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醫(yī)保整合緣何難？

■ 專欄

王保真

武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心教授

2013年3月《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》中，明確要求在當(dāng)年6月底前完成三大醫(yī)保整合。兩年多后，今年1月終于盼來了《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。這表明醫(yī)保整合將進(jìn)入新階段，即從自下而上分散、部門間的僵持階段，進(jìn)入國(guó)家指導(dǎo)下有序的實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)階段。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是大勢(shì)所趨，方向早已明朗，社會(huì)各界形成了共識(shí)，路徑也十分清晰，但自上而下的啟動(dòng)與邁步為何顯得特別艱難？

首先，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”與二元分隔的政策取向，是制度分割的社會(huì)政治原因?！岸鐣?huì)結(jié)構(gòu)”的核心內(nèi)容，是以農(nóng)業(yè)與非農(nóng)人口為身份標(biāo)記，形成了不對(duì)等的工農(nóng)利益集團(tuán)和特有的“制度病”，致使非農(nóng)人口享有高于農(nóng)業(yè)人口的社會(huì)保障待遇差別等。“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”若不能根本消除，城鄉(xiāng)將延續(xù)斷裂社會(huì)，醫(yī)保的分割也缺乏整合融匯的社會(huì)支撐與依托。

其次，公共財(cái)政和個(gè)人收入支撐能力的差異，是城鄉(xiāng)醫(yī)保人群繳費(fèi)與待遇難以整合的客觀經(jīng)濟(jì)原因。地方財(cái)力、農(nóng)民收入同醫(yī)保的籌資關(guān)系十分密切。目前我國(guó)的基尼系數(shù)早已超出國(guó)際警戒線，它隱含著東中西地區(qū)與城鄉(xiāng)發(fā)展的不平衡、城鄉(xiāng)居民收入差距的加大、貧富不均等問題；也凸顯各地財(cái)政對(duì)新農(nóng)合及居民醫(yī)保補(bǔ)助金額的明顯差別，致使繳費(fèi)額和待遇水平也有不同，差距的縮小以致消除不可一蹴而就。

再次，“分灶吃飯”的財(cái)政體制，與隸屬不同部門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是籌資與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一的體制性原因。在“分灶吃飯”的財(cái)政體制下，各地各級(jí)財(cái)政只能依據(jù)自身財(cái)力，承擔(dān)不同額度的資金補(bǔ)助。倘若作行政性的強(qiáng)行“銜接”與整合，難免“一平二調(diào)”。另外，從管理體制看，人社部與衛(wèi)計(jì)委的職責(zé)和權(quán)益不同，分頭設(shè)計(jì)的制度方案既受縱向的行政層級(jí)影響，也受橫向的“部門文化”、部門業(yè)務(wù)習(xí)慣與部門壁壘影響，使制度與方案設(shè)計(jì)和實(shí)施處于“劃地而治、部門割據(jù)”中。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也因隸屬不同部門，各自為政、各行其事，也對(duì)管理體制與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的歸并整合形成障礙。

最后，醫(yī)療保障的特殊復(fù)雜性，是制度難以銜接、整合與轉(zhuǎn)換的自身原因。一是醫(yī)療保險(xiǎn)不同于養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)，其運(yùn)行既要遵循保險(xiǎn)的運(yùn)行規(guī)律，也要遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律，還與疾病的不確定性、風(fēng)險(xiǎn)程度高等密切相聯(lián)。離開醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，醫(yī)保功能不可能實(shí)現(xiàn)。二是與其它服務(wù)和商品的消費(fèi)相比，醫(yī)療消費(fèi)極易出現(xiàn)“誘導(dǎo)消費(fèi)”、提供“過度服務(wù)”等道德風(fēng)險(xiǎn)。三是醫(yī)保制度實(shí)質(zhì)上是解決費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題，涉及醫(yī)技服務(wù)、藥品、醫(yī)療器械設(shè)備等多方利益主體；醫(yī)保的基金管理，牽扯到醫(yī)療服務(wù)合理補(bǔ)償、藥品衛(wèi)生材料與醫(yī)療器械等生產(chǎn)流通以及參保者健康權(quán)益保護(hù)等。較之單一的金融活動(dòng)和收支行為更復(fù)雜更難。四是有效控制費(fèi)用，是醫(yī)?；鸸芾淼闹仡^戲和難點(diǎn)。供需雙方對(duì)保方的控費(fèi)，往往采取“上有政策、下有對(duì)策”辦法。醫(yī)保的中觀與宏觀政策制定與調(diào)整，周期長(zhǎng)、程序繁雜；而供方微觀的應(yīng)變行為和對(duì)策，則來得快且靈活多變，往往使醫(yī)保控制顯得力不從心，防不勝防。

上述緣由既有歷史的也有現(xiàn)實(shí)的，既有客觀因素，也不乏人為主觀因素。其中體制性因素尤為敏感和棘手。目前對(duì)醫(yī)保管理的歸屬，學(xué)者與官員均有爭(zhēng)議，《意見》并未從國(guó)家層面予以確定，而是將制度歸屬的博弈由人社部和衛(wèi)計(jì)委轉(zhuǎn)移給了地方，給各?。ㄖ陛犑校┲贫日瞎芾頇?quán)的博弈留下了諾大的空間，對(duì)其管理能力與水平是考驗(yàn)更是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。制度整合將是一個(gè)差別縮小的漸進(jìn)過程，博弈也將繼續(xù)，但我們更關(guān)心的是，依據(jù)《意見》實(shí)施“六統(tǒng)一”，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保權(quán)益和公平性能否再上一個(gè)臺(tái)階？

《意見》將制度歸屬的博弈由人社部和衛(wèi)計(jì)委轉(zhuǎn)移給了地方，給各?。ㄖ陛犑校┲贫日瞎芾頇?quán)的博弈留下了諾大的空間，對(duì)其管理能力與水平是考驗(yàn)更是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。