醫(yī)院打破“鐵飯碗”

曹凱

公立醫(yī)院不再納入編制管理無疑是正確方向，但更關(guān)鍵的改革應(yīng)是削除原本依附于編制之上的種種顯性或隱性福利，使得醫(yī)生們不再有體制內(nèi)外之別，這樣才能促成人力資源流動(dòng)和優(yōu)勝劣汰，最終形成良性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。

“編制對(duì)醫(yī)院的發(fā)展支持作用越來越少，束縛反而越來越多。”河南省腫瘤醫(yī)院一位醫(yī)生直言。

隨著中國(guó)公立醫(yī)院的規(guī)模和收入最近十年來迅猛擴(kuò)張，財(cái)政給在編人員劃撥的人頭費(fèi)僅相當(dāng)于醫(yī)院收入的零頭。

2015年，河南省財(cái)政部門給18家省屬公立醫(yī)院在編人員“人頭費(fèi)”撥款約在3.3億元左右。床位規(guī)模超過8000張的鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就屬于18家醫(yī)院之一，該醫(yī)院2014年的總收入就已經(jīng)超過75億元。

對(duì)醫(yī)院來說，編制化的身份管理不但越來越近乎雞肋，還給醫(yī)院管理帶來了麻煩。

人社部新聞發(fā)言人李忠7月底提及事業(yè)單位人事改革時(shí)稱，正研究制定高校、公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法，配合有關(guān)部門做好經(jīng)營(yíng)類事業(yè)單位改革、部分城市三級(jí)甲等公立醫(yī)院開展編制管理改革等工作。

公立醫(yī)院不再納入編制管理無疑是正確方向，但更關(guān)鍵的改革應(yīng)是削除原本依附于編制之上的種種顯性或隱性福利，使得醫(yī)生們不再有體制內(nèi)外之別，這樣才能促成人力資源流動(dòng)和優(yōu)勝劣汰，最終形成良性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。

編制拖后腿

“我們醫(yī)院編制人數(shù)目前為五六百人，但是實(shí)際員工數(shù)量已經(jīng)在3000人左右，差距比較大。”前述河南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

這種“編不對(duì)人”的現(xiàn)象同樣存在于縣級(jí)醫(yī)院。山東省濟(jì)寧市兗州區(qū)中醫(yī)院院長(zhǎng)孔慶民估計(jì)，縣級(jí)醫(yī)院在編與不在編人員比例約在1∶1左右。

同屬事業(yè)單位的高校與醫(yī)院情況類似。有四川省政府政策研究部門人士指出，行政級(jí)別越高的事業(yè)單位，財(cái)務(wù)能力越強(qiáng)，編外員工就越多，因?yàn)榫幹仆鈫T工的收入完全需要單位自籌，并且主要由市場(chǎng)決定。

其實(shí)，醫(yī)院、高校等事業(yè)單位早年間編制數(shù)與員工數(shù)是基本相等的。編制制度最初是政府部門管理下屬機(jī)構(gòu)員工的工具，一個(gè)編制對(duì)應(yīng)一個(gè)崗位，也對(duì)應(yīng)著一個(gè)員工，本意是控制財(cái)政供養(yǎng)人員無序增長(zhǎng)。

出于控制人力成本的思路，決定了編制部門和人事部門不會(huì)隨時(shí)調(diào)整編制管理政策，大部分醫(yī)院編制數(shù)量大體上維持上世紀(jì)末規(guī)模。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和就醫(yī)需求釋放，原有編制內(nèi)人員已無法滿足市場(chǎng)需要，醫(yī)院突破編制招收員工成為必然。如今，大量護(hù)理人員、醫(yī)技人員都屬于編外人員，甚至有些醫(yī)生也沒有編制身份。

長(zhǎng)期以來，事業(yè)單位編制內(nèi)人員和編制外人員分別在不同社會(huì)保障制度內(nèi)。編制內(nèi)人員延續(xù)舊的勞動(dòng)保險(xiǎn)，不需要繳費(fèi)，看病有公費(fèi)醫(yī)療，退休后可領(lǐng)取單位退休金。編外人員則需要繳費(fèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)，兩者待遇存在較大差別，編制外人員因此淪為單位內(nèi)部的“二等公民”。

另外，編制一直以來是財(cái)政對(duì)事業(yè)單位撥款依據(jù)，即每位在編人員每年可獲得固定補(bǔ)貼，俗稱“人頭費(fèi)”。以河南省屬醫(yī)院為例，前些年“人頭費(fèi)”為數(shù)千元，近年來逐漸漲到近2萬元。“人頭費(fèi)”直接反映到薪酬差別上：同一工種的在編人員月工資可能有3000元-4000元；編外人員可能就只有1000多元，這一直被業(yè)內(nèi)詬病為“同工不同酬”?！叭祟^費(fèi)”使得事業(yè)單位的在編人員捧上“鐵飯碗”，只要不犯嚴(yán)重的錯(cuò)誤，在編人員一般不會(huì)被淘汰。

除了前面提到的顯性福利，編制還和職稱評(píng)聘相捆綁。山東兗州區(qū)中醫(yī)院實(shí)有200多個(gè)編制，按照規(guī)定只能有3個(gè)高級(jí)職稱，18個(gè)中級(jí)職稱。該院一些中級(jí)職稱醫(yī)生2008年已經(jīng)通過高級(jí)職稱評(píng)定考核，但是一直無法真正聘任為高級(jí)職稱，對(duì)應(yīng)的薪酬也漲不上去，這種“評(píng)而不聘”的現(xiàn)象在醫(yī)院比較常見。

因?yàn)槔壷N種顯性隱形的好處，稀缺的編制自然成為很多人的追求。大學(xué)畢業(yè)生擇業(yè)時(shí)，更傾向于擁有編制的事業(yè)單位；已經(jīng)在編的人員不愿意放棄“鐵飯碗”；編外人員則希望有朝一日能夠得到編制身份。

在這樣的大環(huán)境下，民營(yíng)醫(yī)院根本無力與公立醫(yī)院公平地爭(zhēng)搶人力資源，發(fā)展受限。最近兩年，一些地方社會(huì)資本建立民營(yíng)醫(yī)院的時(shí)候，甚至要求地方政府給予部分編制作為優(yōu)惠政策，用于招聘人才。

作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的遺存，編制制度已然失去了原有的功能，并且對(duì)市場(chǎng)的良性發(fā)展產(chǎn)生的阻礙，自然成為改革的對(duì)象。

撥款與人頭脫鉤

根據(jù)此前的事業(yè)單位分類改革方案，醫(yī)院和高校被劃分為公益二類事業(yè)單位，即可部分由市場(chǎng)配置資源的事業(yè)單位。此次明確醫(yī)院和高校將取消編制管理，可謂事業(yè)單位改革的實(shí)質(zhì)一步。

相較于全額撥款的高校而言，公立醫(yī)院原本就屬于差額撥款單位，具有較強(qiáng)的經(jīng)營(yíng)能力，財(cái)政撥款占醫(yī)院的收入比重不斷下降。目前，政府對(duì)于醫(yī)院的撥款主要是兩塊：第一塊是人員經(jīng)費(fèi)，用于發(fā)放在編人員的部分工資；第二塊則是專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，主要用于基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購買、學(xué)科建設(shè)等。目前，這兩部分的撥款僅占到醫(yī)院收入的5%到10%之間，這使得醫(yī)院取消編制要容易許多。

與高校編制改革的謹(jǐn)慎嘗試（相關(guān)報(bào)道見《財(cái)經(jīng)》2016年第7期“高校取消編制分步走”）相比，部分省份已經(jīng)著手對(duì)醫(yī)院“動(dòng)手術(shù)”，突破口不約而同放在了改變醫(yī)院的財(cái)政撥款方式上。

比如，2015年，河南省打破了撥款與編制人數(shù)捆綁的舊制。原來每年申報(bào)“人頭費(fèi)”預(yù)算時(shí)，醫(yī)院都要附上編制批文、編制內(nèi)實(shí)有人數(shù)，以及在編人員的姓名、身份證，以供主管部門進(jìn)行核查。改革后，原來的“人頭費(fèi)”改為省屬醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助資金，撥款依據(jù)不再是編制數(shù)量，轉(zhuǎn)而根據(jù)醫(yī)院提供的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量等綜合考核評(píng)估。

為了減少改革阻力，河南省提高了省屬事業(yè)單位基本經(jīng)費(fèi)總額，“總體上增量是原來金額的四分之一到三分之一”。2016年，河南省對(duì)18家省屬公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助有望達(dá)到4.2億元。

據(jù)知情人士透露，河南省下一步將對(duì)省屬醫(yī)院專項(xiàng)撥款進(jìn)行支付方式改革，預(yù)計(jì)也會(huì)參照服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)施行。

關(guān)鍵是抹平待遇

在撥款方式改變之后，部分地區(qū)的改革開始觸及到編制制度本身。

長(zhǎng)期以來，事業(yè)單位的編制管理是以審核制為基礎(chǔ)的。醫(yī)院的編制規(guī)模、編制使用需要經(jīng)編制、人事等部門審核，還要接受財(cái)政部門財(cái)務(wù)監(jiān)督。

目前，醫(yī)院的員工招聘分成兩條線進(jìn)行，醫(yī)院在編職工招聘由人事部門組織；非在編人員則由醫(yī)院自主招聘。

山東濟(jì)寧市屬公立醫(yī)院2016年7月面向社會(huì)公開招聘?jìng)浒钢乒ぷ魅藛T，新進(jìn)人員不再有事業(yè)編制。

濟(jì)寧下轄兗州區(qū)中醫(yī)院院長(zhǎng)孔慶民告訴《財(cái)經(jīng)》記者，此次招聘跟以前相比有很大的變化：醫(yī)院以后新近人員招聘由醫(yī)院負(fù)責(zé)，不再需要編制和人事部門的過多干預(yù)；醫(yī)院只需將招聘結(jié)果告知主管部門備案即可，新進(jìn)人員一律沒有事業(yè)編制。

而且，就在此次濟(jì)寧招聘之前，山東省人社部門開始重新核定醫(yī)院實(shí)有人員情況，要求醫(yī)院根據(jù)床位規(guī)模重新核算并備案醫(yī)院實(shí)有員工信息?？讘c民介紹，兗州區(qū)中醫(yī)院核定備案員工數(shù)為900多人，跟醫(yī)院實(shí)際員工數(shù)量相當(dāng)；醫(yī)院人員增減都將進(jìn)行備案，動(dòng)態(tài)調(diào)整。

這種做法和國(guó)企改革類似。以前國(guó)有企業(yè)也曾有編制管制，并由政府部門審核。經(jīng)過一系列改革之后，目前的國(guó)企已獲得較大的用人自主權(quán)，編制附加的身份管理逐漸弱化。

盡管編制制度改革還未完全落地，孔慶民認(rèn)為思路已經(jīng)比較明確：舊的在編人員，編制審核管理并不會(huì)立刻取消，但是少一個(gè)就減一個(gè)；新招聘入職的員工不再有編制，但是在人事部門進(jìn)行備案，注重醫(yī)院實(shí)有員工數(shù)管理；主管部門不會(huì)完全放任事業(yè)單位擴(kuò)充人力，依然會(huì)對(duì)床位規(guī)模、人員配置進(jìn)行指導(dǎo)。

備案制的出現(xiàn)，使得原本的體制內(nèi)外的身份色彩淡化，然而更大的考驗(yàn)是如何抹平編制背后依附的各種顯性或隱性福利。

事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)并軌雖已有中央政策，但是一些地方由于各種原因，尚未進(jìn)入實(shí)際操作。對(duì)于差額撥款的公立醫(yī)院來說，未來一旦實(shí)施并軌，需要真金白銀地投入，即便有財(cái)政承擔(dān)部分比例，單位依然需要支出大頭，這樣的籌資壓力并不輕松。湖北荊州一家公立醫(yī)院改制，政府部門和醫(yī)院?jiǎn)T工在養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)上產(chǎn)生了沖突：政府部門希望按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資水平來繳費(fèi)；員工則希望按照實(shí)際收入甚至更高標(biāo)準(zhǔn)來繳費(fèi)，按照員工的訴求，政府需要補(bǔ)償數(shù)億元。雙方難以達(dá)成一致，醫(yī)院改制不了了之。

而且，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老金目前的替代率（占在職職工工資的比重）不超過60%，而此前事業(yè)單位人員退休養(yǎng)老金替代率在70%至90%，差距明顯，未來如何拉平待遇成為難題。

從醫(yī)院管理角度，孔慶民指出還有一些問題需要解決。目前，醫(yī)院職稱數(shù)量跟編制掛鉤，高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)職稱名額因此受限。因此出現(xiàn)“評(píng)而不聘”的現(xiàn)象，醫(yī)生無法享受相應(yīng)的職稱待遇，個(gè)人收入進(jìn)而會(huì)受到一定影響。

孔慶民認(rèn)為，放開醫(yī)院編制身份管理之后，醫(yī)院職稱評(píng)聘也應(yīng)該突破原有限制，將自主權(quán)交還給醫(yī)院，形成有序、良性的激勵(lì)和競(jìng)爭(zhēng)。