姚一博　王　琛　梁宏濤　李　鋒　曹永清　陸金根

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200032)

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基于影像學(xué)和臨床體征的隧道式拖線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺預(yù)后因素COX回歸分析

姚一博王琛梁宏濤李鋒曹永清陸金根

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200032)

摘要目的：通過回顧性研究肛周核磁共振及復(fù)雜性肛瘺的臨床體征，對比隧道式拖線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺一次性治愈和復(fù)發(fā)病例特點，通過COX模型進(jìn)行單因素分析影響隧道式拖線術(shù)手術(shù)預(yù)后的因素,提高術(shù)前評價的準(zhǔn)確性，減少術(shù)后不可逆的肛門功能損傷以及術(shù)后復(fù)發(fā)率。方法：納入2011年1月至2013年12月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸外科行復(fù)雜性肛瘺隧道式拖線術(shù)患者217例。對比一次性治愈組和復(fù)發(fā)組患者在人口學(xué)基本資料、臨床體征、肛周核磁共振提取數(shù)據(jù)的差異，并采用COX回歸模型分析影響隧道式拖線手術(shù)預(yù)后的因素。臨床資料采用單因素分析和多因素分析相結(jié)合的方法：對于非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，2組數(shù)據(jù)的總體分布比較采用Mann-Whitney檢驗。結(jié)果：根據(jù)單因素分析2組之間的差異，將人口基本資料、臨床體征及肛周核磁共振提取數(shù)據(jù)通過COX模型進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的因素包括BMI、炎癥感染肛周肌肉的數(shù)量、肛周分泌物量、以及內(nèi)口位置。結(jié)論：經(jīng)單因素研究分析發(fā)現(xiàn)：瘺管位于6-9象限、瘺管延伸范圍大于兩個象限、炎癥波及內(nèi)括約肌、恥骨直腸肌、肛提肌或坐骨直腸間隙、直腸后深間隙的括約肌間、括約肌上、括約肌外的瘺管，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞隧道式拖線術(shù)；復(fù)雜性肛瘺；手術(shù)療效；預(yù)后因素；COX回歸分析

肛瘺是結(jié)腸外科臨床常見良性病，一項美國的研究報道每年肛瘺的發(fā)病人數(shù)為68 000～96 000例[1]。外科手術(shù)是主要的治療方法，復(fù)發(fā)率高、術(shù)后功能損害是治療中存在的主要問題。目前，國外報道肛瘺的發(fā)病率達(dá)8%～25%，而在我國肛瘺的發(fā)病率為1.7%～3.6%，其中復(fù)雜性肛瘺發(fā)生率約占5%～10%。多次手術(shù)易造成復(fù)雜性肛瘺的患者肛門術(shù)后的功能障礙問題。肛周核磁共振的應(yīng)用能夠幫助識別內(nèi)口的位置、瘺管的分支走形、高位膿腫感染范圍、以及瘺管與肛周周圍括約肌之間復(fù)雜的關(guān)系[2-4]，但是在臨床的治療中影像學(xué)數(shù)據(jù)提取與臨床體征出現(xiàn)矛盾該怎樣選擇[5]，如何正確判斷復(fù)雜性肛瘺的主管及分支的走形及與括約肌的關(guān)系，從而明確手術(shù)方案？如何避免手術(shù)的盲目性？是目前研究的熱點。

“隧道式拖線術(shù)”是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院陸金根教授創(chuàng)立的，具有鮮明的中醫(yī)特色，臨床應(yīng)用有效并形成了一系列的術(shù)后治療標(biāo)準(zhǔn)化方案和操作指南。為進(jìn)一步提高手術(shù)的臨床治愈率，分析影響手術(shù)預(yù)后的因素，課題組回顧性研究上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院3年間運用隧道式拖線術(shù)治療的復(fù)雜性肛瘺患者，通過提取術(shù)前肛周核磁共振影像數(shù)據(jù)結(jié)合臨床體征，分析影響手術(shù)預(yù)后的因素。

1資料與方法

1.1研究對象本次研究收集2011年1月1日至2013年12月31日間上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科符合復(fù)雜性肛瘺患者1 841例，符合復(fù)雜性肛瘺診斷MRI數(shù)據(jù)1 780條，整合2組數(shù)據(jù)庫，同時滿足采用隧道式拖線術(shù)，且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)病例220例，根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分成2組一次性治愈組150例和復(fù)發(fā)組(多次手術(shù)治療組)70例(多次手術(shù)組)，一次性治愈組中有1例、復(fù)發(fā)組有2例，未完成隨訪，予剔除。有效病例217例。

1.2診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.7-94)以及2010年國家中醫(yī)藥管理局22個專業(yè)95個病種《肛腸中醫(yī)診療方案》中復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)。

分類：低位復(fù)雜性肛瘺：具有兩條以上管道，位于肛門直腸環(huán)以下，且有兩個以上外口或內(nèi)口；高位復(fù)雜性肛瘺：具有兩條以上管道，位于肛門直腸環(huán)以上，且有兩個以上外口或內(nèi)口。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的“肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)”。

1)臨床癥狀：肛門周圍腫痛、流膿反復(fù)發(fā)作，可伴有發(fā)熱。2)局部查體：視診：外口及分泌物；觸診：可在觸及條索狀管道及走形；指診：可觸及內(nèi)口、位置。3)行肛周MRI檢查，并結(jié)合經(jīng)典的肛瘺Parks分類標(biāo)準(zhǔn)，將瘺管分型括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌外型、括約肌上方型。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合以上復(fù)雜性肛瘺中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合接受隧道式拖線術(shù)治療患者；3)年齡18～65歲之間，男女不限；4)在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院行肛周MRI檢查并保留完整資料。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)1)采用其他手術(shù)方式治療復(fù)雜性肛瘺患者；2)影像學(xué)數(shù)據(jù)資料或資料不全、缺失；3)伴有急、慢性腹瀉或肛門周圍濕疹等肛周皮膚病者；4)伴有消化道感染性疾病或特異性感染(如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等)；5)伴有精神類疾病、糖尿病、嚴(yán)重心腦血管疾患、嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙、孕婦、直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺或因直腸肛管惡性腫瘤潰破而形成的肛瘺。

1.2.4觀察指標(biāo)和評定方法1)臨床數(shù)據(jù)的提取與收集。文獻(xiàn)回顧復(fù)雜性肛瘺流行病學(xué)內(nèi)容及臨床特點，選擇變量納入分析，分為：患者基線資料(包括患者年齡、性別、病程、手術(shù)史、既往病史等流行病調(diào)查項目)、臨床體征。2)肛周MRI影像學(xué)數(shù)據(jù)的提取與收集。所有患者術(shù)前均行肛周MRI檢查，檢查時肛門留置肛管定位。

圖像分析與評估：肛周MRI圖像由一名肛周影像學(xué)高年資診斷醫(yī)師和一名低年資診斷醫(yī)師分別獨立閱片，影像學(xué)醫(yī)師對手術(shù)結(jié)果不知曉。觀察肛瘺內(nèi)外口數(shù)目及位置(參照截石位時鐘定位法)、炎性反應(yīng)波及肛周間隙及感染的肌肉類型、瘺管與肛提肌的關(guān)系等，并參照Parks分類法明確復(fù)雜性肛瘺的分型。兩名醫(yī)師分別分析和統(tǒng)計完數(shù)據(jù)后，再共同協(xié)商討論數(shù)據(jù)結(jié)果，若意見不統(tǒng)一，重新閱片并納入第三方意見。

將以上的患者信息錄入到EPIDATA數(shù)據(jù)庫(雙人雙遍)，將核對無誤的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)出至SPSS 16.0 for windows以備統(tǒng)計分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用單因素分析和多因素分析相結(jié)合的方法對資料進(jìn)行描述和關(guān)聯(lián)分析。用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述連續(xù)性變量，用構(gòu)成比描述分類或等級資料。單因素比較的方法包括t檢驗、非參數(shù)檢驗和卡方檢驗。對于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，兩均數(shù)的比較采用t檢驗，對于非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，2組數(shù)據(jù)的總體分布比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗。對于分類數(shù)據(jù)的組間比較采用卡方檢驗。假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，P<0.05,則認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險預(yù)測模型的構(gòu)建，應(yīng)用COX回歸分析預(yù)后因素。

2結(jié)果

2.1患者基線資料本次研究收集2011年1月1日至2013年12月31日間上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科符合復(fù)雜性肛瘺患者，具有肛周MRI數(shù)據(jù)，并采用隧道式拖線術(shù)治療，且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)病例220例，根據(jù)隨訪結(jié)果分成2組一次性治愈組150例和復(fù)發(fā)組(多次手術(shù)治療組)70例，一次性治愈組中有1例、復(fù)發(fā)組有2例，未完成隨訪，予剔除。有效病例217例。其中一次性治愈組149例患者，其中男127例，女22例，平均年齡為(40.8±14.5)歲；復(fù)發(fā)組68例患者，其中男62例，女6例，平均年齡為(40.8±14.7)歲，2組間沒有統(tǒng)計學(xué)意義。治愈組平均身高(170.1±9.1)cm、體重(71.9±15.7)kg、BMI(24.6±4.2)kg/m2，復(fù)發(fā)組平均身高(169.8±13.5)cm、體重(71.9±15.9)kg、BMI(28.4±35.9)kg/m2。2組患者在身高、體重及BMI指數(shù)上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2根據(jù)術(shù)前體征綜合評價復(fù)雜性肛瘺的病情程度

2.2.1術(shù)前瘺管的分泌物情況比較2組患者術(shù)前肛周分泌物量、質(zhì)地、氣味的情況，肛周分泌物的量和氣味2組有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　手術(shù)前分泌物量、質(zhì)地、氣味對比

2.2.22組患者手術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、CRP及血糖實驗室的結(jié)果比較2組患者手術(shù)前白細(xì)胞、CRP及血糖實驗室結(jié)果差異，2組患者手術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、血糖，經(jīng)t檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　手術(shù)前相關(guān)實驗室結(jié)果

2.2.3比較2組患者手術(shù)前伴有膿腫及膿腫類型情況復(fù)發(fā)組與治愈組中伴有膿腫62.7% VS 46.3%，經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。比較2組患者伴發(fā)膿腫類型，復(fù)發(fā)組直腸后深間隙有19.1% VS 9.4%相比，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者膿腫及膿腫類型

2.3肛周核磁共振(MRI)數(shù)據(jù)對比

2.3.12組患者肛周MRI中顯示病灶范圍的表現(xiàn)無法確定：復(fù)發(fā)組與治愈組比較11例(16.2%) VS 7例(4.7%);病灶發(fā)生在1個象限，治愈組52例(34.9%)，而復(fù)發(fā)組病灶多發(fā)生在3～4個象限12例(17.6%)。2組肛周MRI病灶范圍分布經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者病灶在不同(1、2、3、4)象限的分布情況

2.3.2比較2組患者在病灶在單一象限的發(fā)生情況治愈組病灶在6-9象限的占48.3%，復(fù)發(fā)組則為64.7%，兩者經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5　2組患者病灶在肛周不同象限的發(fā)生情況

2.3.32組患者術(shù)前MRI數(shù)據(jù)炎癥感染肌肉類型和數(shù)量情況比較2組患者在肛周MRI顯示下炎癥波及的肌肉類型，2組經(jīng)卡方檢驗，在波及上述各肌肉類型的比例上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

比較2組患者炎癥波及肌肉的范圍，2組經(jīng)卡方檢驗，在炎癥波及肌肉數(shù)量上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

2.3.4瘺管走形與肛提肌的關(guān)系2組患者病灶與肛提肌的關(guān)系，治愈組中病灶波為波及肛提肌范圍占0.7%，肛提肌下71.5%，肛提肌水平27.1%，恥骨聯(lián)合上0.7%；復(fù)發(fā)組中病灶波為波及肛提肌范圍占11.8%，肛提肌下29.4%，肛提肌水平44.1%，肛提肌上至恥骨聯(lián)合下13.2%，恥骨聯(lián)合上1例1.5%；復(fù)發(fā)組在病例的構(gòu)成中與治愈組有明顯差異，其中位于肛提肌以下水平病例治愈組占72.2%，復(fù)發(fā)組占41.2%；而病灶波及肛提肌及以上水平復(fù)發(fā)組占68.8%，治愈組占27.8%，2組數(shù)據(jù)經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(P<0.05)。見表8。

表6　2組患者術(shù)前MRI數(shù)據(jù)炎癥波及肌肉類型情況

表7　2組患者炎癥波及肌肉的數(shù)量

表8　2組患者M(jìn)RI顯示瘺管走形與肛提肌的關(guān)系±s)

2.3.5對比2組間炎癥波及肛門直腸周圍間隙的情況對比2組患者炎癥波及肛門直腸周圍間隙的情況，2組在坐骨直腸間隙(9點)、直腸后間隙、皮下組織，2組數(shù)據(jù)經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(P<0.05)。見表9。

2組間炎癥波及肛門直腸周圍間隙數(shù)量，治愈組炎癥波及小于兩個間隙占83.3%，大于3個以上間隙的、14.1%，復(fù)發(fā)組炎癥波及小于兩個間隙占63.2%，大于3個以上間隙的15例占22%，2組經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表10。

2.4對比2組患者手術(shù)時探查內(nèi)口的數(shù)量、位置情況2組患者內(nèi)口的數(shù)量，其中復(fù)發(fā)組有14例(20.6%)，治愈組有9例(6%)，術(shù)中未明確內(nèi)口，兩者有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對比2組患者內(nèi)口的數(shù)量，治愈組149例患者中有1個內(nèi)口116例(77.9%)，兩個及以上內(nèi)口24例(16.1%)；復(fù)發(fā)組68例患者中，1個內(nèi)口45例(66.2%)，兩個及以上內(nèi)口9例(13.2%)；2組患者經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表11。

表9　2組間炎癥波及肛門直腸周圍間隙的情況±s)

表10　2組間炎癥波及肛門直腸周圍間隙數(shù)量±s)

表11　對比2組內(nèi)口數(shù)量

2.5分析影響手術(shù)預(yù)后的單因素COX回歸采用單因素COX回歸分析方法，對研究對象的人口學(xué)信息、臨床體征及MRI檢測數(shù)據(jù)等變量按照下表中所示的賦值，法量化，分別對各個變量進(jìn)行分析，結(jié)果見表12。

3討論

復(fù)雜性肛瘺最關(guān)鍵的問題是內(nèi)口的處理和隱匿腔隙的引流，肛腸外科醫(yī)生需要面對和亟待解決的問題主要是高復(fù)發(fā)率和術(shù)后功能的損傷。過去常常依賴于術(shù)者的經(jīng)驗以及常規(guī)體檢，判斷內(nèi)口位置和瘺管的走形，往往忽視患者臨床體征的差異以及人口學(xué)指標(biāo)的差異對手術(shù)的指導(dǎo)意義。所以，手術(shù)中存在著更多的盲目性。Buchanan GN報道復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)25%[7-8]。雖然肛周MRI被國內(nèi)外學(xué)者作為復(fù)雜性肛瘺進(jìn)行評估和分類的金標(biāo)準(zhǔn)。也有報道提出肛周的臨床體征與肛周MRI發(fā)現(xiàn)存在不一致性，影響術(shù)者的判斷。提高術(shù)前的對于復(fù)雜性肛瘺的綜合評估對于手術(shù)的預(yù)后尤為重要；本次研究從患者臨床體征、肛周MRI的影像學(xué)特點對影響隧道式拖線術(shù)手術(shù)預(yù)后因素進(jìn)行分析。

表12　影響復(fù)發(fā)結(jié)局的單因素COX模型分析

3.1復(fù)雜性肛瘺疾病特點以及患者人口學(xué)特點和臨床體征可能是影響手術(shù)預(yù)后的因素首先在發(fā)病人群的人口學(xué)特點上發(fā)現(xiàn)217例病例的BMI平均水平高于亞洲人群肥胖標(biāo)準(zhǔn)(≥24 kg/m2),不同性別BMI指標(biāo)的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組患者的BMI指數(shù)均高于治愈組(28.4±35.9 kg/m2VS 24.6±4.2 kg/m2)，男性患者平均BMI指數(shù)(治愈組25.0±4.1 kg/m2，復(fù)發(fā)組28.9±37.7 kg/m2)[9]，提示體重因素在肛瘺的發(fā)病中存在影響。在臨床中，肛周的分泌物可以作為肛門直腸周圍感染和引流狀況的判斷依據(jù)，傳統(tǒng)中醫(yī)外科常常依據(jù)膿液形質(zhì)、色澤、氣味等變化，判斷疾病程度，這是中醫(yī)觀察疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前復(fù)發(fā)組與治愈組對比：術(shù)前分泌物量多23.4% VS 2.7%，術(shù)前分泌物有氣味30% VS 8.5%；從臨床體征的角度膿性分泌物的多少，氣味如何往往能夠提示患者的感染狀態(tài)；而血糖情況變化可能是肛瘺或膿腫發(fā)生的易感因素。研究提示患者術(shù)前存在的炎癥程度可能是影響手術(shù)預(yù)后的因素。其次復(fù)雜性肛瘺伴發(fā)膿腫及膿腫的解剖位置之間的差異，復(fù)發(fā)組與治愈組比較：伴有膿腫62.7% VS 46.3%;膿腫的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，伴發(fā)直腸后深間隙比例19.1% VS 9.4%，復(fù)雜性肛瘺急性感染且感染發(fā)生于直腸后深間隙是可能影響手術(shù)預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組與治愈組外口所在象限發(fā)生于6-9、9-12象限(37.1% VS 28.5%)，提示在復(fù)發(fā)組外口發(fā)生在后側(cè)和右側(cè)的比例高與治愈組，是可能影響手術(shù)預(yù)后的因素。

3.2肛周MRI的運用是復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前判斷的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，提高了復(fù)雜性肛瘺的準(zhǔn)確率，目前肛周MRI被廣泛的應(yīng)用于肛瘺的術(shù)前評估，有研究比對MRI與麻醉下探查結(jié)果，復(fù)雜性肛瘺炎癥波及范圍與手術(shù)后的功能密切相關(guān)[10]。

G Buchanan報道術(shù)前肛周MRI的使用，可以降低75%的復(fù)雜性肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率[11]。在1998年Spencer JA,研究中發(fā)現(xiàn)對于MRI與麻醉下檢查的在初次手術(shù)肛瘺患者術(shù)前診斷中的運用，發(fā)現(xiàn)肛周MRI能夠更好的預(yù)測復(fù)發(fā)[9]。有研究比對MRI與麻醉下檢查結(jié)果，復(fù)雜性肛瘺炎性反應(yīng)波及范圍與手術(shù)后的功能密切相關(guān)[10，12]。本次研究分析肛周MRI下病灶從瘺管分型、范圍、所處肛周不同象限、瘺管與肛提肌關(guān)系、炎癥波及肌肉數(shù)量、炎癥波及肛門直腸周圍間隙及數(shù)量。存在有臨床癥狀，但是肛周MRI無法提供依據(jù)，其中復(fù)發(fā)組與治愈組(16.2% VS 4.7%)；同時分析病灶感染范圍：病灶發(fā)生在兩個以上象限的比例，復(fù)發(fā)組與治愈組(30.81 VS 9.5%)，感染3個以上肌肉類型，復(fù)發(fā)組與治愈組(48.1% VS 12.1%)；病灶波及肛提肌及以上水平，復(fù)發(fā)組與治愈組(68.8% VS 27.8%)；感染位于坐骨直腸間隙(9點)(41.2% VS 27.5%)、直腸后間隙(36.8% VS 16.1%)；復(fù)發(fā)組炎癥波及3個以上間隙的比例為(22% VS 14.1%),提示感染范圍大、深，波及肌肉和間隙范圍大可能是影響手術(shù)預(yù)后的因素。當(dāng)MRI對于內(nèi)口鑒別不清時，臨床手術(shù)中也可能存在內(nèi)口無法判斷的可能，增加了二次手術(shù)風(fēng)險。

依據(jù)單因素分析的結(jié)果我們對術(shù)前可能影響手術(shù)預(yù)后單因素進(jìn)行COX分析，根據(jù)術(shù)前分泌物的量和氣味、WBC、血糖以及是否伴發(fā)膿腫以及膿腫類型、炎癥波及括約肌及間隙、病灶與肛提肌的關(guān)系、病灶的范圍等數(shù)據(jù)，本次研究對比2組患者，經(jīng)單因素研究分析發(fā)現(xiàn)：瘺管感染的范圍在6-9象限、炎癥波及超過3個以上肌肉類型(常見：內(nèi)括約肌、恥骨直腸肌、肛提肌)或波坐骨直腸間隙和直腸后間隙的不同類型的瘺管，是可能影響隧道式拖線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺預(yù)后的因素，為進(jìn)一步明確和規(guī)范隧道式拖線術(shù)的適應(yīng)證，提高臨床療效，提供依據(jù)。

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(2016-04-11收稿責(zé)任編輯：洪志強)

COX Regression Analysis of Prognostic Factors Tunnel Thread-drawing Therapy for Complex Anal Fistula

Yao Yibo,Wang Chen,Liang Hongtao,Li Feng,Cao Yongqing,Lu Jingen

(LonghuaHospitalaffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032，China)

AbstractObjective:To establish the predictive model of tunnel thread-drawing therapy of complex anal fistula surgery through a retrospective study by comparing the difference of the cases with and without recurrence,so as to improve the accuracy of the preoperative evaluation,and to reduce both the recurrence rate and postoperative irreversible injury.Methods:During January 2011 and December 2013 at the Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Longhua Hospital,217 patients received the tunnel thread-drawing therapy of complex anal fistulas.Comparisons were performed between the recurrence group and non-recurrence group on demographic,clinical signs and manifestations,MRI diagnostic data,differences in postoperative care.COX regression analysis of factors affecting patients' recurrence was used for the prediction model to forecast the outcome.The validation group was used to validate the prediction model.Univariate analysis and multivariate analysis methods were combined on the clinical data.The Mann-Whitney test was used on non-normally distributed data.Results:Key findings from the analysis suggested that the recurrence was related with BMI,affected anal muscles,anal secreta and the internal opening quadrant.Conclusion:Through single factor analysis,it was found that when the intersphincteric,sphincter and extrasphincteric fistula occurred in the 6-9 quadrant,the range covered more than two quadrants,or the inflammation covered more than three types of muscle (the inner sphincter,the puborectalis and the levator ani muscle) or the gap (the ischiorectal space and the retrorectal space),it had the possibility to affect prognosis.

Key WordsTunnel thread-drawing therapy; Complex anal fistula; Surgical outcome; Prognostic factors; COX regression analysis

基金項目：上海市衛(wèi)生局面上項目(編號：20134069)；上海市肛腸病中醫(yī)臨床研究基地建設(shè)項目三年行動計劃(編號：ZY3-LCPT-1-1002)；海派中醫(yī)流派(顧氏外科)傳承研究基地建設(shè)項目(編號：ZY3-CCCX-1-1004資助)

作者簡介：姚一博，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，地址：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科二號樓7樓宛平南路725號，郵編：200032，E-mail：elevenzoe@163.com

中圖分類號：R445.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.024