李　蓓

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嬰幼兒圍術期疼痛治療進展

李蓓

南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院藥學部，南京 210008

[摘要]目的對文獻報道的嬰幼兒圍術期疼痛管理方法進行綜述和分析，探討適用性、依從性、效應力、預后等更佳的方法。方法通過查閱國內(nèi)外相關文獻，結合臨床經(jīng)驗，對疼痛評估方法和治療措施的研究成果進行總結。結果嬰幼兒圍術期疼痛已逐步得到重視，從疼痛評估、疼痛治療及其效果評估與改進等多方面不斷積累完善。結論我院應借鑒國內(nèi)外相關經(jīng)驗，建立系統(tǒng)化、科學化的嬰幼兒疼痛管理體系，利用科學的研究結果來指導疼痛治療，從而最大限度地改善嬰幼兒鎮(zhèn)痛條件。

[關鍵詞]嬰幼兒；圍術期疼痛；疼痛評估

0引言

2002年國際疼痛大會將疼痛列為繼血壓、體溫、呼吸和脈搏后的第5大生命體征，目前研究顯示，新生兒和早產(chǎn)兒就能感知疼痛，而且能記憶疼痛。不充分的疼痛治療可對兒童造成深刻、持久性的性格和心理影響，并可能引起神經(jīng)系統(tǒng)的永久性改變。過去國內(nèi)對小兒疼痛的認知微乎其微，不重視嬰幼兒的疼痛管理，絕大多數(shù)嬰幼兒只能在無奈、孤獨與痛苦掙扎中度過圍術期，術后住院和恢復時間也較長。近年來隨著對小兒鎮(zhèn)痛的重視和相關研究經(jīng)驗的積累，這一領域已經(jīng)不再空白并逐步走向世界先進水平。本文重點探討新生兒、早產(chǎn)兒和年齡<3歲嬰幼兒的圍術期疼痛治療現(xiàn)狀與進展。

1疼痛評估

對<3歲、感知及語言表達能力缺乏而不能準確表達疼痛的嬰幼兒應使用觀察性疼痛評價量表，只能通過觀察疼痛相關行為(姿勢、活動、哭鬧、喂養(yǎng)和睡眠等)、生理體征(心動過速、高血壓、出汗等)和血氧飽和度來判斷其疼痛嚴重程度。楊克虎等[1]對612篇RCT進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)使用最多的3個疼痛評價量表為視覺模擬評分(VAS,26.6%)、FLACC疼痛評價量表(FLACC,9.3%)和新生兒嬰兒疼痛評價量表(NIPS,6.9%)；其中新生兒疼痛評價量表中使用頻率最高的3個量表為NIPS、新生兒急性疼痛評價量表(DAN)和新生兒面部編碼系統(tǒng)(NFCS)，<3歲幼兒中使用頻率最高的3個量表為FLACC、VAS和改良客觀疼痛評價量表(MOPS)。Minardi等[2]發(fā)現(xiàn)，源于心電監(jiān)測設備的腦電圖分析(EEG)可以作為鎮(zhèn)痛效果評估的一種新的有用的工具，但其常規(guī)運用尚缺乏足夠的證據(jù)支持。

2治療方案

2.1非藥物技術主要包括神經(jīng)阻滯麻醉技術[3](包括超聲引導下的局部或區(qū)域神經(jīng)阻滯[4])、與親人親密接觸、擁抱、撫摸、玩玩具、聽音樂、變魔術、催眠、避免強制性操作等。神經(jīng)阻滯麻醉可以避免麻醉鎮(zhèn)痛藥物對嬰幼兒肝腎的損害，避免呼吸困難和循環(huán)衰竭等危重事件的發(fā)生。季慶華[5]研究了非營養(yǎng)性吮吸對新生兒疼痛的干預效果，發(fā)現(xiàn)在新生兒足跟采血全過程中給予安慰奶嘴可以顯著減少新生兒疼痛面容的持續(xù)時間和疼痛評分；發(fā)現(xiàn)于20世紀90年代的袋鼠式護理(KMC)又稱皮膚接觸護理(SSC)目前在全球逐步得到推廣應用，劉丹等[6]對KMC應用于新生兒疼痛干預的研究現(xiàn)狀作了相關綜述并提出了不足與建議；冷虹瑤等[7]探討了口服不同濃度葡萄糖和蔗糖對新生兒足跟采血所致新生兒疼痛的影響，實驗發(fā)現(xiàn)，甜味劑有緩解足跟采血所致新生兒疼痛的效果，且蔗糖的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于葡萄糖；楊藝等[8]采用對照方式研究了在致痛全程給予綜合疼痛護理干預措施(安慰奶嘴、音樂療法、撫摸、喂葡萄糖水、體位療法等)后患兒的疼痛緩解情況，發(fā)現(xiàn)較對照組有顯著改善；陶莉等[9]發(fā)現(xiàn)，在新生兒足跟采血、動靜脈穿刺和經(jīng)皮中心靜脈置管時采用蔗糖、非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合的感覺飽和方法可能比EMLA霜更有效，但多次喂蔗糖水是否安全尚不清楚；劉倩[10]發(fā)現(xiàn)，同等強度的疼痛刺激對不同狀態(tài)下的新生兒反應程度有很大差別，吃飽睡眠時反應最輕，饑餓清醒特別是在睡眠中被激醒的新生兒對疼痛刺激反應程度最大，借此可以更加科學地選擇疼痛操作時間。另外，靜脈留置針、外周靜脈置導管及靜脈港的應用，也可以在一定程度上減輕嬰幼兒的急性創(chuàng)傷性疼痛刺激。

2.2藥物治療

2.2.1局麻藥目前常用利多卡因，可用于局部傷口浸潤、神經(jīng)阻滯、骶管或硬膜外給藥。作為膜穩(wěn)定藥于腹部手術前開始靜滴，術后1 h停止，可使術后疼痛減輕，大手術后12 h靜脈注射阿片類藥物需要量減少。但鹽酸利多卡因注射液慎用于新生兒和早產(chǎn)兒，復方利多卡因乳膏不能應用于3個月以內(nèi)的嬰兒。

2.2.2阿片類(Opioids)鎮(zhèn)痛藥仍是目前最為強效的鎮(zhèn)痛藥物，是治療中重度疼痛的首選藥物，包括嗎啡、哌替啶、可待因、芬太尼、曲馬多等，其中應用較多的是芬太尼和曲馬多。嗎啡慎用于嬰幼兒，禁用于未成熟新生兒，磷酸可待因片慎用于新生兒和嬰兒，鹽酸哌替啶注射液作為小兒基礎麻醉的追加用藥應和異丙嗪合用，鹽酸曲馬多注射液不適用于1歲以下嬰兒。上述藥物具有不同的阿片受體激動作用并與其藥理作用及不良反應緊密相關，見表1、表2。

表1　阿片受體分型及作用

表2　阿片藥物分類

可見，該類藥物引起的不良反應中以呼吸抑制(OIRD)較為嚴重，由于嗎啡可同時激動μ受體和κ受體，故引起的OIRD較為明顯。嬰幼兒OIRD的危險因素包括：年齡<2歲、病態(tài)肥胖/肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停、并存嚴重心肺疾病等。應對使用該類藥物的嬰幼兒進行嚴密不間斷監(jiān)測(包括血氧飽和度和呼吸末CO2通氣監(jiān)測)。已有國外學者對未來可以選擇性逆轉(zhuǎn)OIRD的藥物做出了指向性研究，包括5-HT1A受體激動劑、5-HT4A受體激動劑、PDE4抑制劑和小膠質(zhì)細胞。此類藥物引起的不良反應可以采取精確滴定劑量、盡可能減少用量、阿片藥物輪換、多模式鎮(zhèn)痛等方法來降低。

曲馬多是非選擇性的μ、κ、δ受體完全激動劑，與μ受體的親和力最高。與嗎啡相比，在推薦的止痛劑量范圍內(nèi)無呼吸抑制作用，明顯OIRD僅見于腎衰者，且便秘發(fā)生率顯著低于阿片類。曲馬多靜脈注射2 mg/kg的鎮(zhèn)痛作用最好，同時應減慢靜脈推注速度，以減小不良反應的發(fā)生率。當使用小劑量(1 mg/kg)時，應添加NSAIDs。單次注射曲馬多1 mg/kg或者0.5 mg/kg，繼以150 μg/(kg·h)注射，每組14例，神經(jīng)外科手術的研究表明，曲馬多在小兒中具有超前鎮(zhèn)痛效應[11]。

部分阿片類藥物的相對鎮(zhèn)痛效應和靜脈注量見表3。

表3　部分阿片類藥物的相對鎮(zhèn)痛效應和靜脈輸注劑量

2.2.3NMDA受體拮抗藥NMDA受體位于周圍和中樞，其在脊髓水平的激活導致疼痛高敏和疼痛異常發(fā)生。部分研究表明，該類藥物有預先鎮(zhèn)痛效應，NMDA受體拮抗藥氯胺酮用于術后靜脈或自控止痛有節(jié)嗎啡效應。但小兒氯胺酮的使用需要注意以下幾點：大劑量氯胺酮對喉反射有進行性抑制，對麻醉不安全；飽食患兒不用；<6個月的足月嬰兒應用氯胺酮易致呼吸抑制；惡心、嘔吐的發(fā)生率較高；清醒遲緩，且在清醒過程中，容易發(fā)生躁動、不安。

2.2.4新型阿片受體拮抗劑為了逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的過度抑制作用，使患者盡快麻醉復蘇，常需使用阿片受體拮抗劑。與傳統(tǒng)藥物納洛酮相比，鹽酸納美芬注射液小劑量使用時(0.1 μg/kg)，僅競爭性阻斷μ2受體介導的阿片類不良反應，而不影響μ1受體介導的鎮(zhèn)痛作用，故能長效拮抗OIRD、顯著減少術后惡心嘔吐與瘙癢，有效防止芬太尼引起的嗆咳，能縮短患者的呼吸恢復、拔管與離開手術室的時間，值得推廣應用。

2.2.5非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗證，因此，沒有批準在兒童使用，但有大量臨床應用的文獻報道。主要用于中小手術后鎮(zhèn)痛、大手術后聯(lián)合鎮(zhèn)痛及PCA停用后的殘留痛，是治療輕到中度疼痛的有效藥物，包括非選擇性的布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康、酮咯酸、氟比洛芬酯和選擇性的COX-2抑制劑塞來昔布、帕瑞昔布等[12]。這類藥物一般口服，偶爾直腸給藥，且具有封頂效應，劑量到達一定程度時，鎮(zhèn)痛效應不再隨著劑量的增大而增大；一般不單獨應用于鎮(zhèn)痛，多和阿片類藥聯(lián)合應用[13]，與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用時有協(xié)同作用，可減少后者的用量并減小其不良反應，因此，可作為術后鎮(zhèn)痛的輔助用藥。

2.3鎮(zhèn)痛方案

2.3.1多模式鎮(zhèn)痛是指不同方法、給藥途徑或藥物之間的搭配，包括同時應用非藥物技術和藥物治療方法；運用多種給藥途徑，如：靜脈(包括單次和持續(xù))、口服、肌注、皮膚和粘膜給藥等，盡可能選擇全麻，避免口服藥物產(chǎn)生的惡心、嘔吐等不良反應，而肌注會再次增加小兒的疼痛；在給藥方法上，應漸進、定時限量、小劑量復合給藥等[14]；聯(lián)用不同作用模式的藥物。大量資料證實，局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度和劑量，減弱了這兩類藥物的不良反應，減輕了運動阻滯，鎮(zhèn)痛效果也得到增強，同時鎮(zhèn)痛時間延長；非甾體抗炎藥和阿片類藥、鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥聯(lián)用，均可以大大降低阿片類藥物的用量，如芬太尼可減少1/4～1/3劑量，瑞芬太尼可減量至75%。

2.3.2超前鎮(zhèn)痛在傷害刺激作用于機體之前進行鎮(zhèn)痛干預，阻滯外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導，防止中樞對痛覺的敏化，以抑制神經(jīng)可塑性變化，從而達到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的[15]。研究表明，在全麻誘導時靜注曲馬多2 mg/kg，可有效改善術后疼痛，但不影響全麻患兒呼吸恢復，拔管后無呼吸抑制，明顯減少術后特別是蘇醒期的躁動。銀含素[16]通過對40例胸科手術患者圍手術期采用不同鎮(zhèn)痛方式的對比研究發(fā)現(xiàn)，綜合運用超前鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單一運用硬膜外鎮(zhèn)痛。

2.3.3預防性鎮(zhèn)痛預防性鎮(zhèn)痛治療方案在超過干預作用持續(xù)的時間之后，與常規(guī)治療、安慰劑治療或無治療相比，仍存在疼痛減輕和/或鎮(zhèn)痛藥用量減少的現(xiàn)象[17]。預防性鎮(zhèn)痛的目標是減輕或消除圍術期有害刺激造成的痛覺敏化[18]。其干預措施不一定在手術之前實施。國外多項研究證實，氯胺酮有較明顯的預防性鎮(zhèn)痛作用[19-20]。

2.3.4護士或家長控制鎮(zhèn)痛(NCA)優(yōu)點是符合藥代動力學及個體化用藥，及時迅速鎮(zhèn)痛，維持生理穩(wěn)定，但對陣發(fā)性劇烈疼痛的效果不可靠。應用于小兒可能需要設置較高的背景輸注劑量[如嗎啡20 μg/(kg·h)]和較長的鎖定時間(30 min)，撤泵時間也應個體化。

2.3.5阿片輪換是在已有阿片耐受的情況下，將低內(nèi)在活性的嗎啡換為高內(nèi)在活性的芬太尼，能增加鎮(zhèn)痛效果。EAPC指南：“當療效不佳或有嚴重或不能治療的不良反應時的換藥治療”；“相關臨床數(shù)據(jù)并不足以支持做出臨床推薦”，但給我們提供了阿片鎮(zhèn)痛治療的一種思路：當鎮(zhèn)痛效果不佳時，不是只能依靠增加用藥劑量，可以換用阿片耐受較小的藥物，這樣藥物劑量和不良反應均會減少。

3治療原則

新生兒和嬰幼兒的疼痛管理是由醫(yī)護人員和家長來完成的，因此務必要遵循一定的治療原則，主要包括：明確傷害刺激的來源和疼痛的原因，排除手術并發(fā)癥引起的疼痛反應；鎮(zhèn)痛方法和藥物的選擇應考慮安全、有效、對生理影響小、簡便易行等多種因素，采用小兒依從性高的方式給藥(如口服、肛塞等)，盡量避免使用肌注；根據(jù)疼痛程度選用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛方法，定時限量給藥，建立有效的鎮(zhèn)痛藥水平、保持鎮(zhèn)痛效果；術后鎮(zhèn)痛的藥物應從最低有效量開始，小量復合給藥，用量應從推薦劑量的1/2～1/3左右開始再遞增至有效；用藥時要得到醫(yī)護人員或父母的指導和照看；定期反復評估疼痛程度，及時調(diào)整給藥劑量；密切監(jiān)測患兒的血壓、心率及脈搏血氧飽和度等呼吸循環(huán)功能指標，注意不良反應。

4結論和展望

4.1結論嬰幼兒疼痛是近年才得以重視的新興學科，仍有很多問題值得探討。目前對于疼痛治療效果及不良反應的評估缺乏臨床多中心研究，未能達到臨床治療有根有據(jù)；疼痛治療效果的評估也未能達到標準的統(tǒng)一。此外還應注意：應避免使用或盡量少使用阿片類藥物，多用非阿片類藥物和非藥物性鎮(zhèn)痛策略；加強對護士的疼痛管理教育培訓，提高對疼痛控制的認知水平和臨床實踐能力，內(nèi)容包括疼痛基本知識、疼痛強度評估、非藥物鎮(zhèn)痛技術、藥物鎮(zhèn)痛、相關心理學知識以及案例分析5個方面。

4.2展望對疼痛評估方法和鎮(zhèn)痛技術的研究是目前兒科圍術期疼痛管理的兩項難題。王多友等[21]建議，對學齡前兒童進行疼痛語言形成的研究，以便能夠探索疼痛性語言在小兒早期“疼痛性記憶”形成中的作用；王靜等[22]建立了包括軟件說明、信息錄入、疼痛評估、信息查詢、用戶管理5個功能模塊的兒童疼痛評估軟件，由患兒據(jù)實點擊選擇能代表自身疼痛強度的臉譜，并由機器自動繪制出患兒某段時間的疼痛曲線圖，為醫(yī)生合理調(diào)整鎮(zhèn)痛治療方案提供了可靠依據(jù)。南京郵電大學的盧官明教授正在研制新生兒疼痛表情監(jiān)測儀，通過大量采集新生兒疼痛表情并輸入到電腦記憶庫中，由專業(yè)的醫(yī)護人員按照國際公認的疼痛評估量表對其疼痛程度進行評分，選取評分一致的典型表情作為對比模版分類儲存，未來可通過面部表情掃描來準確判斷嬰幼兒的疼痛程度并可24 h跟蹤監(jiān)護。瑞士日內(nèi)瓦大學醫(yī)院的研究者發(fā)現(xiàn)，兒童患者重大手術后的疼痛評分差異至少與2種常見的基因變異相關，但該變異對于鎮(zhèn)痛藥物的應用無影響；我國有學者考慮進行CYP450藥物代謝基因的檢測，從而發(fā)現(xiàn)不典型基因型(如使用可待因可能出現(xiàn)慢代謝或超快代謝者)。由此可見，對小兒疼痛評估的研究有向信息化和基因方向發(fā)展的趨勢。

此外，微觀層面，金菊英等[23]對消退素應用于疼痛治療的可能作用機制、作用特點及應用前景進行了系統(tǒng)綜述；疼痛閘門控制學說構建與解構的日臻完善使人們對疼痛機制進行深入探討并獲益頗多[24-29]；宏觀層面，如今已有關于小兒疼痛流行病學的研究，如年齡及性別相關疼痛發(fā)生率、易感及預后因素、家庭對小兒疼痛的長期影響，可借鑒其經(jīng)驗對嬰幼兒圍術期疼痛管理進行更深入全面的研究。

最后，建立急性疼痛服務機構(APS)，由麻醉科、手術醫(yī)生、護士、藥師、心理治療師和精神科醫(yī)生組成多學科團隊，對小兒圍術期疼痛治療的規(guī)范化管理也將起到極大的推動作用。

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Recent advances in the treatment of perioperative pain in infants and young children

LI Bei

(Department of Pharmacy,Nanjing Children′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210008,China)

[Abstract]ObjectiveTo review and analyze the methods of management of perioperative pain in infants and young children,and to discuss the better methods of applicability,compliance,effect,prognosis and so on.MethodsThrough consulting the relevant literature home and abroad and based on clinical experience,the research results of pain assessment methods and treatment measures were summarized.ResultsPerioperative pain in infant and young children had gradually gained attention,and the pain assessment,pain treatment and its effect evaluation and perfection had been improved.ConclusionOur hospital should learn from domestic and foreign relevant experience,establish scientific management system of infant pain,and make use of scientific research results to guide the treatment of pain,so as to optimize the conditions for analgesia in infants and young children.

Key words：Infants and young children;Peri-operative pain;Pain assessment

收稿日期：2015-09-15

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201606034