陜西省榆林市第二醫(yī)院超聲科(榆林719000)　張?jiān)葡?/p>

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經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育在不孕患者中的應(yīng)用

陜西省榆林市第二醫(yī)院超聲科(榆林719000)張?jiān)葡?/p>

摘要目的：通過(guò)經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育過(guò)程，為臨床指導(dǎo)受孕提供可靠依據(jù)。方法：收集不孕患者86例，通過(guò)經(jīng)陰道超聲檢查，監(jiān)測(cè)2～3個(gè)排卵周期，指導(dǎo)其受孕。結(jié)果：正常排卵且受孕者28例，占受檢者32.6%，經(jīng)藥物誘導(dǎo)排卵且成功受孕者34例，占受檢者39.5%；經(jīng)臨床指導(dǎo)治療仍未受孕者24例，占受檢者27.9%。結(jié)論：經(jīng)陰道超聲分辨率高，重復(fù)性好，已廣泛應(yīng)用于臨床，它可清晰直觀顯示卵泡發(fā)育過(guò)程，為臨床受孕、治療不孕提供了可靠依據(jù)。

主題詞不育, 女性超聲檢查@卵泡發(fā)育

導(dǎo)致不孕的原因除卵泡發(fā)育異常和排卵障礙外，也多見(jiàn)于子宮發(fā)育不良，輸卵管不通，子宮疾病，卵巢疾病，全身疾病及精神因素等[1]。收集經(jīng)陰道超聲檢查的不孕患者86例，監(jiān)測(cè)2～3個(gè)排卵周期，以指導(dǎo)其受孕，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料選擇2013～2015年來(lái)我院婦科門(mén)診就診的不孕患者100例，年齡23～41歲；排除子宮先天性畸形2例，排卵期子宮內(nèi)膜小于6者3mm例，卵巢占位4例，輸卵管積液5例，對(duì)其余86例患者進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)。

2檢查方法采用飛利浦IU22超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0MHz。囑患者排空膀胱，取截石位，涂少許耦合劑于探頭頂端，帶上安全套，外面相應(yīng)處涂上少許耦合劑，送入陰道，抵達(dá)宮頸或后穹窿，從左到右連續(xù)掃查。于月經(jīng)第8d開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，同時(shí)掃查子宮及盆腔，記錄子宮內(nèi)膜厚度，測(cè)量卵泡3個(gè)徑線，只需記錄10mm以上卵泡大小及數(shù)量，連續(xù)監(jiān)測(cè)2～3個(gè)月經(jīng)周期，每次監(jiān)測(cè)到預(yù)計(jì)排卵日后3～5d。如無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡(平均徑線達(dá)15mm)時(shí)可隔日監(jiān)測(cè)1次，如果卵泡平均徑線達(dá)15mm時(shí)，每日監(jiān)測(cè)1次，如果有必要需每日監(jiān)測(cè)2次，直至卵泡發(fā)育成熟。卵泡發(fā)育周期中，應(yīng)注意觀察卵泡形態(tài)，張力，透亮度，邊界是否清晰，卵泡壁是否皺縮以及盆腔是否可探及少許積液。

3卵泡發(fā)育判定卵泡發(fā)育異?？煞譃?種：①小卵泡周期或無(wú)卵泡發(fā)育； ②無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡形成； ③卵泡囊腫； ④未破裂卵泡黃素化綜合征； ⑤卵巢多囊樣改變。

4結(jié)果對(duì)86例患者卵泡發(fā)育情況監(jiān)測(cè)，經(jīng)過(guò)2～3個(gè)排卵周期仔細(xì)觀察，卵泡發(fā)育成熟，正常排卵者46例，占受檢者53%, 排卵異常者40例，占受檢者47%。排卵異常分類(lèi)，見(jiàn)表1。

表1　86例患者卵泡發(fā)育監(jiān)測(cè)情況

討論

監(jiān)測(cè)排印過(guò)去多依賴(lài)于基礎(chǔ)體溫、激素水平測(cè)定和子宮預(yù)黏液變化來(lái)估計(jì)排卵，但這些檢查不能直接反映卵泡形態(tài)學(xué)政變[2]，且比較繁瑣。正常育齡婦女每個(gè)月經(jīng)周期的開(kāi)始均有多個(gè)卵泡開(kāi)始發(fā)育，在正常月經(jīng)周期第3～5天出現(xiàn)小卵泡，以后逐漸增大，第6～10天，卵泡每天增長(zhǎng)1～1.2mm,月經(jīng)第10～13天，每天增長(zhǎng)1.2～1.5mm，接近排卵日，優(yōu)勢(shì)卵泡每日可增長(zhǎng)2～3mm, 直至直徑達(dá)21.81±3.12mm(卵泡發(fā)育成熟)。通常情況僅有一個(gè)卵泡發(fā)育成熟并排卵。優(yōu)勢(shì)卵泡在排卵前1d達(dá)最大，成熟卵泡飽滿且壁薄、清晰，有的可見(jiàn)卵丘征，成熟卵泡隨著黃體生成素(LH)值升高，膜組織水腫，粒層細(xì)胞從膜層細(xì)胞分離，排卵將發(fā)生在24h以?xún)?nèi)，排卵后，成熟卵泡消失，或體積縮小，壁增厚，繼之原腔增大，內(nèi)出現(xiàn)較多點(diǎn)絮狀高回聲，提示黃體形成。本研究經(jīng)過(guò)臨床指導(dǎo)46例正常排卵患者中，28例患者成功受孕，占正常排卵者比例60.9%。

本研究中，卵泡發(fā)育異常占不孕者比例為40.0%。①小卵泡周期或無(wú)卵泡發(fā)育超聲表現(xiàn)：雙側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)卵泡的小囊腫暗區(qū)回聲，直徑小于5mm的小圓形無(wú)回聲，壁較厚且不規(guī)則，在觀察過(guò)程中未見(jiàn)期逐漸增大。②無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡形成：超聲表現(xiàn):卵泡平均直徑小于14mm，便開(kāi)始萎縮，透聲差，張力不大，逐漸縮小、閉鎖或卵泡內(nèi)出現(xiàn)高回聲光點(diǎn)。③卵泡囊腫型：超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)未見(jiàn)排卵現(xiàn)象，卵泡持續(xù)存在或進(jìn)一步增大，大者可大于40mm,月經(jīng)來(lái)潮后開(kāi)始萎縮。④未破例卵泡黃素化綜合征(LUFS)超聲表現(xiàn)：卵泡增大到18～25mm仍未破裂，持續(xù)存在或增大，卵泡內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀均勻的中強(qiáng)回聲，或卵泡內(nèi)呈張力較大的囊實(shí)性或網(wǎng)格狀回聲，周邊可見(jiàn)較豐富高速低阻力彩色血流信號(hào)，在LH達(dá)峰值后，黃體急劇增大且持續(xù)到下次月經(jīng)來(lái)潮前1～2d消失，有的可增大到7～8mm，經(jīng)期可消失，有的可持續(xù)存在2～3個(gè)月。⑤卵巢多囊樣改變：超聲可見(jiàn)增大的卵巢，形態(tài)飽滿，包膜明顯增厚，回聲增強(qiáng)。卵巢內(nèi)卵泡大于12個(gè)，直徑在2～9mm之間，多數(shù)小于5mm，最大一般不超過(guò)10mm，卵泡之間相互擠壓，排列紊亂，每個(gè)切面卵泡數(shù)目大于10個(gè)，典型者呈Necklace征，卵巢多囊樣改變可為單側(cè)病變。本研究中，以無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡形成(15.1%)和卵泡囊腫型(12.8%)占卵泡發(fā)育異常的相對(duì)較大比例，而排卵異常中除以上幾種卵泡發(fā)育異常導(dǎo)致受孕失敗外。延緩排卵也可能較難受孕，優(yōu)勢(shì)卵泡形成一般在月經(jīng)周期的第10～15天，排卵在第11～16天，而延遲排卵者排卵可在月經(jīng)周期的第21～40天，有時(shí)亦可由原先確認(rèn)的優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)生萎縮，而另有一卵泡發(fā)育長(zhǎng)大而形成新的優(yōu)勢(shì)卵泡，最后排卵。

卵泡發(fā)育的同時(shí)，子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化：①卵泡早期：子宮內(nèi)膜很薄與宮腔線難以區(qū)別，超聲表現(xiàn)為一條強(qiáng)回聲線，厚約5mm左右，似可見(jiàn)低回聲暈。②卵泡中期：子宮內(nèi)膜逐漸增厚，呈低回聲，超聲容易看到三線征。③卵泡晚期及排卵前期：子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)到11～15mm，隨著子宮內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜周邊的強(qiáng)回聲線向心性增厚，低回聲區(qū)逐漸變窄。

排卵時(shí)(卵泡中期)，子宮內(nèi)膜厚度7～13mm，內(nèi)膜呈“三線征” ，卵泡直徑18～26mm時(shí)，胚胎植入成功率大; 如果子宮內(nèi)膜厚度在7～13mm，卵泡直徑小于18mm或大于28mm，胚胎植入成功率小；子宮內(nèi)膜厚度小于7mm或大于13mm，內(nèi)膜呈均勻高回聲，或卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，受孕率均低。

卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜周期性變化，受下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)，體內(nèi)垂體分泌卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌激素以及由下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素(GnRH)等激素之間形成的反饋調(diào)節(jié)反應(yīng)[3]，導(dǎo)致排卵前激素水平有規(guī)律而激烈的變化，是排卵完成以及排卵后黃體形成的誘因。如體內(nèi)分泌FSH不夠，就會(huì)導(dǎo)致小卵泡周期或無(wú)卵泡發(fā)育，無(wú)法形成優(yōu)勢(shì)卵泡；垂體分泌LH水平降低，則成熟卵泡無(wú)法排出，形成卵泡囊腫；未破例卵泡黃素化綜合征(LUFS)也是由于LH分泌量達(dá)不到閾值，無(wú)法激發(fā)導(dǎo)致卵泡壁被消化和破裂的生物化學(xué)和組織學(xué)變化，導(dǎo)致卵泡細(xì)胞繼黃素化并產(chǎn)生孕酮；血清中雄激素水平升高，使血清中FSH水平增高，LH水平降低或正常，LH/FSH比值異常，使卵巢出現(xiàn)多囊樣改變。下丘腦-垂體-卵巢軸，這其中任何一個(gè)部位功能障礙都可以導(dǎo)致不排卵或異常排卵。臨床可根據(jù)卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜變化對(duì)患者進(jìn)行藥物誘導(dǎo)排卵治療，同時(shí)密切觀察卵泡發(fā)育情況，既需掌握成熟標(biāo)準(zhǔn)，又要注意給藥時(shí)間，一般在卵泡直徑20mm左右給藥為最佳時(shí)間，并可獲得較高的排卵率。藥物促排卵時(shí)需同時(shí)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的發(fā)育，間接判斷體內(nèi)雌二醇水平及其生物活性，協(xié)調(diào)預(yù)測(cè)排卵。本次研究中，經(jīng)過(guò)藥物治療后，40例排卵異常患者已有34例成功受孕，成功受孕率達(dá)85%，86例受檢者中還有24例患者未受孕，可能與輸卵管異常，子宮內(nèi)膜異常、精子質(zhì)量下降，遺傳及精神因素等有關(guān)。

綜上所述，陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育直接、方便，對(duì)生殖器官無(wú)損害，可避免經(jīng)腹超聲不可避免的干擾因素，是目前應(yīng)用較為廣泛的觀察卵泡發(fā)育及估測(cè)排卵時(shí)間的方法，為臨床指導(dǎo)和治療排卵異常的不孕患者提供了可靠的依據(jù)，從而提高了不孕患者的受孕幾率。

參考文獻(xiàn)

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(收稿：2016-03-22)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R271.14

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.055