分級(jí)診療模式下城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的交通可達(dá)性研究
——以西安市城三區(qū)為例

張　琦， 李同昇， 任歆雨

(1 西安建筑科技大學(xué) 土木工程學(xué)院， 陜西 西安 710055；2 西北大學(xué) 城市與環(huán)境學(xué)院， 陜西 西安 710127；3 中煤西安設(shè)計(jì)工程有限責(zé)任公司， 陜西 西安 710054)

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分級(jí)診療模式下城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的交通可達(dá)性研究
——以西安市城三區(qū)為例

張琦1*， 李同昇2， 任歆雨3

(1 西安建筑科技大學(xué) 土木工程學(xué)院， 陜西 西安 710055；2 西北大學(xué) 城市與環(huán)境學(xué)院， 陜西 西安 710127；3 中煤西安設(shè)計(jì)工程有限責(zé)任公司， 陜西 西安 710054)

為化解城市內(nèi)部醫(yī)療資源利用“倒三角”和居民就醫(yī)需求“正三角”之間的對(duì)立關(guān)系，結(jié)合分級(jí)診療模式的主要特征，探討社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交通可達(dá)性主要影響因素的選取依據(jù)，通過(guò)剖析步行交通阻抗的構(gòu)成要素及其作用范圍有針對(duì)性地設(shè)計(jì)了測(cè)度交通可達(dá)性的改進(jìn)潛能模型，將該模型應(yīng)用于西安市城三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交通可達(dá)性的實(shí)證分析。研究表明：準(zhǔn)確衡量步行交通阻抗是分級(jí)診療模式下城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交通可達(dá)性測(cè)度建模的關(guān)鍵點(diǎn)，而步行交通阻抗系數(shù)的確定需要同時(shí)考慮路段通行條件和交叉口過(guò)街設(shè)施條件；西安市城三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的交通可達(dá)性呈現(xiàn)不均衡空間分布特征，其成因可歸結(jié)為規(guī)劃政策調(diào)整帶來(lái)的醫(yī)療資源暫時(shí)性短缺、土地供給不足造成的設(shè)施選址不合理以及復(fù)雜城市道路環(huán)境引發(fā)的步行就醫(yī)交通阻礙；因此，決策部門(mén)在構(gòu)建城市分級(jí)診療體系時(shí)應(yīng)科學(xué)合理規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

分級(jí)診療； 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)； 交通可達(dá)性； 步行交通阻抗； 西安市

當(dāng)前,我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)存在“看病難、看病貴”的突出矛盾，而就診病人流向不合理是造成這一矛盾的重要原因[1]。對(duì)此，相關(guān)調(diào)查[2]指出由于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)中沒(méi)有首診的強(qiáng)制性規(guī)定，所以居民就醫(yī)流向?qū)嶋H上處于一種自由診療模式。城市地區(qū)高等級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布都較為集中，居民就醫(yī)出行在自由的無(wú)約束條件下更多傾向于選擇設(shè)備先進(jìn)、治療聲譽(yù)好的高等級(jí)醫(yī)院；而農(nóng)村地區(qū)因?yàn)楦叩燃?jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)十分匱乏，所以在同樣的自由診療模式下居民就醫(yī)更多是被動(dòng)流向了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

根據(jù)疾病發(fā)生的一般規(guī)律，人們的就醫(yī)需求規(guī)模具有普通病患數(shù)量龐大、疑難重癥患者數(shù)量少的“正三角”結(jié)構(gòu)。然而，現(xiàn)行的自由診療模式卻極易引起城市內(nèi)部醫(yī)療資源利用的“倒三角”關(guān)系，即少數(shù)高等級(jí)醫(yī)院承擔(dān)超負(fù)荷的常規(guī)診療服務(wù)量，而大量社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力卻并未得到充分發(fā)揮。為了解決城市內(nèi)部醫(yī)療資源利用“倒三角”和居民就醫(yī)需求“正三角”之間的矛盾與沖突，亟須在大城市中努力推進(jìn)分級(jí)診療模式。分級(jí)診療模式[3]具體指在非急診條件下，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用應(yīng)首先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有在基層醫(yī)師診斷并確定必要的前提下，再進(jìn)一步有針對(duì)性地選擇高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在理想的分級(jí)診療模式下，城市居民就醫(yī)出行流動(dòng)總體上將呈現(xiàn)從社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向高等級(jí)醫(yī)院逐級(jí)減少的趨勢(shì)。

社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以社區(qū)、家庭和居民為基本服務(wù)對(duì)象，是城市分級(jí)診療體系中的首診單位和基礎(chǔ)性要素[4]。在分級(jí)診療模式下建設(shè)城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，既要從促進(jìn)優(yōu)質(zhì)人才及設(shè)備向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下沉、改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)等衛(wèi)生政策角度著手[5]；同時(shí)也有必要從城市規(guī)劃和交通地理角度著手，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的空間布局并改善其交通出行條件，使之盡可能做到布局合理、通暢可達(dá)，以高可達(dá)性引導(dǎo)廣大病患“觸手可及”地前來(lái)就醫(yī)。

可達(dá)性是指交通網(wǎng)絡(luò)中各節(jié)點(diǎn)之間相互作用機(jī)會(huì)的大小[6]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交通可達(dá)性是國(guó)內(nèi)外交通地理領(lǐng)域的一個(gè)重要研究方向[7]。Rosero[8]把地理信息系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)應(yīng)用到哥斯達(dá)黎加醫(yī)療設(shè)施交通可達(dá)性的分析評(píng)價(jià)中。Luo和Wang[9]使用移動(dòng)搜尋法得到研究區(qū)內(nèi)各個(gè)普查單元的交通可達(dá)性，而后將可達(dá)性低于某一標(biāo)準(zhǔn)值的所屬單元?jiǎng)澏槿贬t(yī)地區(qū)，并將其應(yīng)用到美國(guó)Illinois缺醫(yī)地區(qū)的判定。宋正娜和陳雯[10]通過(guò)出行摩擦系數(shù)的合適選取，用潛能模型輔以GIS技術(shù)的方法揭示了江蘇省如東縣醫(yī)院的交通可達(dá)性差異。齊蘭蘭等[11]運(yùn)用出租車GPS數(shù)據(jù)衡量了廣州市醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性模型中各指標(biāo)對(duì)醫(yī)療設(shè)施端點(diǎn)吸引量和主要服務(wù)范圍的影響作用。陳晨和修春亮[12]通過(guò)測(cè)度交通網(wǎng)絡(luò)中心性并結(jié)合可達(dá)時(shí)間研究了長(zhǎng)春市中心城區(qū)大型綜合醫(yī)院的空間可達(dá)性。

總體看來(lái)，醫(yī)療設(shè)施交通可達(dá)性的國(guó)內(nèi)外研究已取得較多進(jìn)展。但是，既有研究普遍建立在“隨醫(yī)療設(shè)施規(guī)模等級(jí)增大增高其吸引患者數(shù)量更多、距離更遠(yuǎn)”[13]的自由診療模式假定之上，研究重點(diǎn)亦多置于病患自主擇醫(yī)時(shí)更為青睞的高等級(jí)醫(yī)院，與分級(jí)診療模式相結(jié)合的可達(dá)性研究較少。上述研究假定和研究慣性可能進(jìn)一步加劇城市居民就醫(yī)行為的向上集中，給高等級(jí)醫(yī)院造成更大的超負(fù)荷診療量。為此，本文以分級(jí)診療模式下提供首診醫(yī)療服務(wù)的城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象來(lái)探究其交通可達(dá)性問(wèn)題，通過(guò)對(duì)可達(dá)性評(píng)價(jià)因子和度量方法進(jìn)行有針對(duì)性的設(shè)計(jì)選取，厘清城市居民獲取該類醫(yī)療服務(wù)的出行難易程度，以期為構(gòu)建城市分級(jí)診療模式提供交通地理方面的理論支持和有益經(jīng)驗(yàn)。

1　研究方法與模型設(shè)計(jì)

1.1社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交通可達(dá)性的影響因素

影響社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交通可達(dá)性的因素包括行政區(qū)劃、人口分布、設(shè)施服務(wù)能力、空間距離和交通阻抗等。在分級(jí)診療模式下基于就近解決城市居民基礎(chǔ)性醫(yī)療需求的發(fā)展目標(biāo)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原則上按街道辦事處的區(qū)劃范圍設(shè)置[14]，據(jù)此以城市內(nèi)部的街道辦事處(簡(jiǎn)稱“街區(qū)”)作為交通可達(dá)性分析的基本空間單元。街區(qū)單元內(nèi)的人口分布指標(biāo)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、類型和重點(diǎn)方向有關(guān)，可根據(jù)研究需要適當(dāng)選取。分級(jí)診療模式強(qiáng)調(diào)首診單位應(yīng)普遍具備對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的完整診治能力，對(duì)疑難重癥則僅需具有初步篩查能力，故可假定在交通可達(dá)性分析中城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力是等同的。最后，盡管空間距離與交通可達(dá)性一般為負(fù)相關(guān)關(guān)系[15]，但通往社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就醫(yī)出行需要沿著曲折而非平直的交通路徑流動(dòng)并不斷克服路徑上的各種空間阻力[16]，所以細(xì)致分析城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就醫(yī)交通阻抗及其作用強(qiáng)度就是影響其可達(dá)性建模的關(guān)鍵因素。

1.2步行交通阻抗

分級(jí)診療模式強(qiáng)調(diào)首診服務(wù)的方便可得性和質(zhì)量均一性，這就決定了城市內(nèi)部社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將呈現(xiàn)總數(shù)多而單個(gè)機(jī)構(gòu)服務(wù)半徑小的特點(diǎn)。相應(yīng)地，分級(jí)診療模式的具體落實(shí)細(xì)則要求社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的選址應(yīng)使城市居民能夠步行10～15 min抵達(dá)[17]。上述情況決定了本文研究的兩個(gè)基本前提：第一，步行是居民在前往社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的基本交通方式，步行交通阻抗是該類機(jī)構(gòu)可達(dá)性分析建模的重點(diǎn)所在。第二，按照1.24 m/s的城市行人步行速度[18]取13 min的平均就醫(yī)出行時(shí)間，則步行出行距離為967.2 m，近似取為1.0 km。故本文劃定步行交通阻抗的作用范圍是以社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為中心的1.0 km半徑范圍。

步行交通阻抗的構(gòu)成要素包括路段步行條件的暢通性和交叉口過(guò)街設(shè)施的安全性兩個(gè)維度。結(jié)合就醫(yī)出行目的，路段暢通性主要涉及人行道面積和盲道長(zhǎng)度兩個(gè)指標(biāo)。人行道是指道路中用路緣石或護(hù)欄及其他類似設(shè)施加以分隔的專供行人通行的部分[19]。足夠的人行道寬度能滿足人們步行的需要，使人流順暢自由通行，為行人提供舒適的行走空間，有利于降低步行交通阻抗。盲道是道路上重要的無(wú)障礙設(shè)施，盲道及其在路緣石處設(shè)置的坡道方便了殘疾人的就醫(yī)出行。比較而言，設(shè)有盲道的道路對(duì)于殘障人士的出行阻礙更小，其步行交通阻抗亦隨之降低。通過(guò)城市道路交叉口的安全性則與行人過(guò)街設(shè)施的設(shè)置息息相關(guān)。對(duì)于平面交叉口及分離式立體交叉口，其行人過(guò)街設(shè)施主要有地下通道/過(guò)街天橋、信號(hào)燈、人行橫道斑馬線[20]。這些設(shè)施既可以單獨(dú)設(shè)置亦可以組合設(shè)置，而不同的安全設(shè)施設(shè)置狀態(tài)也就決定了交叉口處行人過(guò)街的安全程度，進(jìn)而對(duì)步行交通阻抗的確定產(chǎn)生重要影響。對(duì)于互通式立體交叉口，因其主要保障大流量機(jī)動(dòng)車快速通行，其間川流不息的車輛會(huì)給行人過(guò)街帶來(lái)較大困難，故可認(rèn)為互通式立交的整體過(guò)街條件差，其阻抗值應(yīng)取為其他類型交叉口的最不利值。

1.3基于步行交通阻抗的改進(jìn)潛能模型

根據(jù)上文分析，除步行交通阻抗外其余可達(dá)性影響因素的選取已經(jīng)明確。故而對(duì)步行交通阻抗作用加以量化分析并將其引入可達(dá)性研究的經(jīng)典方法——潛能模型[21]之中，設(shè)計(jì)分級(jí)診療模式下城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的交通可達(dá)性測(cè)度模型。

由于步行交通阻抗來(lái)自于路段和交叉口兩個(gè)方面，所以阻抗系數(shù)β的函數(shù)形式可定義為路段阻抗與交叉口阻抗的加和。

第j個(gè)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的路段阻抗系數(shù)為

αj=l×Lj+e×Ej，

(1)

其中：Lj為第j個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)周圍1.0 km范圍內(nèi)盲道長(zhǎng)度(m)，Ej為對(duì)應(yīng)范圍內(nèi)的人行道面積(m2)；l為盲道長(zhǎng)度阻抗的權(quán)重，e為人行道面積阻抗的權(quán)重。對(duì)于應(yīng)用中涉及不同類別數(shù)據(jù)量綱不同的問(wèn)題，可采取數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理后再繼續(xù)運(yùn)算的方法來(lái)解決。

表1　道路交叉口行人過(guò)街設(shè)施配置方案及其安全保障程度

(2)

設(shè)路段阻抗和交叉口阻抗具有同等重要的作用并將兩者疊合考慮，可得第j個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的阻抗系數(shù)β為

(3)

將式(3)代入，得到分級(jí)診療模式下社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交通可達(dá)性的改進(jìn)潛能模型

(4)

2　西安市城三區(qū)的實(shí)證研究

2.1案例城市選擇及研究區(qū)域界定

西安市是西北地區(qū)重要的區(qū)域中心城市和陜西省省會(huì)，也是區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生資源的集聚中心。近年來(lái)，隨著城市化加速推進(jìn),西安市的人口增長(zhǎng)較為迅猛，城市居民的就醫(yī)需求量相應(yīng)不斷膨脹；而由于長(zhǎng)期實(shí)行自由診療模式，西安市內(nèi)的高等級(jí)醫(yī)院現(xiàn)已出現(xiàn)較為嚴(yán)重的超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。為此，推進(jìn)分級(jí)診療模式在西安市的實(shí)踐是一項(xiàng)緊迫而現(xiàn)實(shí)的任務(wù)。

本文以西安市內(nèi)的蓮湖、碑林、新城等3個(gè)中心城區(qū)(以下簡(jiǎn)稱“城三區(qū)”)為研究區(qū)域，這主要出于兩方面的考慮：第一，城三區(qū)人口密集，截至2013年在91 km2的范圍內(nèi)常住人口已超過(guò)200萬(wàn)人；與此同時(shí)，城三區(qū)內(nèi)現(xiàn)有的第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院等區(qū)域性綜合診療中心均呈現(xiàn)掛號(hào)難、住院難的現(xiàn)象，反映出城三區(qū)的就醫(yī)流向現(xiàn)狀仍是不合理的自由診療狀態(tài)。第二，作為西安市最早的城市建成區(qū)，城三區(qū)內(nèi)的道路基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)總體較為完善[22]，可為將社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)成分級(jí)診療模式下承擔(dān)基礎(chǔ)性首診任務(wù)的核心力量創(chuàng)造較好的通行條件。研究區(qū)范圍及其道路網(wǎng)結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。

圖1　研究區(qū)范圍及其道路網(wǎng)

2.2研究數(shù)據(jù)準(zhǔn)備

本文所需的研究數(shù)據(jù)包括：行政區(qū)劃資料，人口分布，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)地理位置信息，路段步行條件統(tǒng)計(jì)信息以及交叉口過(guò)街設(shè)施統(tǒng)計(jì)信息。相關(guān)數(shù)據(jù)查詢時(shí)間為2015年3月。

行政區(qū)劃資料來(lái)自于相關(guān)政府網(wǎng)站和陜西省地情資料庫(kù)(www.sxsdq.cn/dqzlk)。研究區(qū)內(nèi)計(jì)有25個(gè)街區(qū)(見(jiàn)圖2)，各街區(qū)人口分布數(shù)據(jù)來(lái)自于《西安市第六次全國(guó)人口普查報(bào)告》。為獲取社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地理位置，先從西安市衛(wèi)生局網(wǎng)站(www.xawsj.gov.cn)上查詢研究區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱；繼而應(yīng)用google earth軟件，查詢其經(jīng)緯度坐標(biāo)，獲得準(zhǔn)確的地理位置，研究區(qū)內(nèi)計(jì)有55個(gè)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(見(jiàn)圖2)。交叉口行人過(guò)街設(shè)施和路段步行條件則是通過(guò)在每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的步行交通阻抗作用范圍內(nèi)進(jìn)行大量細(xì)致的實(shí)地調(diào)查而匯總得到。

2.3西安市城三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的交通可達(dá)性測(cè)算

利用ArcGIS軟件先將研究所需數(shù)據(jù)導(dǎo)入地理信息數(shù)據(jù)庫(kù)[23]，接著根據(jù)式(3)計(jì)算步行交通阻抗，并根據(jù)式(4)的改進(jìn)潛能模型計(jì)算得到交通可達(dá)性。結(jié)果見(jiàn)表2。

圖2　研究街區(qū)及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)空間分布

排序街區(qū)可達(dá)性排序街區(qū)可達(dá)性1張家村街區(qū)8.37814南院門(mén)街區(qū)3.0732長(zhǎng)樂(lè)坊街區(qū)6.21415長(zhǎng)樂(lè)中路街區(qū)3.0593青年路街區(qū)5.99216東關(guān)南街街區(qū)2.9744解放門(mén)街區(qū)5.34417文藝路街區(qū)2.6095北院門(mén)街區(qū)5.31818土門(mén)街區(qū)2.5936柏樹(shù)林街區(qū)4.56419太華路街區(qū)2.0517棗園街區(qū)4.16920西關(guān)街區(qū)1.8618北關(guān)街區(qū)3.69521太乙路街區(qū)1.7659桃園路街區(qū)3.67122胡家廟街區(qū)1.34710自強(qiáng)路街區(qū)3.60723環(huán)城西路街區(qū)1.24611中山門(mén)街區(qū)3.57324長(zhǎng)樂(lè)西路街區(qū)1.23212西一路街區(qū)3.34125紅廟坡街區(qū)0.68913長(zhǎng)安路街區(qū)3.275

還要指出的是，計(jì)算步行交通阻抗時(shí)在參照表1所給出交叉口過(guò)街設(shè)施安全性分析評(píng)價(jià)排序的基礎(chǔ)上，又邀請(qǐng)了西安市規(guī)劃局、西安市政設(shè)計(jì)研究院有限公司和作者所在學(xué)校的相關(guān)專家對(duì)交叉口行人過(guò)街設(shè)施配置方案的安全性進(jìn)行打分，并應(yīng)用熵權(quán)指標(biāo)矩陣法綜合這兩方面的判據(jù)定量確定出研究區(qū)內(nèi)道路交叉口進(jìn)口道的步行交通阻抗值，分別是：有地下通道或過(guò)街天橋的阻抗值為0.12，同時(shí)有信號(hào)燈和斑馬線的阻抗值為0.16，只有信號(hào)燈的阻抗值為0.195，只有斑馬線的阻抗值為0.245，無(wú)任何設(shè)施的阻抗值為0.28。限于篇幅該計(jì)算過(guò)程從略。

為了進(jìn)一步掌握研究區(qū)內(nèi)的交通可達(dá)性連續(xù)分布狀態(tài)，應(yīng)用ArcGIS工具欄中的地理統(tǒng)計(jì)模塊Geostatistical Analyst對(duì)可達(dá)性計(jì)算結(jié)果進(jìn)行了克里金插值分析[24]和可視化表達(dá)，生成可達(dá)性分布結(jié)果(見(jiàn)圖3)，圖中從深色至淺色代表可達(dá)性由好至差。觀察圖3可以發(fā)現(xiàn)，可達(dá)性高值分布區(qū)域位于研究區(qū)中部的青年路、北院門(mén)、張家村、柏樹(shù)林等街區(qū)，并從這些街區(qū)向東西兩個(gè)方向分別衰減。其中，研究區(qū)西部的可達(dá)性衰減速度整體較為緩和，除紅廟坡和環(huán)城西路街區(qū)表現(xiàn)欠佳外其余街區(qū)的可達(dá)性大都保持在中等及偏上水平；研究區(qū)東部的可達(dá)性衰減速度則較為急劇，僅有長(zhǎng)樂(lè)坊街區(qū)可達(dá)性較高，其他街區(qū)則均為低可達(dá)性連續(xù)分布區(qū)域，反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的有效利用程度受到制約。

圖3　西安市城三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交通可達(dá)性插值分布圖

根據(jù)上述實(shí)測(cè)結(jié)果可知，研究區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)?shù)鼐用竦谋憬菘蛇_(dá)程度與理想的城市分級(jí)診療模式要求仍有差距。為此，應(yīng)結(jié)合研究區(qū)的實(shí)際情況進(jìn)一步梳理可達(dá)性水平不均衡分布的形成原因并提出相關(guān)對(duì)策。

2.4可達(dá)性不均衡分布的形成原因

2.4.1城市規(guī)劃政策調(diào)整深刻影響基層醫(yī)療資源的配置20世紀(jì)90年代以前，城市規(guī)劃中關(guān)于西安城市性質(zhì)的定位一直是工業(yè)城市，故而該市在長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中形成了國(guó)防軍工、紡織和精密機(jī)械、電氣電子分居城市東西兩側(cè)的工業(yè)空間結(jié)構(gòu)。進(jìn)入21世紀(jì)，西安的城市規(guī)劃定位逐步轉(zhuǎn)向凸顯歷史文化特色的綜合性現(xiàn)代城市，傳統(tǒng)的工業(yè)部門(mén)在城市產(chǎn)業(yè)格局中日漸式微，城市東西兩側(cè)原有的產(chǎn)業(yè)和空間結(jié)構(gòu)亟待轉(zhuǎn)型。相應(yīng)地，西安市政府近年來(lái)在城東和城西區(qū)域分別提出了“幸福林帶建設(shè)規(guī)劃”和“土門(mén)地區(qū)綜合改造規(guī)劃”，就是要實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)工業(yè)集中分布地區(qū)的發(fā)展和復(fù)興。然而，在上述區(qū)域?qū)嵤┺D(zhuǎn)型發(fā)展規(guī)劃的初中期，人口和產(chǎn)業(yè)不會(huì)呈現(xiàn)顯著的集聚效應(yīng)，同時(shí)大量拆遷改造工作還會(huì)引發(fā)部分街區(qū)的暫時(shí)性蕭條。此種規(guī)劃政策的調(diào)整決定了在一定時(shí)期內(nèi)研究區(qū)東西兩側(cè)的基層醫(yī)療資源配置水平較之研究區(qū)中部必將差距明顯。

2.4.2土地資源供給困難造成社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局不合理本文的研究區(qū)屬于人口規(guī)模趨近飽和、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定、空間形態(tài)基本成形的城市發(fā)展成熟區(qū)。這類區(qū)域內(nèi)城市建設(shè)已經(jīng)基本完成，土地資源緊缺，土地利用規(guī)劃可調(diào)整的余地小；同時(shí)因商業(yè)投資機(jī)會(huì)推高地價(jià)，又使得通過(guò)市場(chǎng)交易行為獲得公共服務(wù)設(shè)施用地的可操作性很小。上述原因共同決定了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的選址受到較多局限，項(xiàng)目落地非常艱難。為此，研究區(qū)內(nèi)各級(jí)政府部門(mén)采取了靈活改造的形式，收納低等級(jí)診所和大型廠礦、高等學(xué)校、科研院所等企事業(yè)單位衛(wèi)生所的現(xiàn)有建筑用房，再進(jìn)行必要的改擴(kuò)建后作為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)空間。靈活改造形式可在一定程度上緩解土地資源供給緊缺，但社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的選址行為卻由主動(dòng)變?yōu)榱吮粍?dòng)，其布局的有效服務(wù)半徑不盡合理，即可能出現(xiàn)重復(fù)疊合，也可能出現(xiàn)空白缺失。研究區(qū)內(nèi)的長(zhǎng)樂(lè)中路街區(qū)、韓森路街區(qū)等就是因此導(dǎo)致低可達(dá)性的典型代表。

2.4.3復(fù)雜的城市道路環(huán)境引發(fā)步行就醫(yī)交通阻礙首先，繁忙的商業(yè)活動(dòng)擾亂正常交通秩序。研究區(qū)內(nèi)的長(zhǎng)樂(lè)西路、長(zhǎng)樂(lè)坊街區(qū)是西安市主要的批發(fā)市場(chǎng)集中地，人流量、非機(jī)動(dòng)車流量和機(jī)動(dòng)車流量很都大，三輪車及小型貨車逆行、亂穿馬路及占用人行道行駛或停駐等交通亂象比較突出，誘發(fā)混亂的交通秩序和較差的步行環(huán)境。其次，大片的公園綠地造成步行距離增加。城市中的公園綠地建設(shè)為人們提供了休憩放松的場(chǎng)所，與此同時(shí)較大占地面積且不完全開(kāi)放式的公園綠地可能成為就醫(yī)出行路徑上的屏障，進(jìn)而導(dǎo)致步行繞行距離增加，交通通達(dá)性下降。研究區(qū)的太華路街區(qū)內(nèi)建有占地3.5 km2的世界文化遺產(chǎn)——大明宮國(guó)家遺址公園，它盡管在很大程度改善了區(qū)域生態(tài)環(huán)境和人民生活水平，但是較大的占地對(duì)區(qū)域步行條件卻造成了一定負(fù)面影響。

3　結(jié)論與建議

3.1結(jié)論

從城市規(guī)劃和交通地理的角度著手，結(jié)合分級(jí)診療模式的主要特征探究城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交通可達(dá)性的計(jì)算方法和空間分異表現(xiàn)。在梳理分級(jí)診療模式下社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交通可達(dá)性影響因素的基礎(chǔ)上，以步行交通方式及其有效出行時(shí)間內(nèi)的可達(dá)范圍為前提假定，通過(guò)相關(guān)研究得出：(1)步行交通阻抗同時(shí)取決于路段步行條件和交叉口過(guò)街設(shè)施條件等兩個(gè)維度；而路段步行條件受制于人行道面積和盲道長(zhǎng)度指標(biāo)，交叉口過(guò)街設(shè)施條件則受制于地下通道/過(guò)街天橋、信號(hào)燈、斑馬線等過(guò)街設(shè)施的單獨(dú)或組合配置情況。(2)提出了步行交通阻抗系數(shù)的確定方法并據(jù)此設(shè)計(jì)了用以測(cè)度社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交通可達(dá)性的改進(jìn)潛能模型。(3)西安市城三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交通可達(dá)性呈現(xiàn)不均衡分布特征，其成因包括規(guī)劃政策調(diào)整、土地供給不足以及道路環(huán)境復(fù)雜等。

3.2建議

社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是構(gòu)成城市分級(jí)診療體系的基礎(chǔ)性要素，其首診分流作用是緩解城市內(nèi)部就醫(yī)困難的根本途徑之一。為進(jìn)一步提升社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的交通可達(dá)性，結(jié)合本文的理論和實(shí)證研究提出以下幾方面的建議：第一，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生資源配置位置。基于分級(jí)診療模式的推進(jìn)時(shí)序科學(xué)預(yù)測(cè)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的未來(lái)年就診量，細(xì)化其建設(shè)規(guī)模和選址標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而以街區(qū)人口分布為主要依據(jù)確定合理的選址位置和服務(wù)半徑范圍，并依托選址點(diǎn)位上的其他新增建筑類型用地實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置與建設(shè)，同時(shí)對(duì)所占用的其他類型用地給予放寬容積率指標(biāo)等政策補(bǔ)償措施。第二，對(duì)于城市道路環(huán)境中的各種交通亂象，應(yīng)采取規(guī)范標(biāo)志標(biāo)線指示和增加人員引導(dǎo)為主、加強(qiáng)監(jiān)管和懲處措施為輔的手段加以綜合治理；同時(shí)注意將新建的城市開(kāi)敞空間(公園綠地等)與城市道路系統(tǒng)規(guī)劃統(tǒng)籌考慮，在其中預(yù)留步行通道及無(wú)障礙設(shè)施的設(shè)置空間，規(guī)避步行通過(guò)阻礙。第三，加快改造行人過(guò)街交通安全控制設(shè)施，積極推廣使用智能化信號(hào)系統(tǒng)，并可在行人過(guò)街需求大的交叉口加設(shè)地下通道或過(guò)街天橋。

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〔責(zé)任編輯程琴娟〕

Study on the accessibility of urban community health institutions under grading treatment system: a case study of Xi′an downtown

ZHANG Qi1*, LI Tongsheng2, REN Xinyu3

(1 School of Civil Engineering, Xi′an University of Architecture and Technology,Xi′an 710055, Shaanxi, China;2 College of Urban and Environmental Science, Northwest University, Xi′an 710127, Shaanxi, China;3 China Coal Xi′an Designing Co. Ltd, Xi′an 710054, Shaanxi, China)

The grading treatment system (GTS) is considered an effective solution to defuse the antagonistic relations between the use of medical resources and the residents′ medical treatment demands in Chinese cities, as well as to ease the faults in urban ordinary medical services. Since the urban community health institutions (UCHIs) undertake the first diagnosis and transfer treatment in GTS, they are basic elements of GTS and their accessibilities ought to be accurately detected so as to evaluate the development of GTS. Therefore, the influential factors of accessibility of UCHIs are deliberately selected according to the general characteristics of GTS, and then the improved potential model to detect the accessibility of UCHIs is established with the analysis of pedestrian traffic impedance and its function range. At last, a case study of Xi′an city is done through the employment of the model established above. The research results indicate that accurate detection of pedestrian traffic impedance is the critical point for the accessibility modeling of UCHIs based on GTS, while both the road section conditions and crossing facilities at intersections contribute to the calculation of pedestrian traffic impedance. There is an unbalanced spatial distribution of accessibility of UCHIs in Xi′an downtown due to the temporary medical resources shortage during planning policies changing, the unreasonable site selection caused by the lack of land resources，and the variations of hospitalizing obstacles in complicated urban road system. It is suggested that traffic geography supports to the administrative planning of UCHIs under GTS will be gained with the help of this research.

grading treatment system (GTS)； urban community health institutions(UCHIs)； accessibility； pedestrian traffic impedance； Xi′an city

1672-4291(2016)04-0087-07

10.15983/j.cnki.jsnu.2016.04.441

2015-11-30

陜西省教育廳專項(xiàng)科研計(jì)劃(14JK1417)； 國(guó)家自然科學(xué)基金(51278396)

張琦，男，講師，博士。E-mail：zhangqi-xauat@163.com

U491; TU984.14

A