王明輝 王彬 王秀會

論著·經(jīng)驗交流

掌側(cè)入路切開復位鎖定鋼板治療高齡橈骨遠端不穩(wěn)定骨折*

王明輝 王彬 王秀會

目的探討掌側(cè)入路切開復位鎖定鋼板治療高齡橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的臨床療效。方法高齡橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者28例，男3例，女25例，年齡75～85歲，平均79歲。按AO/ASIF分型，A3型20例，B3型4例，C1型3例，C2型1例，伴有高血壓或糖尿病22例，伴有慢性支氣管炎12例，慢性房顫4例。所有病例傷前生活基本自理，均為閉合性骨折。術前積極控制血糖、血壓及其他內(nèi)科疾病。手術方法均采用掌側(cè)入路切開復位鎖定鋼板固定，手術平均時間60分鐘左右，術后早期功能鍛煉。結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時間4～12月，平均7個月。按Dienst標準評定療效：優(yōu)14例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率85%。結(jié)論對于高齡橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折患者，術前積極準備，通過掌側(cè)入路切開復位鎖定鋼板固定，療效滿意。

橈骨遠端骨折；高齡；內(nèi)固定；鋼板

目前橈骨遠端不穩(wěn)定骨折手術一般選擇掌側(cè)入路鎖定鋼板固定，因療效滿意，越來越被廣大骨科醫(yī)師所接受[1,2]。但對于高齡患者，由于常伴有各種內(nèi)科疾病，麻醉風險較大，也常伴有骨質(zhì)疏松，手術難度也相對較大，手法復位石膏固定，極易發(fā)生骨折再移位，功能恢復較差?；诖耍P者自2010年2月～2014年11月掌側(cè)入路經(jīng)旋前方肌下插入鋼板治療高齡橈骨遠端不穩(wěn)定骨折28例，術前積極準備，術后療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組高齡橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者28例，男3例，女25例，年齡75～85歲，平均79歲。按AO/ASIF分型，A3型20例，B3型4例，C1型3例，C2型1例，伴有高血壓或糖尿病22例，伴有慢性支氣管炎12例，慢性房顫4例。所有患者傷前生活基本自理，均為閉合性骨折，受傷原因均為不慎跌傷所致。術前X線情況：掌傾角-23～2°，平均-12.2°，尺偏角1～12°,平均4°，橈骨短縮3～10mm，平均5.7mm。高齡患者常并有高血壓或糖尿病等內(nèi)科疾病，故術前積極控制血糖、血壓及其他內(nèi)科疾病，行心臟超聲等檢查，評估術前心肺功能，請麻醉科會診，評估麻醉風險；術前常規(guī)CT及三維重建檢查，了解骨折移位情況。

1.2 手術方法

所有患者采用臂叢麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，傷肢外展置于手術臺旁小桌，上臂應用氣囊止血帶，采用掌側(cè)入路，切口始于橈骨干，止于遠側(cè)腕橫紋，于橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈間隙進入，顯露旋前方肌及骨折端，在不影響暴露骨折復位情況盡量保留部分旋前方肌，直視下整復骨折端，復位后可行克氏針暫時固定，選擇合適長度的掌側(cè)解剖鎖定鋼板固定，鋼板最遠端低于關節(jié)面2mm，滑動孔臨時固定，C臂透視檢查，鋼板位置及復位滿意后，骨折遠端選擇至少3枚鎖定螺釘固定，近端選擇3枚螺釘固定，再次透視見骨折復位及固定良好后拔出克氏針，逐層縫合，手術時間平均60分鐘左右。

1.3 術后處理

術前30分鐘使用抗生素預防感染，術后給予止痛對癥處理，積極抗骨質(zhì)疏松藥物治療，入院即開始口服阿法骨化醇1ug，口服，每日1次，持續(xù)在服用阿法骨化醇治療的過程中，至少每3個月進行一次血漿和尿（24小時收集）鈣水平的常規(guī)檢驗，及時進行藥物劑量的調(diào)整。術后在康復師指導下早期功能鍛煉，首先是手指的屈伸鍛煉，4周后行腕關節(jié)的屈伸鍛煉，持重需延至8～10周左右（根據(jù)X線示愈合程度決定），并逐步開始力量性功能鍛煉。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間4～12月，平均7個月。按Dienst[3]標準評定療效：優(yōu)14例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率85%。術后X線檢查，橈骨掌傾角3～10°，尺偏角13～19°，內(nèi)固定無松動，無感染等并發(fā)癥，1例患者術后隨訪中發(fā)現(xiàn)復位關節(jié)面再移位，患者腕關節(jié)活動范圍減少，握力減弱，活動時有疼痛，1年后取出鋼板，癥狀稍緩；1例患術后3月拇指指間背伸活動受限，考慮拇長伸肌腱斷裂，建議手術治療，患者拒絕；1例螺釘進入下尺橈關節(jié)，患者旋后轉(zhuǎn)功能受限，半年后取出內(nèi)固定后旋轉(zhuǎn)功能改善；1例患者鋼板放置偏橈側(cè)，在隨訪中發(fā)現(xiàn)拇指屈曲功能明顯受限。

圖示，典型病例片。圖A,B術前正側(cè)位X線片；圖C術后正側(cè)位X線片

3 討論

3.1 高齡橈骨遠端不穩(wěn)定骨折手術指征

橈骨遠端骨折復位不滿意或復位后再移位的病例大部分為不穩(wěn)定骨折，Cooney[4]指出橈骨遠端不穩(wěn)性骨折特點：①橈骨遠端背（掌）側(cè)皮質(zhì)粉碎，關節(jié)面移位＞2mm；②掌傾角向背側(cè)傾斜＞20°；③橈骨短縮＞5mm；④前后移位＞1cm；⑤復位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位。高齡橈骨遠端骨折比較常見，手術的目的除對功能恢復可能有所幫助外，主要是老年人橈骨遠端骨折復位時易傷及皮膚（太?。?、石膏固定有發(fā)生交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良及加重局部骨質(zhì)疏松、骨折愈合后難以消除的局部腫脹。對于高齡老年患者，特別是女性患者，常伴有骨質(zhì)疏松，增加了復位后不穩(wěn)定因素，易發(fā)生再移位，石膏固定往往不能維持骨折復位到骨性愈合[5]，易導致畸形愈合，嚴重影響患者日常生活。劉勇[6]采用單因素篩選和多因素Logistic回歸對可能影響橈骨遠端骨折治療后腕關節(jié)功能的11個指標進行相關因素分析，殘留關節(jié)面不平整、殘留橈骨短縮、骨折類型、合并肌腱皮膚等軟組織損傷和殘留尺偏畸形為影響橈骨遠端骨折治療效果的獨立因素，不穩(wěn)定橈骨遠端骨折應選擇手術，盡力恢復腕關節(jié)的重要解剖結(jié)構，尤其是要恢復橈骨長度、橈骨關節(jié)面平整和下尺橈關節(jié)正常對位關系。隨著麻醉水平及骨科內(nèi)固定技術不斷提高，特別是鎖定鋼板的出現(xiàn)，極大提高骨質(zhì)疏松骨折固定的穩(wěn)定性，且隨著掌側(cè)橈骨遠端骨折手術技術不斷成熟[7]，高齡不應成為手術禁忌的因素?？紤]到人口預期壽命的不斷增加，對生活質(zhì)量要求不斷提高，若患者跌傷之前生活能自理且無明顯麻醉禁忌，患者及家屬積極配合，對于高齡不穩(wěn)定橈骨遠端患者推薦手術治療，通過作者對高齡患者隨訪，大部分患者均能獲得滿意功能，恢復傷前生活狀態(tài)。

3.2 積極有效的術前準備

由于高齡橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折，大部分并有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，故術前需對心肺肝腎等重要臟器功能進行仔細評估，了解患者傷前的生活狀態(tài)，聯(lián)系心內(nèi)科及呼吸內(nèi)科等科室會診，協(xié)助內(nèi)科疾病的診治，術前控制好血壓及血糖，避免手術及麻醉風險，特別注意頸動脈血管超聲檢查，了解頸動脈有無狹窄及斑塊沉積，注意防止腦梗塞發(fā)生，考慮高齡患者，相對內(nèi)科疾病較多，麻醉方式首選臂叢麻醉。術前行對骨折應常規(guī)行CT及三維重建檢查，明確骨折具體分型、骨折移位情況、骨折線波及范圍，特別注意下尺橈關節(jié)情況，是否存在脫位等基本影像資料情況，在本組中鋼板均放在掌側(cè)，而適合掌側(cè)入路在AO/ASIF分型主要是A3型、B3型、C1型、C2型患者。對于高齡老年患者，皮膚軟組織彈性相對較差，術前需評估皮膚軟組織條件，對于長期低蛋白血癥及營養(yǎng)較差患者，可適當補充白蛋白及血漿，避免切口感染及壞死。

3.3 手術操作及注意事項

①在高齡橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者中，特別是女性患者，大都伴有骨質(zhì)疏松，在完成復位后必要時可行克氏針臨時固定，使骨折初步固定，在鋼板放置時，注意鋼板放置的高度，一般鋼板放置在關節(jié)面下2mm，若距離關節(jié)面太遠，很難達到堅強固定，特別是涉及關節(jié)面骨折的移位，本組1例患者鋼板放置過低，術后發(fā)生再移位。②通過良好顯露，避免反復透視及延長手術時間，術中視骨折情況，只要不影響骨折暴露及復位，盡量保留旋前方肌，DosRemediosC[7]認為旋前方肌在對腕關節(jié)功能方面起重要作用，在前臂的旋轉(zhuǎn)及下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性方面都有重要作用，手術中盡量微創(chuàng)，避免對旋前方肌損傷，鋼板可經(jīng)肌肉下方插入，鋼板限制在骨干中央，減少透視，在本組病例中，術中鋼板放置后基本透視一次，在縫合時，因已部分保留旋前方肌，也減少縫合時間及肌肉出血，保持良好的手術視野，有效縮短手術時間，需注意是高齡患者旋前方肌相對萎縮，骨折后已發(fā)生水腫，若手術中操作粗暴，易發(fā)生肌肉完全撕裂，故手術操作過程中，手法輕柔，可使用較薄的骨膜剝離器建立插入鋼板的通道，便于鋼板的插入。③對于C2型骨折，特別掌側(cè)骨皮質(zhì)粉碎的患者，復位后克氏針臨時固定，很難維持橈骨遠端高度，甚至有時發(fā)現(xiàn)鋼板固定后，橈骨遠端仍短縮移位，但此時不要反復拆卸鋼板，特別是靠近關節(jié)面的螺釘，易導致內(nèi)固定松動失效，可術中C臂透視，只要鋼板位置在骨干正中，可擰出鋼板卵圓孔螺釘，靠近卵圓孔遠端置入螺釘，再拆除近端其余螺釘，松開鋼板卵圓孔螺釘后牽引，恢復橈骨遠端的正常高度，再擰緊螺釘，骨干盡量使用鎖定螺釘，增強固定穩(wěn)定性。④在文獻報道中，掌側(cè)入路可能會出現(xiàn)肌腱斷裂等并發(fā)癥。Luigi[8]進行了一項回顧性研究，以了解掌側(cè)鋼板治療不穩(wěn)定橈骨遠端骨折的并發(fā)癥發(fā)生率。在該研究中，伸肌腱損傷是最主要的并發(fā)癥（占到所有并發(fā)癥的50%）。在本組病例中，有1例患者術后出現(xiàn)拇長伸肌腱斷裂，但經(jīng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)，而背側(cè)有一骨折塊復位欠佳，考慮可能是肌腱和骨塊摩擦斷裂或鉆孔傷到肌腱所致，雖掌側(cè)入路，也要注意背側(cè)骨塊復位情況。1例患者鋼板放置偏橈側(cè)，在隨訪中發(fā)現(xiàn)拇指掌指關節(jié)處屈曲功能明顯受限，1例螺釘進入下尺橈關節(jié)，故出現(xiàn)相關的并發(fā)癥同手術技術操作相關，但只要仔細手術操作，注意鋼板放置位置及螺釘長度，可盡量避免并發(fā)癥。⑤對于高齡患者，特別是伴有嚴重骨質(zhì)疏松的橈骨遠端粉碎骨折，手術難度相對較大，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師手術，通過良好的手術技術及技巧，節(jié)省手術時間，本組手術時間一般控制在60分鐘以內(nèi)，才能讓患者獲得滿意功能，減少手術風險，對于剛開始開展該手術的醫(yī)院及醫(yī)生，需謹慎手術，同時術后注意積極治療骨質(zhì)疏松。

隨著社會老齡化，高齡老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者越來越多。對于一些傷前生活能夠自理的患者，通過積極術前準備及嫻熟的掌側(cè)入路鎖定鋼板固定手術技巧，大部分患者將獲得滿意的腕關節(jié)及手的功能，改善患者生活質(zhì)量，減輕家庭及社會負擔。

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Volar admission in the treatment of unstable fracture of distal radius in elder patients with open reduction and locking plate

Wang Minghui,WangBin,WangXiuhui.Department of Orthopedics,ZhoupuHospital,PudongNewDistrict,Shanghai, 201318,China

Objective To explore the clinical effect of Volar admission in the treatment of unstable fracture of distal radius in elder patients with open reduction and locking plate.Methods 28 cases of unstable fracture of distal radius in elder patients,male 3,female 25,age 75 to 85 years old,average 79 years old.According to AO/ASIF classification,20 cases were A3 type,4 cases were B3 type,3 cases were C1 type,1 case was C2 type;22 cases were accompanied with hypertension or diabetes,12 cases with chronic bronchitis,4 cases withchronic atrial fibrillation.All cases can finish the basic care of life before injury and are closed fractures.Control blood sugar and blood pressure and other diseases with department of internal medicine.The surgical methods were operated with the open reduction and locking plate fixation, the average time was 60 minutes,and the early functional exercise after operation.Results All the patients were followed up for 4 months to 12 months.The average was 7 months.According to Dienst standard,the efficacy was excellent in 14 cases,good in 10 cases,fair in 3 cases,poor in 1 case,the fine rate was 85%.Conclusion For the elderly patients with unstable fractures of the distal radius,with the preoperativepreparation,the treatme with open reductionand locking plate is an effective treatment

Distal radial fractures;Elder patients;Internal fixation;Plates

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.010

swgk2015-12-00248

王明輝（1973-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2015-12-12）

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃委員會科技發(fā)展專項基金資助（PW2014A-47）

上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海201318