陳墨

余姚縣，是浙江寧波市西北部的一個(gè)全國百強(qiáng)縣。從余姚縣城汽車站到大嵐鎮(zhèn)衛(wèi)生院，城鄉(xiāng)公交車要停59站，共一個(gè)多小時(shí)的車程。43歲的大嵐鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長姚亞強(qiáng)說，他1991年剛從余姚衛(wèi)校畢業(yè)時(shí)，從事的是產(chǎn)科的工作。那時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有權(quán)接生，中心衛(wèi)生院甚至能夠進(jìn)行剖腹產(chǎn)和闌尾炎手術(shù)。而今，“大醫(yī)院產(chǎn)科爆滿，小醫(yī)院都空著。”大嵐鎮(zhèn)衛(wèi)生院更是多年沒有接生了。在大嵐鎮(zhèn)，村衛(wèi)生室更是不景氣。有個(gè)行政村6個(gè)自然村，只有一個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生，只能每村一天巡診……

衛(wèi)生院最忙碌的科室

在余姚縣大嵐鎮(zhèn)衛(wèi)生院一棟青白色的3層小樓中，姚亞強(qiáng)所在的中醫(yī)理療科是唯一一個(gè)需要等待的科室。走廊里的塑料長凳沒有人坐，來看病的村民擠坐在診室里，大家用一次性塑料杯喝著茶，談笑著。

走廊里貼著姚亞強(qiáng)的宣傳海報(bào)，照片旁邊用大紅字寫著“寧波好人榜”。樓梯轉(zhuǎn)角處，一人多高的展板上印著通知：“姚醫(yī)生全天限號30人。”十幾平方米的辦公室里，層層疊疊地掛著15面錦旗，實(shí)在掛不下的，索性掛到了樓下的急診室里。

“我們找姚院長，不找別人！”有病人喊著。

3年前，出身全科的姚亞強(qiáng)，轉(zhuǎn)行學(xué)習(xí)了一種名為“小針刀”的中醫(yī)理療技術(shù)，治療關(guān)節(jié)痛、中風(fēng)、癱瘓等。

在這個(gè)工作日的上午，大嵐鎮(zhèn)衛(wèi)生院的牙科診室沒有患者，全科門診大夫在用手機(jī)聽課，旁邊的婦幼保健科室一片漆黑，觀察室的病床似乎許久沒人用過。姚亞強(qiáng)無疑是這里最繁忙的醫(yī)生?！拔业囊粋€(gè)科室?guī)恿酸t(yī)院一半的工作量?！币啅?qiáng)說，開設(shè)中醫(yī)理療門診前，醫(yī)院的年收入僅相當(dāng)于現(xiàn)在的三分之一，其中九成來自藥品，而今，中醫(yī)理療科的服務(wù)費(fèi)占到醫(yī)院年利潤的一半。

村民朱仁萬從家里來衛(wèi)生院，要花4小時(shí)，換5次車。因?yàn)轭净夹郝楸园Y，朱仁萬左腿疼得嚴(yán)重時(shí)，“飯都不吃，人都發(fā)熱”。他去過余姚、寧波的大醫(yī)院，院方建議他換股骨頭，但他不肯。從2014年11月起，這個(gè)腿腳不便的瘦老頭兒，開始找姚亞強(qiáng)打針?！皩?shí)在熬不住了來打一次?！钡浆F(xiàn)在打了70多次了。

“鎮(zhèn)上看病方便，出去是救命”

看診的間隙，姚亞強(qiáng)打開學(xué)習(xí)針刀的微信群，每個(gè)周三晚上，他和同學(xué)會在群里交流，對各自遇到的病癥進(jìn)行“專家會診”。有時(shí)候，他會幫需要轉(zhuǎn)院的患者寫張字條，幫忙引見相識的專家。對這里的農(nóng)人而言，“鎮(zhèn)上看病方便，出去是救命”。

郭興苗曾發(fā)誓要救兒子的命。那是2012年，這個(gè)家住大嵐鎮(zhèn)雅莊村的老父親接到了兒子從寧波打來的電話，大學(xué)畢業(yè)不久的兒子肝癌晚期，已經(jīng)出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。70歲的他連夜湊了4萬塊錢，拖著殘疾的右腿坐上公交進(jìn)城，他要帶兒子去上海大醫(yī)院治病，而絕不去家門口那個(gè)他信不過的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

但上海的大醫(yī)院住院難，郭興苗和兒子一起在醫(yī)院附近的出租屋里捱著日子等醫(yī)院的床位。他每天買菜、在公共廚房給兒子做飯，去醫(yī)院急診室過道里等消息，錢用完了就回村，挨家挨戶借。終于等到空床時(shí)，已是兩個(gè)月后?！按参欢冀o有錢人住了”，這是等床位的病友中盛傳的說法。郭興苗深信這一點(diǎn)。

按村民的理解，看病也是攀比的硬指標(biāo)。一位村民得意地說，在鎮(zhèn)政府工作的女兒每年帶4個(gè)老人去大醫(yī)院體檢，“錢可貴了，”但是檢查全程有人陪著，不用排隊(duì)，“像導(dǎo)游一樣。”

姚亞強(qiáng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院待了20多年了，他親歷了一波波的醫(yī)改，也深感農(nóng)民看病難。 姚亞強(qiáng)很羨慕當(dāng)年鄉(xiāng)村里的赤腳醫(yī)生，“雖然工資和學(xué)歷不高，但是為人好，村里大小事情，有的村干部都解決不了，醫(yī)生能解決，這就是病人的信任?！?/p>

可是現(xiàn)在，大醫(yī)院醫(yī)患互不信任的情況，也在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體現(xiàn)出來。姚亞強(qiáng)說，他剛參加工作時(shí)，一般病人輕微的外傷、縫合都可以在衛(wèi)生院進(jìn)行處理，“現(xiàn)在不敢了，手指頭受傷，又怕功能受影響，都去大醫(yī)院了?！甭樽?、車禍等更是不敢處理。

姚亞強(qiáng)也會刻意拉近與患者的距離。他把自己的手機(jī)號、QQ號、微信號都印在名片上，擺桌上供患者取用。他會在手機(jī)里記下每個(gè)患者的電話、名字、病癥?？伤植坏貌怀姓J(rèn)，比起過去，這種距離是越拉越遠(yuǎn)了。

老人出院很大程度上像是“戰(zhàn)略性放棄”

71歲的朱守芬在用自己的方式對抗死亡，盡管在村民口中，他是“看不起病回家等死的人”。2012年，他突然大小便不通，肚子脹得像只皮球。余姚縣城醫(yī)院診斷為胰腺炎，一個(gè)星期治療花了兩萬塊。他聽說手術(shù)需要十多萬，就硬生生簽字出院了。

從出院起，朱守芬就靠自己開的方子活著。床對面發(fā)黃脫皮的墻上，用歪歪扭扭的鉛筆字記著幾個(gè)藥方：“正天丸、分必的、治頭痛、三九胃太、治胃痛漲”。

朱守芬有兩個(gè)兒子，都在余姚，孫輩正值學(xué)齡，“養(yǎng)小的顧不了老的”，他念叨著起身，踮著腳從一個(gè)黑漆漆的壺里倒出黑漆漆的藥水，抿嘴喝著：“自己顧自己，遇到毛病自己治。”前不久他上山采藥時(shí)，腳別在石縫里扭斷了，去余姚醫(yī)院打了石膏，纏著的繃帶已經(jīng)發(fā)黑。上不了山，他一瘸一拐地在自家院子里種救命的藥材。

在村民眼里，兒女才是最有效的醫(yī)保項(xiàng)目。愛畫國畫的沈功鴻有3個(gè)兒子3個(gè)女兒，生病住院，“病房里人都坐不下”。兒女們搬到了城里，老兩口每年去寧波過冬。前不久回到村里，沈功鴻得知，村里有戶老兩口相繼死在家中。

“小病能醫(yī)，大病等死?！贝謇锢先苏Z氣平和，如同談?wù)撎鞖?，“年齡大了就挺著，兒女不管，就像原始人一樣?！庇胁≈氐睦先四钸叮伴愅鯛斣趺催€不來?！?/p>

村民沈功鴻分析，要是老兩口有勞保，自己有個(gè)四五千塊錢，兒子負(fù)擔(dān)輕些，也愿意帶著去醫(yī)院。

魯條姑也是心甘情愿簽字出院的。她的兒子在余姚縣城打工，當(dāng)年向18戶人家借錢娶了媳婦。而今，11歲的孫子補(bǔ)課要用錢，腦溢血住院兩個(gè)月后，不見起色的魯條姑出院了。

有村民算了一筆賬，遇到大病，住院一年最少要10萬塊錢，家人日常陪護(hù)、開銷三四萬，在普通的農(nóng)家，一人一年的收入不過七八千元。

對于經(jīng)濟(jì)窘迫的農(nóng)戶，老人出院很大程度上像是“戰(zhàn)略性放棄”。

姚亞強(qiáng)很理解這種“放棄”。每兩年一次的體檢，他都要費(fèi)很大力氣動員村民參加?！昂芏嗳藭?，萬一查出毛病怎么辦？兒子要結(jié)婚，是買房子還是自己治病？”姚亞強(qiáng)說，他們索性拒絕體檢，不讓自己陷入這個(gè)難題里。

郭興苗的兒子在上海住院治療幾個(gè)月，一共用掉了30多萬元。回家后，兒子又堅(jiān)持了兩年，2014年6月，情況惡化，去余姚人民醫(yī)院住院?！拔覂鹤佑止?，又正直，”郭興苗嘴角是笑的，眼里含著淚，“他是去年3月26日早上走的，今年應(yīng)該30歲了?！彼S后低下頭，不說話了。

大多是老人的鄉(xiāng)村和服務(wù)能力退化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

村子正在失去更多的年輕人。一位稅務(wù)系統(tǒng)的退休干部告訴記者，他所在的丘莊，四五十歲之間的，已經(jīng)不足10人，40歲以下的年輕人都出去了。留下來的，大多是老人。

一個(gè)周四的下午，姚亞強(qiáng)背上棕色的藥箱，來到村子進(jìn)行“流動醫(yī)院”服務(wù)。

大俞村是重點(diǎn)開發(fā)的旅游風(fēng)景區(qū)，村子里有豪華的會議室，卻沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生。姚亞強(qiáng)接上電腦，用方言對村民們講授傷口的處理方法、被蛇咬了怎么辦、感冒的處理。半個(gè)多小時(shí)的課后，護(hù)士開始逐一給村民量血壓，信息會被錄入他們的電子健康檔案。

隨后，這支隊(duì)伍趕著去下一個(gè)、下下一個(gè)村子，繼續(xù)這次診療最主要、甚至是唯一的服務(wù)——量血壓。

“只是量量血壓，做做公共衛(wèi)生服務(wù)，是浪費(fèi)醫(yī)生資源?！币啅?qiáng)說，眼下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠處理的，是傷風(fēng)感冒、胃腸炎、皮炎等普通疾病，產(chǎn)科、外科已經(jīng)萎縮甚至消失?！艾F(xiàn)在孕產(chǎn)婦全去大醫(yī)院，小醫(yī)院常年不接生，基層服務(wù)能力退化?！?/p>

1991年，姚亞強(qiáng)剛從余姚衛(wèi)校畢業(yè)時(shí)，從事的是產(chǎn)科工作。那時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是許多農(nóng)村產(chǎn)婦就醫(yī)的首選?，F(xiàn)在，孕產(chǎn)婦都去大醫(yī)院，大嵐鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)多年沒有接生了。

大嵐鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有7名醫(yī)生，醫(yī)護(hù)工作人員共計(jì)21人。從2006年起，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始實(shí)行定向招聘，聘用有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員。編制成了最大的籌碼。到大嵐服務(wù)滿5年，可以申請離開。姚亞強(qiáng)住在余姚縣城，每天在路上花費(fèi)3個(gè)多小時(shí)。被聘用的絕大多數(shù)年輕醫(yī)生也正經(jīng)歷著同樣的奔波，為了孩子上學(xué)，把家安在縣城，然后每天來回跑。平均每年會有一兩個(gè)醫(yī)生選擇離開，去城市里的街道衛(wèi)生院，或者平原地區(qū)的衛(wèi)生院工作。空出的編制，則再次成為臨時(shí)工的跳板。

“我當(dāng)了13年院長了，”姚亞強(qiáng)說，他也擔(dān)心，沒有他負(fù)責(zé)的中醫(yī)理療診室，大嵐衛(wèi)生院就完了。

6個(gè)自然村，只有一個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生

在后朱、雅莊、大路下等十幾個(gè)村子，幾乎每村都有掛著統(tǒng)一綠底白字招牌的村衛(wèi)生室。

“醫(yī)生每天上午九十點(diǎn)來，中午吃了飯就走了，有急病也找不到人。衛(wèi)生室里好一點(diǎn)的藥也不多?！币晃淮迕裾f，300多戶人就一個(gè)醫(yī)生，醫(yī)生家離本村十多公里。

從一個(gè)村子出來時(shí)，路邊停著一輛紅色電動車，一個(gè)面色黑紅的中年婦女手握鐮刀，正在路邊挖野菜。大嵐鎮(zhèn)衛(wèi)生院的司機(jī)停車和她打招呼，然后扭頭告訴記者：“她就是村衛(wèi)生室的醫(yī)生?！?/p>

“鄉(xiāng)村醫(yī)生就像新鮮空氣一樣，每天都有，覺得平常，一旦沒有了，人們才意識到要珍惜。”姚亞強(qiáng)說，幾天前，一個(gè)村衛(wèi)生室醫(yī)生出了車禍，顱內(nèi)出血，需要住院一周，村干部打電話向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院求助，問能否派一名醫(yī)生頂班。

事實(shí)上，鄉(xiāng)村醫(yī)生一直不夠。按照規(guī)定，每1000人以上的村規(guī)劃一個(gè)衛(wèi)生室，配備一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，村民人數(shù)不夠1000人的，如只有400多人的大俞村，就沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生。華山村包括6個(gè)自然村，只有一個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生，只能每村一天，在幾個(gè)村子輪流坐診。

差不多每周一次，后朱村的老書記、91歲的王貞苗和老伴兒，會坐一站公交去大嵐鎮(zhèn)衛(wèi)生院，量血壓，開些常見藥?！熬驼乙υ洪L，別人量不準(zhǔn)?！彼麄儾幌嘈糯逍l(wèi)生室。

雅莊村公認(rèn)的聰明人魯柏先，也不相信村衛(wèi)生室。他患有強(qiáng)直性脊椎炎，自己開車跑40公里，去余姚縣城醫(yī)院打吊針。他偶爾會去村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，但很多時(shí)候，村衛(wèi)生室空無一人。

姚亞強(qiáng)曾想培養(yǎng)一些鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行常見病的處理，但是按照現(xiàn)行條例，“沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，屬于非法行醫(yī)”。 2004年1月1日起實(shí)施的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定，《條例》公布前的鄉(xiāng)村醫(yī)生，符合條件的，可以申請取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，繼續(xù)在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。而自條例公布之日起，進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。目前大嵐鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，最年長的73歲，60歲以下的只有兩人。除了一人90年代初期畢業(yè)于鄉(xiāng)村醫(yī)生班，取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證，其他都是六七十年代生產(chǎn)隊(duì)的“赤腳醫(yī)生”。

大嵐鎮(zhèn)下屬14個(gè)村，村民12671人，只有10個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生。姚亞強(qiáng)說，自己在大嵐工作的13年間，鄉(xiāng)村醫(yī)生一個(gè)都沒有增加，反而有3人死亡?！袄弦惠叺某嗄_醫(yī)生快要死光了，再過5年，年齡結(jié)構(gòu)只會更不對等！”

在姚亞強(qiáng)看來，要么進(jìn)行分類考核，根據(jù)實(shí)際情況，增設(shè)鄉(xiāng)村醫(yī)生證。要么把鄉(xiāng)村醫(yī)生列入編制，給予合適的工資待遇，吸引城里的衛(wèi)校畢業(yè)生到鄉(xiāng)村來。眼下，鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有編制，年收入只有約5萬元，“這是規(guī)定出了問題！不修改的話，鄉(xiāng)村醫(yī)生永遠(yuǎn)都不可能增加！”

姚亞強(qiáng)說，醫(yī)療資源下沉從根本上來看是不現(xiàn)實(shí)的。“應(yīng)該普及鄉(xiāng)村醫(yī)生，讓更多的常見病在基層解決?！?