孫平 虎松艷 巫培康 蔡妹群 樓慧玲 王曉東

1. 廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨質(zhì)疏松基地 2. 廣東食品藥品職業(yè)學(xué)院 3. 廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080

維生素D在骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療上占有十分重要的地位，不僅可以維持體內(nèi)鈣磷代謝的穩(wěn)態(tài)，還可以改善平衡、增強(qiáng)肌力、預(yù)防跌倒、降低骨折發(fā)生風(fēng)險等。新版中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南中明確指出，鈣劑和維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基石，應(yīng)貫穿整個藥物治療全程。本研究主要是了解廣州地區(qū)冬季骨質(zhì)疏松癥患者維生素D水平情況，以期為更好的防治骨質(zhì)疏松癥提供相關(guān)理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取 2014年12月至2015年2月在我院就診的299例患者，年齡≥50歲，受試者符合符合1994年WHO關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙能X線骨密度儀檢測骨密度低于本地區(qū)同性別峰值骨量平均值的2.5個標(biāo)準(zhǔn)差(T≤-2.5)。選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)并排除患有以下疾病，如甲狀腺及甲狀旁腺疾病、骨腫瘤、消化吸收障礙、使用糖皮質(zhì)激素等可能導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的因素；同時就診前三個月內(nèi)未服用過雙膦酸鹽、鈣劑、維生素D、降鈣素等影響骨代謝的藥物。

1.2 研究方法

所有患者統(tǒng)一清晨七點(diǎn)至八點(diǎn)采集空腹靜脈血，Cobase 6000型電化學(xué)發(fā)光儀(瑞士，羅氏診斷)檢測血中25(OH)D和甲狀旁腺激素(PTH)水平，以血清25(OH)D水平判定維生素D的營養(yǎng)狀況，分為以下四組：維生素D充足組25(OH)D≥75 nmol/L；維生素D不足組50 nmol/L≤25(OH)D<75 nmol/L；維生素D缺乏組25 nmol/L≤25(OH)D<50 nmol/L；維生素D嚴(yán)重缺乏組25(OH)D<25 nmol/L。鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)采用日立 7180型自動生化分析儀檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 廣州地區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者性別年齡情況

在299例骨質(zhì)疏松癥患者中，男性63例(21.1%)，女性236例(78.9%)，女性骨質(zhì)疏松癥的患病人數(shù)高于男性，這主要與女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平降低，骨量丟失加速有關(guān)(表1)。

表1 廣州地區(qū)冬季骨質(zhì)疏松癥患者性別年齡情況Table 1 The sex and age of Guangzhou osteoporosis patients in winter

2.2 廣州地區(qū)冬季骨質(zhì)疏松癥患者各檢測指標(biāo)水平

入選299例患者中男性的平均年齡(75.8+9.2)歲，骨密度T值-2.97±0.43，血清25(OH)D水平 (52.75±17.30)nmol/L，PTH (5.69±3.53) pg/L，Ca (2.20±0.41) mmol/L，P (1.10±0.11)mmol/L，ALP (61.38±8.76)U/L；女性的平均年齡 (73.0±12.5)歲，骨密度T值-3.18±0.67，血清25(OH)D水平 (53.97±16.11)nmol/L，PTH (5.67±3.28)pg/L，Ca (2.17±0.46)mmol/L，P (1.12±0.13)mmol/L，ALP (63.74±9.22)U/L；男女兩組在年齡、骨密度、血25(OH)D、PTH、Ca、P、ALP水平上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05) (表2)。

表2 廣州地區(qū)冬季骨質(zhì)疏松癥患者各檢測指標(biāo)水平Table 2 The changes of indexes of Guangzhou osteoporosis patients in winter

2.3 廣州地區(qū)冬季骨質(zhì)疏松癥患者血清25(OH)D水平

廣州地區(qū)冬季男性患維生素D嚴(yán)重缺乏，缺乏，不足和正常所占的比例分別為3.2%，54.0%，39.7%和3.2%，女性為4.7%，42.4%，49.6%和3.4%，總體上為4.3%，44.8%，47.6%和3.3%，冬季骨質(zhì)疏松癥患者維生素D水平正常者僅占3.3%(表3)。

表3 廣州地區(qū)冬季骨質(zhì)疏松癥患者血清25(OH)D不同水平的比例(%)Table 3 The proportion of different concentrations of serum 25(OH)D of Guangzhou osteoporosis patients in winter (%)

3 討論

維生素D是一種調(diào)節(jié)鈣磷代謝的脂溶性維生素，其主要作用為維持體內(nèi)鈣磷濃度的穩(wěn)定，特別是在鈣的吸收過程中起著決定性的作用。維生素D并非只能從食物中攝入，而是可以通過接受紫外線(UVB)照射后由皮膚合成。25-羥維生素D (25(OH)D)在血中含量相對較高，半衰期較長，是維生素D在體內(nèi)循環(huán)中最豐富、最穩(wěn)定的存在形式，因此臨床上一般通過測定25(OH)D的水平來評價人體內(nèi)的維生素D 水平。我國2011年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南中明確指出，維生素D應(yīng)貫穿抗骨質(zhì)疏松治療的全程。

維生素D缺乏在全球范圍都普遍存在，尤其是老年人更為突出[1]。全球維生素D不足或缺乏的人數(shù)占總?cè)丝诘?0%～80%，東亞地區(qū)約71%的絕經(jīng)后婦女患維生素D不足或缺乏[2]。我國現(xiàn)有的流行病學(xué)資料表明，北京地區(qū)年輕女性維生素D缺乏的比例高達(dá)90%，48%的50歲以上男性維生素D嚴(yán)重缺乏。北京協(xié)和醫(yī)院的研究表明，中國北方老年人群中維生素D缺乏非常普遍[3]，南方廣州地區(qū)382例70歲以上老年男性25(OH)D水平普遍缺乏[4]。廣州地區(qū)202例大于40歲的住院患者血清25(OH)D充足者約為4%[5]，上海絕經(jīng)后女性冬季維生素D充足者僅占2%[6]，而西安市冬春季骨質(zhì)疏松男性患者的維生素D充足者為0%[7]。人體隨著年齡增長，皮膚中合成維生素D的原料-7脫羥膽固醇逐漸減少，因此老年人更加容易發(fā)生維生素D不足，再加之腎功能減退，戶外活動少、衣物遮蓋皮膚等，其發(fā)生不足的風(fēng)險更高。

骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡密切相關(guān)的全身性骨病，其主要特征是骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加導(dǎo)致骨折的危險性升高，隨著社會人口老齡化的到來，特別是骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率逐年上升，已成為中老年人群骨痛、骨折及骨折致殘的主要原因之一。而維生素D能夠直接影響機(jī)體對鈣、磷的吸收和存儲，最終作用于骨的重建，在骨代謝、骨形成方面起著十分重要的作用，能預(yù)防骨量丟失和骨折的發(fā)生[8,9]。維生素D缺乏導(dǎo)致鈣磷代謝異常，容易引起骨質(zhì)疏松癥，因此機(jī)體維生素D的不足或缺乏與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生密切相關(guān)。我們結(jié)果顯示，廣州地區(qū)冬季女性骨質(zhì)疏松癥患者中維生素D水平為(53.97±16.11)nmol/L，男性骨質(zhì)疏松癥患者中維生素D水平為(52.75±17.30)nmol/L，要高于西安(北緯33～34°)冬春季的骨質(zhì)疏松癥患者[7]和上海(北緯31°)絕經(jīng)后婦女冬季維生素D水平[6]，可能與廣州所處的地理位置(北緯22°)和飲食相關(guān)；與同緯度的香港比較，廣州冬季50歲以上骨質(zhì)疏松癥患者的25(OH)D水平較香港50歲以上老年人血清25(OH)D平均水平(70.75 nmol/L)[10]顯著降低，這主要與選取的人群和季節(jié)有關(guān)，抑或還有其他原因，有待進(jìn)一步研究。國外也有研究指出在檢測和治療維生素D缺乏時應(yīng)考慮季節(jié)的變化[11]。維生素D缺乏亦是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的原因之一。本研究提示廣州地區(qū)整體骨質(zhì)疏松癥患者的冬季維生素D水平并不樂觀，維生素D不足情況較為普遍，考慮可能與以下情況相關(guān)：中國人的飲食當(dāng)中，富含維生素D的食物較少，我國也未像歐美國家一樣在食物中進(jìn)行維生素D的強(qiáng)化，從飲食中獲得的維生素D很少；本研究的調(diào)查對象年齡為≥50歲的骨質(zhì)疏松癥患者，與老年人外出活動少，衣物遮蓋接受紫外線照射時間少，皮膚萎縮和腎功能減退，有一定的相關(guān)。

2011年6月，美國內(nèi)分泌學(xué)會發(fā)布了最新的維生素D缺乏的評估和防治臨床實(shí)踐指南，強(qiáng)調(diào)應(yīng)對有維生素D風(fēng)險的人群進(jìn)行篩查，針對不同年齡及臨床疾病背景、不同維生素D缺乏風(fēng)險的人群，更新了維生素D的每日推薦攝入量，50歲以上人群的維生素D推薦攝入量為1500～2000IU/d。這種水平的維生素D攝人能夠使血25(OH)D水平維持在高于75nmol/L的水平[12]。王燕等[13]報道中老年人群普遍存在維生素D不足，且與中老年人的生活質(zhì)量呈正相關(guān)，應(yīng)該合理補(bǔ)充維生素D并使其維持在正常水平。Breysse[14]建議對65歲以上初次保健的人群處方中常規(guī)加入維生素D。本研究提示，在廣州地區(qū)冬季50歲以上骨質(zhì)疏松癥患者中，維生素D水平普遍降低，其中維生素D水平不足居多，因此特別是骨質(zhì)疏松患者更需要關(guān)注維生素D缺乏，其缺乏的治療劑量應(yīng)按指南推薦積極給足，同時檢測血中25(OH)D的水平以評估臨床治療療效。