孫付杰，汪明星，張振華，胡克正，聶文波

(單縣中心醫(yī)院，濟寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院骨三科，山東 菏澤　274300)

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髖臼成形聯(lián)合股骨近端截骨治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

孫付杰，汪明星，張振華，胡克正，聶文波

(單縣中心醫(yī)院，濟寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院骨三科，山東 菏澤274300)

摘要：目的探討髖臼成形聯(lián)合股骨近端短縮旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨術(shù)治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法2012年1月至2014年6月我院應(yīng)用髖臼成形聯(lián)合股骨近端短縮旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨術(shù)治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位65 例(87 髖)。術(shù)后應(yīng)用改良的Mckay評定標(biāo)準(zhǔn)和Severin評定標(biāo)準(zhǔn)分別對髖關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)資料進行評估。結(jié)果術(shù)后隨訪1～3年，按Mckay評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為95.4%；按Severin評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為93.1%。結(jié)論髖臼成形聯(lián)合股骨近端短縮旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨術(shù)是一種良好的治療方法。

關(guān)鍵詞：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位；兒童；截骨術(shù)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dislocation of the hip，DDH)原來稱為先天性髖關(guān)節(jié)脫位(congenital dislocation of the hip，CDH)，1992年北美小兒矯形外科學(xué)會將其改名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，是小兒最常見的四肢畸形之一，發(fā)病率從1‰～3.9‰不等[1]。自2012年1月至2014年6月我院采取股骨轉(zhuǎn)子下短縮旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨并髖臼成形術(shù)治療65 例(87 髖)1.5～3.0 歲DDH患兒，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年6月我院手術(shù)治療的65 例DDH患兒(87 髖)，男11 例，女54 例，左側(cè)36 例，右側(cè)29 例，雙側(cè)22 例，年齡1.5～3.0 歲(平均1.8 歲)。根據(jù)Hartofilakidis[2]分型其中Ⅰ型15 髖，Ⅱ型29 髖，Ⅲ型43 髖。術(shù)前患者通過骨盆正位片、髖膝關(guān)節(jié)CT掃描進行測量，髖臼指數(shù)為33°～65°，平均為45°；頸干角142°～164°，平均150°；前傾角32°～64°，平均46°。

1.2手術(shù)方法患兒全麻，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，采取改良S-P切口，依次切開皮膚、皮下組織，由闊筋膜張肌與縫匠肌之間進入，切斷股直肌直頭及反折頭，顯露前方和外側(cè)關(guān)節(jié)囊并分離周圍組織，于小轉(zhuǎn)子處切斷髂腰肌，T形切開關(guān)節(jié)囊，修薄并切除部分關(guān)節(jié)囊，切除圓韌帶并清理髖臼內(nèi)脂肪組織。試行復(fù)位及脫位，進一步了解前傾角、頸干角及髖臼發(fā)育情況。于股骨近端外側(cè)將股外側(cè)肌牽向前方，行轉(zhuǎn)子下短縮、內(nèi)翻并旋轉(zhuǎn)截骨，根據(jù)術(shù)前脫位程度的不同股骨近端短縮截骨1.0～2.0 cm，用四孔或五孔接骨板固定截骨端。于真臼上緣約1.5 cm處，從髂前上下棘之間向后平行關(guān)節(jié)囊上緣至坐骨大切跡弧行截骨，鑿開外側(cè)骨皮質(zhì)后，用弧形骨刀彎向內(nèi)下方鑿至Y形軟骨處，避免鑿?fù)各墓莾?nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。以Y型軟骨為支點，用骨刀向前、外、下方翻轉(zhuǎn)截骨遠(yuǎn)端，截骨間隙用股骨截骨塊嵌入固定。透視觀察髖臼指數(shù)、股骨頭復(fù)位滿意后，緊縮縫合關(guān)節(jié)囊，內(nèi)置引流管，分層關(guān)閉切口。術(shù)后髖人字石膏外固定。

2　結(jié)　　果

本組病例隨訪時間10～38個月，平均隨訪17個月。術(shù)后髖“人”字石膏外固定1個半月，拆除石膏后指導(dǎo)非負(fù)重下髖關(guān)節(jié)活動，3個月后下地活動，6個月取出內(nèi)固定接骨板。通過復(fù)查X線片觀察有無半脫位、再脫位及股骨頭壞死等并發(fā)癥。采用Mckay功能評定標(biāo)準(zhǔn)[3]對患者髖關(guān)節(jié)功能進行評估，優(yōu)：髖關(guān)節(jié)無痛、無跛行、活動不受限、Trendelenburg征陰性；良：髖關(guān)節(jié)無痛、跛行輕、活動輕度受限；中：髖關(guān)節(jié)無痛、明顯跛行、活動明顯受限、Trendelenburg征陽性；差：髖關(guān)節(jié)疼痛、嚴(yán)重跛行、活動明顯受限、Trendelenburg征陽性。本組患兒術(shù)后優(yōu)72 髖，良11 髖，中4 髖，優(yōu)良率95.4%。采用Severin評分標(biāo)準(zhǔn)[4]對患者術(shù)后X線片進行評估，優(yōu)：頭臼形態(tài)正常，CE角大于25°；良：頭臼中度變形，中心復(fù)位，CE角大于25°；中：髖臼發(fā)育不良，Shenton線連續(xù)，CE角小于20°；差：半脫位，Shenton線不連續(xù)或再脫位。其中優(yōu)67 髖，良14 髖，中5 髖，差1 髖(患者術(shù)后6個月出現(xiàn)股骨截骨塊吸收上移)，優(yōu)良率93.1%。

典型病例：a)女性患兒，年齡16個月，以發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位收入院，入院后2～3 d行股骨轉(zhuǎn)子下短縮旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨并髖臼成形術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3；b)女性患兒，年齡23個月，以發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位收入院，入院后2～3 d行股骨轉(zhuǎn)子下短縮旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨并髖臼成形術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

3　討　　論

Salter骨盆截骨術(shù)被譽為是治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的經(jīng)典手術(shù)，其利用恥骨聯(lián)合的扭轉(zhuǎn)而改變異常的髖臼方向，在髖臼結(jié)構(gòu)和容積不變的前提下增加髖臼對股骨頭的包容，但Salter骨盆截骨對髖臼發(fā)育異常的矯形能力是有限的，只能使髖臼指數(shù)減少約15°。髖臼成形術(shù)通過臼頂弧形截骨既能增加外側(cè)對股骨頭的覆蓋，又增加髖臼深度，具有較強的矯形能力，聯(lián)合股骨近端旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻截骨則能同時解決前傾角、頸干角的異常，其缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、失血多等。該術(shù)式的適應(yīng)證包括未經(jīng)治療的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位，治療失敗的髖關(guān)節(jié)半脫位或再脫位，年齡1.5～6.0 歲。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的病理改變主要包括股骨近端畸形、髖臼發(fā)育不良及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織病變等，若僅行部分病理改變的矯正，后期很容易出現(xiàn)股骨頭的再脫位、半脫位、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，所以對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的病理變化我們需要全面的處理。a)充分的髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松解以達到頭臼同心圓復(fù)位是前提條件之一，包括經(jīng)皮切斷緊張的內(nèi)收長肌肌腱，術(shù)中充分顯露關(guān)節(jié)囊，切除并修薄增厚的前上方關(guān)節(jié)囊，松解內(nèi)下方關(guān)節(jié)囊，在保證股骨頭復(fù)位的前提下，減少其對股骨頭的牽拉。攣縮的髂腰肌可對股深動脈內(nèi)側(cè)支產(chǎn)生壓迫，從而影響股骨頭的血供，增加股骨頭缺血性壞死的發(fā)生，因此需將其腱性部分切斷，即去除了阻礙股骨頭復(fù)位的因素，同時降低了對股骨頭血供的影響。切除髖臼內(nèi)肥厚的圓韌帶，松解髖臼橫韌帶，清理干凈髖臼內(nèi)的脂肪組織及滑膜組織，顯露出真臼底部，為股骨頭復(fù)位創(chuàng)造條件。注意保留關(guān)節(jié)盂唇，以保護髖臼外緣的生長潛力，必要時可作放射狀切開，盡可能避免髖臼軟骨損傷。b)行股骨轉(zhuǎn)子下短縮截骨，術(shù)前測量本組患者前傾角為32°～64°(平均46°)，頸干角142°～164°(平均150°)，經(jīng)過轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨將前傾角糾正至15°～20°(平均17°)，頸干角至122°～138°(平均135°)。股骨短縮后避免了對下肢攣縮的肌肉、筋膜進行廣泛松解，且周圍軟組織松弛便于術(shù)中復(fù)位。同時減輕了髖關(guān)節(jié)復(fù)位后頭臼之間的壓力，從而有效地避免了股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[5]。同時頸干角的恢復(fù)增加了股骨偏心距，有利于外展肌力臂的恢復(fù)，重建正常髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)。況且股骨干骺端截骨可加速骨生長，減少后期肢體短縮的發(fā)生，因此截骨1.0～2.0 cm對后期下肢行走步態(tài)及功能不會造成影響。截骨塊可用于髖臼成形，避免了對髂骨截骨造成的損傷。c)最后行髖臼成形術(shù)，通過髖臼周圍截骨的方式改善髖臼指數(shù)，將髖臼以髂骨Y型軟骨為支點，向前、外、下翻轉(zhuǎn)來糾正髖臼指數(shù)，手術(shù)操作簡單，并且術(shù)中根據(jù)髖臼發(fā)育不良的具體情況調(diào)整股骨截骨塊嵌入的位置及深度以達到滿意的截骨翻轉(zhuǎn)角度，因此除能增加髖臼前緣覆蓋外，還能顯著增加髖臼外上緣及后緣的覆蓋，并且能較大幅度的改善髖臼指數(shù)，具有較強的矯形能力。術(shù)前髖臼指數(shù)為33°～65°，平均45°，術(shù)后髖臼指數(shù)減少到4°～18°，平均11°。而且股骨截骨塊骨質(zhì)堅硬，降低了臼頂植骨塊塌陷、吸收的發(fā)生。

總之，股骨轉(zhuǎn)子下短縮旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨合并髖臼造蓋術(shù)能一次性矯正DDH患兒髖臼及股骨近端等多種病理改變，術(shù)后具有良好的髖關(guān)節(jié)功能及X線表現(xiàn)，是一種值得推廣的治療方法。

參考文獻：

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[2]Hartofilakidis G，Stamos K，Karachalios T．Treatment of high dislocation of the hip in adults with total hip arthroplasty operative technique and longterm clinical results[J]．J Bone Joint Surg(Am)，1998，80(4)：510-517．

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文章編號：1008-5572(2016)07-0595-03

中圖分類號：R684.7

文獻標(biāo)識碼：B

收稿日期：2015-10-10

作者簡介：孫付杰(1980- )，男，主治醫(yī)師，單縣中心醫(yī)院，濟寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院骨三科，274300。

Acetabuloplasty and Proximal Femoral Shortening Osteotomy in Developmental Dislocation of the Hip

Sun Fujie，Wang Mingxing，Zhang Zhenhua，et al

(Department of Orthopedics，Central Hospital of Shanxian，Heze274300，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical outcome of combined surgery for developmental dislocation of the hip(DDH).MethodsA total of 65 children (87 hips) with DDH underwent acetabuloplasty and proximal femoral shortening and varus rotational osteotomy from January 2012 to June 2014.Mckay evaluation criteria and Severin evaluation standard on hip function and imaging material were assessed.According to Mckay standard，the excellent rate was 95.4% in the follow-up of 1 to 3 years.By Severin standard，the excellent rate was 93.1%.Conclusionombined acetabuloplasty and proximal femoral shortening and varus rotational osteotomy is a good treatment for DDH.

Key words：developmental dislocation of hip；child；osteotomy