腹水透析量對(duì)腹水濃縮回輸治療頑固性腹水的療效影響

劉巖紅　史慧晶　沈思蘭　張琴　錢方興　李穎　張萬菊　胡蕓文

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腹水透析量對(duì)腹水濃縮回輸治療頑固性腹水的療效影響

劉巖紅史慧晶沈思蘭張琴錢方興李穎張萬菊胡蕓文

200336上海上海市同仁醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院感染科(劉巖紅，史慧晶，沈思蘭，張琴，錢方興)；長寧區(qū)疾病預(yù)防控制中心傳染病防治科(李穎)；上海市公共衛(wèi)生臨床中心病原體檢測與生物安全部(張萬菊，胡蕓文)

【摘要】目的探討腹水透析量對(duì)腹水濃縮回輸治療頑固性腹水的療效影響。方法應(yīng)用腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)對(duì)49例頑固性腹水患者進(jìn)行123次腹水濃縮回輸治療，通過腹水透析量4～5 L或8～10 L了解不同的透析量回輸后的療效。結(jié)果對(duì)于不同的腹水透析量，4～5 L治療組和8～10 L治療組總有效率均為78%左右(P>0.05)；兩組治療后體重、腹圍和24 h尿量，8～10 L治療組有較明顯緩解(P<0.01)，但是兩組治療后血鉀、鈉、氯、鈣未見明顯變化(P>0.05)，雖然血漿中白蛋白水平有所提高，但是可能與術(shù)后透析量較大而輸注白蛋白有關(guān)。結(jié)論提高腹水透析液后濃縮回輸腹腔可能也是治療肝硬化頑固性腹水的一種有效方法，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】頑固性腹水；腹腔透析；腹水濃縮回輸

終末期肝硬化導(dǎo)致的頑固性腹水是一種臨床上比較難治的疾病，采用利尿、放腹水，補(bǔ)充白蛋白等常規(guī)治療措施往往療效不佳，且合并癥多，病死率高[1-2]。由于腹水大量累積會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不適癥狀，尤其是腹脹、腹痛、厭食甚至呼吸困難，而這些癥狀又加重惡液質(zhì)的出現(xiàn)，體內(nèi)腹水更難于排出體外，從而形成惡性循環(huán)[3-4]。傳統(tǒng)的穿刺放液能一定程度緩解這些現(xiàn)象，但是由于大量含有體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，如白蛋白等的腹水原液排出會(huì)導(dǎo)致患者循環(huán)系統(tǒng)和腎臟排泄系統(tǒng)的惡化，嚴(yán)重的產(chǎn)生肺水腫。有報(bào)道，每次排腹水5L以上可能導(dǎo)致急性循環(huán)系統(tǒng)障礙，穿刺放液后必須輸注血漿代用品如白蛋白等以防止循環(huán)衰竭，而通過腹水濃縮后濾去炎性物質(zhì)和水份而保留腹水中的蛋白質(zhì)自體回輸?shù)襟w內(nèi)，從而大幅降低血制品的應(yīng)用和相應(yīng)的費(fèi)用[5-7]。本研究通過控制不同的腹水透析量對(duì)49例患者采用腹水濃縮回輸腹腔內(nèi)123次，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、 病例選擇

49例患者均為我院2009年2月-2015年5月失代償期肝硬化住院患者，共給予123次腹水濃縮回輸治療，排除了肝性腦病、上消化道出血及心肺嚴(yán)重疾患等合并癥。頑固性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合以下條件：限鈉和大劑量利尿劑治療至少1周；治療4 d，平均體重減輕不超過0.8 kg；腹水最初治療有效，但4周內(nèi)又復(fù)發(fā)。其中男28例，女性21例，年齡37～65歲，平均51歲。肝硬化病程平均 3月～5年，腹水持續(xù)時(shí)間為6月～1.5年，患者入院后停用利尿劑2 d，接受常規(guī)治療。

二、 觀察指標(biāo)

根據(jù)腹水透析濃縮回輸量4～5 L、8～10 L，分別觀察心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測的血壓和心率等生命體征，患者治療前及治療后體質(zhì)量、腹圍，記錄治療前1 d和治療后1 d的24 h尿量，并檢測治療當(dāng)天和治療后1 d血肌酐、尿素氮、白蛋白、血清鉀、鈉、氯水平，檢測治療前后腹水白蛋白、鉀、鈉、氯水平，并觀察有無并發(fā)癥。

三、 治療方法

應(yīng)用WLFHY-500型偉力電腦腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)(北京偉力新世紀(jì)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn))；采用配套多側(cè)孔腹穿針16 GA。先用0.9%氯化鈉液體1500 mL預(yù)沖超濾管路，為了防止腹水在濃縮回輸過程中發(fā)生蛋白凝結(jié)堵塞管路,在體外循環(huán)給予500 mL的0.9%氯化鈉和6250 U肝素鈉沖洗。囑患者排空尿液，取平臥位，接好管路，常規(guī)消毒,用16號(hào)套管針分別以反麥?zhǔn)宵c(diǎn)和臍向右旁開2 cm為穿刺點(diǎn),刺入腹腔,分別作為輸出端和回輸端。再按腹腔穿刺常規(guī)操作，用16 GA雙孔留置針避開血管呈迷路法刺入腹腔。腹水經(jīng)正壓泵(泵1，速度為120～200 mL/min)導(dǎo)入高流量型透析器超濾，經(jīng)負(fù)壓泵(泵2，速度為70～100 mL/min)經(jīng)濾過器濾過后回輸注入腹腔，整個(gè)過程為閉路環(huán)注、無菌操作，一次性將腹水清除，至不能引流出腹水為止，術(shù)后腹部雙側(cè)穿刺點(diǎn)用腹帶加壓包扎。每次治療時(shí)間平均為2.5 h。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓和心率等生命體征。術(shù)后患者平臥8 h，腹部用多頭腹帶加壓包扎，且定期觀察神志、血壓、脈搏等，連續(xù)24 h。

四、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者腹脹明顯減輕，腹圍明顯減小，雙下肢水腫消失，尿量增加為500 mL/d以上，B超檢查無腹水或少量腹水，無或少量腹水持續(xù)>3個(gè)月。有效：腹脹有所減輕，尿量增加，腹水在治療后4周逐漸增多，但未達(dá)到治療前水平。無效：2周后腹水又恢復(fù)到治療前水平?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、臨床療效

對(duì)于透析4～5 L治療組78例次，顯效12例，有效49例，無效17例，總有效率為78.2%；對(duì)于透析8～10 L治療組45例次，顯效2例，有效33例，無效10例，總有效率為77.8%；兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.959)。

二、治療前后體征變化

治療后體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量均較治療前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

三、超濾回輸前后血鉀、鈉、氯、鈣，白蛋白變化情況

治療前后血鉀、鈉、氯、鈣未見明顯變化(P>0.05)，而腹水中白蛋白水平有所提高，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，雖然血漿中白蛋白水平有所提高，但是可能與術(shù)后透析量較大而輸注白蛋白有關(guān)。見表2。

四、不良反應(yīng)及處理

除2例治療過程中血壓略下降，速度調(diào)慢后血壓逐漸平穩(wěn)，其余患者治療過程中血壓、脈搏平穩(wěn)(見表3)，未見發(fā)熱、頭暈、心悸等不良反應(yīng)；1例因輸出端皮下水腫(小便過程中移動(dòng)幅度較大)中斷治療(腹水沒有完全排凈)，其余未見穿刺點(diǎn)感染和腹腔感染加重；2例穿刺不順暢，考慮長期腹腔大量腹水出現(xiàn)腹水包裹粘連，經(jīng)調(diào)整位置后順利完成操作。

表1　不同腹水濃縮回輸液治療患者的體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量變化情況

表2　不同腹水濃縮回輸液治療患者血漿中鉀、鈉、氯、鈣、白蛋白及腹水蛋白變化情況

注：*透析8～10 L組血漿白蛋白升高可能與術(shù)后輸注白蛋白有關(guān)

表3　不同腹水濃縮回輸液治療患者生命體征變化情況

討論

腹水是肝硬化晚期常見的并發(fā)癥之一，是由肝硬化代償期轉(zhuǎn)化為失代償期的一個(gè)重要標(biāo)識(shí)，頑固性腹水或稱難治性腹水單純內(nèi)科治療效果差，且易反復(fù)發(fā)作，大量腹水長期存在易并發(fā)腹膜炎、出血、肝腎綜合征等，及時(shí)、正確、有效地治療腹水對(duì)肝硬化患者尤為重要[8]。自體腹水濃縮回輸治療頑固性腹水在臨床上得到了廣泛開展，采用特定裝置將腹腔中引出的腹水通過特制超濾膜使水和分子量小的物質(zhì)如尿素氮等透過排出體外，再將分子量較大的蛋白質(zhì)截留而回輸患者體內(nèi)[9]，這樣既可補(bǔ)充血液中白蛋白、提高膠體滲透壓、增加有效循環(huán)血量、節(jié)省蛋白制品的用量，同時(shí)又清除腹腔內(nèi)過多的水分、減輕腹水對(duì)腹腔內(nèi)血管壓迫、增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率、恢復(fù)腎臟對(duì)利尿劑的反應(yīng)，且避免了單純大量放腹水時(shí)腹內(nèi)壓驟降后腹水易快速再形成，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量進(jìn)一步減少及誘發(fā)出血、肝性腦病等不良后果，減少了感染等并發(fā)癥[9-10]。本研究治療總有效率為78%左右，與國內(nèi)外報(bào)道基本一致。因此其對(duì)緩解病情，延長生命起積極作用。

在腹水濃縮回輸治療中，腹水透析的具體液體量多少對(duì)于患者比較安全未有相關(guān)報(bào)道，由于肝硬化腹水患者的有效循環(huán)血容量不足，反饋激活交感腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，同時(shí)患者心臟β腎上腺素受體數(shù)目和心肌細(xì)胞膜受體密度下降，導(dǎo)致心臟收縮功能不全伴有舒張功能障礙[2-4]，會(huì)誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生，通過腹水的濾除盡量減少腹腔血管壓力，提高肝硬化腹水患者心臟的順應(yīng)性，自主加強(qiáng)心臟的收縮功能，從而負(fù)反饋腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，在一定程度緩解腹水產(chǎn)生。從本研究可以看出，大量腹水的濾除未導(dǎo)致患者心血管體征的明顯變化，可能是由于腹腔壓迫的解除導(dǎo)致呼吸頻次的及時(shí)加快，術(shù)后2 h會(huì)自行恢復(fù)正常。

基于患者生命安全基礎(chǔ)上每次腹水濃縮回輸術(shù)中盡量多透析腹水量以減少操作次數(shù)，提高患者依從性，但具體的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：賴榮陶)

基金項(xiàng)目：“十二五”國家科技重大專項(xiàng) (2012ZX10004-211)；上海市長寧區(qū)衛(wèi)計(jì)委(2013Y01002)資助

通信作者：錢方興, Email: qianfangxing@aliyun.com; 史慧晶, Email: qianpercy@163.com

(收稿日期：2016-02-17)

·臨床與基礎(chǔ)研究·