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)8指，良2指，優(yōu)良率達(dá)100%。結(jié)論 應(yīng)用游離足第2趾甲皮瓣聯(lián)合趾側(cè)方皮瓣修復(fù)指端復(fù)合組織缺損，可以最大限度地恢復(fù)手指的外形及功能，對(duì)供區(qū)損傷小，是修復(fù)手指指端復(fù)合組織缺損的理想方法。

指損傷； 指(趾)甲； 皮瓣

手指甲床缺損是臨床上常見的一種損傷，治療方法也較多，包括V-Y推進(jìn)皮瓣、逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣[1]、指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣[2]、游離第2趾甲背皮瓣[3]等。對(duì)于甲床部分缺損的修復(fù)方法包括游離足部斷層甲床移植[4]、有血供的斷層甲床組織瓣、自體真皮移植[5]等。但對(duì)甲床部分缺損同時(shí)伴有指端皮膚軟組織缺損的修復(fù)，以上方法不適用。自2008年2月至2012年4月，蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院骨科應(yīng)用游離足第2趾甲皮瓣聯(lián)合趾側(cè)方皮瓣修復(fù)指端復(fù)合組織缺損9例10指，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共9例(10指)患者。男性8例，女性1例；年齡20～35歲，平均27歲。致傷原因：機(jī)器壓傷3例，打扣機(jī)打傷2例，鉆床傷4例。拇指損傷2例3指，示指損傷6例6指，中指損傷1例1指。其中甲床缺損范圍0.6 cm×0.8 cm～0.4 cm×0.4 cm，指端皮膚缺損范圍0.2 cm×0.3 cm～0.3 cm×0.4 cm，1例拇指伴有指側(cè)方皮膚缺損，缺損范圍0.3 cm×0.5 cm。均伴有末節(jié)指骨外露。手術(shù)均為急診修復(fù)。

2 手術(shù)方法

采用臂叢麻醉+硬膜外麻醉。創(chuàng)面給予徹底清創(chuàng)后，標(biāo)記受區(qū)血管、神經(jīng)的走行位置。

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 在甲基質(zhì)與甲床交界處設(shè)計(jì)橫向弧形切口。根據(jù)甲床缺損及指端皮膚軟組織缺損的大小，于第2趾趾端設(shè)計(jì)橫向弧形切口；于甲皮瓣的跖側(cè)設(shè)計(jì)弧形切口，并與趾端弧形切口相對(duì)應(yīng)；背側(cè)切口由創(chuàng)緣而定，皮瓣近端做小S切口。皮瓣的動(dòng)脈、神經(jīng)均采用脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈及神經(jīng)；皮瓣的回流靜脈，采用甲根側(cè)方的靜脈。由于趾甲甲根側(cè)方靜脈纖細(xì)，不宜切取，故術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，應(yīng)攜帶一“舌形”皮瓣，不僅有利于靜脈切取，也可以預(yù)防蒂部過緊地壓迫血管蒂。

2.2 皮瓣切取 先切開側(cè)方皮瓣遠(yuǎn)端切口，游離遠(yuǎn)端趾底固有動(dòng)脈、神經(jīng)；仔細(xì)游離甲根附近一恒定出現(xiàn)的分支血管，因其進(jìn)入甲皺襞下，供養(yǎng)筋膜及甲床。注意小心分離甲根側(cè)方出現(xiàn)的一支靜脈，并向近端分離至適當(dāng)長度，游離血管及其周圍筋膜組織；注意保護(hù)進(jìn)入趾端的神經(jīng)分支，切開趾端切口，于骨膜表面游離甲床及趾端皮膚，此時(shí)趾端復(fù)合組織完全游離，僅血管筋膜與近端相連；放松止血帶，見復(fù)合組織血供良好后，繼續(xù)切取側(cè)方皮瓣；先切開S切口，游離趾底固有動(dòng)脈、神經(jīng)，高位切斷趾底神經(jīng)；根據(jù)受區(qū)需要，游離足夠長的血管蒂，待只有動(dòng)靜脈相連時(shí)，放松止血帶，皮瓣血運(yùn)良好后斷蒂；供區(qū)若缺損面積較小，可直接縫合；若缺損面積大無法直接縫合時(shí)，適當(dāng)咬除末節(jié)趾骨并挫平整骨端，直接縫合。

2.3 血管吻合 將復(fù)合組織瓣斷蒂后移至受區(qū)，并將甲皮瓣與甲床以5-0絲線精細(xì)縫合；皮瓣與創(chuàng)緣簡單縫合數(shù)針后，在顯微鏡下吻合血管；皮瓣中的趾底固有動(dòng)脈、神經(jīng)與受區(qū)指固有動(dòng)脈、神經(jīng)吻合；皮瓣近端淺靜脈和指體背側(cè)或掌側(cè)靜脈吻合。

2.4 術(shù)后處理 按顯微外科術(shù)后常規(guī)進(jìn)行治療，嚴(yán)密觀察皮瓣的血運(yùn)循環(huán)情況。術(shù)后2周拆線。

3 結(jié)果

本組共9例(10指)患者，術(shù)后移植的甲床及皮瓣全部成活，傷口愈合良好。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，全部移植指甲生長良好(圖1～5)，新生的指甲無裂痕，表面光滑，與甲床貼合緊密；指端外形接近正常，觸覺恢復(fù)滿意，無觸痛；手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，可以抓捏細(xì)小物體；足部供區(qū)愈合良好，足功能無明顯影響。參照Zook指甲修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定(1984年)：優(yōu)8指，良2指；優(yōu)良率達(dá)100%。

4 討論

圖1 部分甲床及指端皮膚缺損術(shù)前 圖2 皮瓣切取移植至受區(qū) 圖3 皮瓣修復(fù)術(shù)后即刻 圖4 術(shù)后3個(gè)月指甲外觀 圖5 術(shù)后3個(gè)月足部供區(qū)
Fig 1 Preview of partial nail bed and skin defects of finger tip. Fig 2 Transplantation of the harvested flap to the recipient site. Fig 3 Postview of the flap immediately. Fig 4 Postview of the finger nail at 3 months. Fig 5 Postview of the donor site at 3 months.

4.1 指甲及指端皮膚復(fù)合組織缺損的修復(fù) 指甲是指端的重要功能部分，具有保護(hù)指端，增加指腹抓、掐及壓力，提高觸覺敏感度等多種功能，在維護(hù)手的外形及完整性方面占有重要地位。甲床的遠(yuǎn)端、游離的甲前緣、弧形的指端皮膚都是指端的特有結(jié)構(gòu)，在美化手指及輔助手指完成一定的功能方面具有重要作用。指甲的生成、營養(yǎng)和生長過程均依賴于甲床的完整，當(dāng)甲床損傷或缺損時(shí)，可出現(xiàn)指甲畸形，創(chuàng)口不愈合等并發(fā)癥。隨著人們對(duì)審美要求的提高，不僅希望手指功能恢復(fù)完善，也希望獲得完美的手指外形。臨床再造指甲治療方法很多，如甲床移植、斷層甲床移植、部分指甲或全甲移植。對(duì)于甲床部分缺損亦可行同指帶血供的斷層甲床瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，但對(duì)于缺損大于甲床1/2則不能采用[6]；對(duì)于甲床部分缺損，同時(shí)伴有指端皮膚軟組織的缺損，不適合采用該方法修復(fù)。2002年，李寶山等采用推進(jìn)皮瓣及甲床擴(kuò)大成形術(shù)治療合并指甲部分缺失的指遠(yuǎn)端損傷，其甲床推進(jìn)距離為0.3～0.4 mm，因矩形皮瓣切取不當(dāng)可能會(huì)造成皮瓣壞死或推進(jìn)效果差等情況。沈美華等[7]采用鄰指翻轉(zhuǎn)組織瓣修復(fù)甲床缺損，該手術(shù)操作簡單，皮瓣容易成活，但缺點(diǎn)是需二次手術(shù)斷蒂，傷指固定時(shí)間長，不利于關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，皮瓣臃腫，傷指外形欠美觀?？娪颀埖萚8]應(yīng)用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指甲床缺損，雖可一次完成手術(shù)，皮瓣容易成活，但皮瓣感覺恢復(fù)欠佳。譚旭昌等[9]設(shè)計(jì)了鄰指帶蒂皮下組織瓣加游離趾斷層甲床片移植修復(fù)指甲床缺損，其方法操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)較小，而且適應(yīng)證比較廣泛，適合基層醫(yī)院應(yīng)用，但存在術(shù)后無指甲，對(duì)指端抓、捏等精細(xì)動(dòng)作有一定影響。隨著顯微外科的發(fā)展，對(duì)拇指末節(jié)缺損的修復(fù)重建提出了更多方法的選擇及技術(shù)保證[10-11]。1994年，陳德松等應(yīng)用吻合血管、神經(jīng)的游離趾甲瓣移植修復(fù)甲床缺損，獲得了較好的效果。徐希斌等[12]針對(duì)缺損甲床的大小及足部甲床的外觀等個(gè)體情況，選用拇趾背或第2趾背甲皮瓣修復(fù)。對(duì)于甲床全部缺損的患者行拇趾背或第2趾背甲皮瓣修復(fù)，可以最大限度地恢復(fù)手指的外形及功能，對(duì)供區(qū)的損傷小。由于足部甲床偏小，何如祥等[13]采用足趾甲皮瓣Ⅰ期甲體延長游離移植治療手指甲床缺損，Ⅰ期延長擴(kuò)大甲體。但對(duì)于甲床部分缺損同時(shí)伴有指端皮膚軟組織缺損的修復(fù)，目前沒有較好的方法。本組應(yīng)用了游離足第2趾甲皮瓣聯(lián)合趾側(cè)方皮瓣進(jìn)行修復(fù)，該方法在操作上雖有一定難度，但手術(shù)更加精確化，真正符合“缺什么，補(bǔ)什么；缺多少，補(bǔ)多少”的修復(fù)重建原則，獲得了滿意的效果。

4.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn) ⑴第2趾血管解剖恒定，管腔與手指血管管腔大小相仿，便于吻合；⑵足趾不減少，術(shù)中保留了供區(qū)的甲基質(zhì)，術(shù)后足趾甲可正常生長，患者容易接受；⑶術(shù)后指甲生長良好，無變形；⑷術(shù)后皮瓣血供良好；⑸一次手術(shù)完成部分甲床及皮膚軟組織的修復(fù)；⑹修復(fù)指端皮膚的缺損，有效的預(yù)防了鉤甲畸形的發(fā)生。缺點(diǎn)：⑴對(duì)術(shù)者顯微技術(shù)要求較高；⑵對(duì)甲床缺損大，超過第2趾甲床大小，無法行此術(shù)式；⑶術(shù)后指體側(cè)方皮瓣臃腫。

4.3 手術(shù)適應(yīng)證 ⑴甲床部分缺損同時(shí)伴有指端皮膚軟組織缺損。⑵鉤甲畸形整形術(shù)時(shí)，甲床部分缺損伴指端皮膚軟組織缺損。

4.4 注意事項(xiàng) ⑴精確設(shè)計(jì)皮瓣，充分考慮是否會(huì)影響足部功能及手部美學(xué)修復(fù)。⑵皮瓣切取時(shí)盡量在顯微鏡下進(jìn)行，防止損傷重要的血管、神經(jīng)，也可以帶少量皮下組織，減少皮瓣臃腫。⑶術(shù)前設(shè)計(jì)甲皮瓣攜帶一“舌形”皮瓣，可有利于靜脈切取，并可以預(yù)防蒂部過緊地壓迫血管蒂。⑷仔細(xì)吻合神經(jīng)，以利于達(dá)到術(shù)后感覺恢復(fù)及指甲外形美觀的效果。

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Repair of complex tissue defects of fingertip with second toe wrap-around flap combined with toe medial flap

LIXiang-jun,JUJi-hui,WANGYou-bing,ZHANGGuang-liang,LIUXin-yi,LIJian-ning,XIONGSheng.

(DepartmentofOsteology,RuihuaAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215104,China)

JUJi-hui,Email:jjh2006@263.com

Objective To explore the method and treatment effect of second toe wrap-around flap combined with toe medial flap on repairing complex tissue defects of fingertip. Methods From February 2008 to April 2012, 9 patients (10 fingers) with fingertip tissue defects accompanied by nail bed defects were treated by second toe wrap-around flap and toe medial flap, and the effects were analyzed. Results All transplanted nail beds and flaps survived with good healed incisions. Patients were followed from 4 months to 24 months with an average of 14 months. All the nails growth well and the appearance and tactile sense of fingertip were satisfactory. Range of active motion in the distal interphalangeal joint was normal. The repaired fingers could pinch small objects. The donor sites of the flaps healed well and all patients walked without interference. The repaired nails assessed by Zook Standard were excellent in 8 fingers，and good in 2 fingers, and the excellent and good rate was 100%. Conclusion It is an ideal method to repair fingertip tissue defects using second toe wrap-around flap combined with toe medial flap. The method can restore the appearance and function of the injured finger and result in less damage to the donor site.

Finger injury； Finger (toe) nails； Flaps

李祥軍(1981-)，男，江蘇蘇州人，主治醫(yī)師.

巨積輝，215104，蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 骨科，電子信箱：jjh2006@263.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.013

R618.7

A

1673-7040(2016)01-0034-03

2015-08-12)