喬莉娜,辛　霞，廖春艷，金鮮珍，阮瑞霞

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負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合液體敷料在糖尿病足深部感染護(hù)理中的應(yīng)用研究

喬莉娜,辛霞，廖春艷，金鮮珍，阮瑞霞

摘要：[目的]比較負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)聯(lián)合液體敷料和普通換藥方法在糖尿病足深部感染病人中的應(yīng)用效果。[方法]選取2014 年3月—2015年5月在西安某醫(yī)院內(nèi)分泌科及傷口護(hù)理門診就診的糖尿病足合并深部感染病人60 例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。手術(shù)清創(chuàng)后觀察組使用液體敷料聯(lián)合傷口負(fù)壓吸引技術(shù)，對照組采用普通換藥治療方法，觀察兩組病人創(chuàng)面愈合情況及換藥期間疼痛情況。[結(jié)果]兩組病人使用抗生素時間、術(shù)后換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間、McGill疼痛評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]液體敷料聯(lián)合傷口負(fù)壓吸引技術(shù)能夠促進(jìn)糖尿病足深部感染病人的足部創(chuàng)面愈合，改善病人疼痛狀況。

關(guān)鍵詞：糖尿病足；深部感染；液體敷料；負(fù)壓封閉引流術(shù)

糖尿病足深部感染是指糖尿病足部損傷涉及深部軟組織，伴有膿腫或者化膿性筋膜炎、關(guān)節(jié)炎和(或)骨髓炎，是糖尿病足感染的嚴(yán)重階段，也是威脅肢體或生命的主要原因[1-3]。因此，糖尿病足深部感染傷口的治療和護(hù)理顯得尤為重要。負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)是一種設(shè)計(jì)獨(dú)特的新型引流技術(shù)，應(yīng)用半透性粘貼薄膜封閉創(chuàng)面，減少感染幾率，借助醫(yī)用泡沫將傳統(tǒng)點(diǎn)狀引流變成面狀引流，既擴(kuò)大了引流面積，又解決了引流物阻塞的問題，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[4-5]。液體敷料可以通過預(yù)防和去除細(xì)菌生物膜，能有效促進(jìn)傷口愈合，降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，但目前液體敷料應(yīng)用于糖尿病足的研究報(bào)道少見。因此，本研究將液體敷料聯(lián)合負(fù)壓吸引應(yīng)用于糖尿病足深部感染清創(chuàng)術(shù)后病人，為糖尿病足深部感染病人的治療和護(hù)理提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象采用方便抽樣法選取2014年3月—2015年5月在西安某醫(yī)院內(nèi)分泌科及傷口護(hù)理門診就診的糖尿病足合并深部感染病人60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO) 制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖尿病足合并深部感染；②具有一定的閱讀能力；③自愿參與本課題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人一般情況不佳，不能耐受清創(chuàng)手術(shù)治療；②病人依從性差，不能堅(jiān)持或配合臨床治療。

1.2研究方法

1.2.1清創(chuàng)方法本研究中所有病人均采用保守性銳器清創(chuàng)，清創(chuàng)之前簽署知情同意書。足外觀為神經(jīng)病變特征者，其深部間隙感染多形成膿腫，極易發(fā)展為足底中央間隙膿腫，切開的目的為充分引流，清除壞死和感染的組織。切開方法：使用皮膚型安爾碘消毒傷口周圍皮膚，傷口采用皮膚黏膜型安爾碘消毒，消毒完畢用生理鹽水沖洗傷口。從傷口處皮膚切開至膿腫部位，如果中央間隙膿腫，分兩步完成。第1步從足底皮膚切開2 cm的切口，通常會有膿液流出，用彎鉗分離肌腱間壞死筋膜組織，探及足底中央間隙，充分引流；第2步用探針從足趾傷口探到足底皮膚切口后，從足趾傷口皮膚切開至足底傷口。足外觀為缺血性病變特征者，其深部間隙感染多因足趾壞死、足趾根部感染引起，表現(xiàn)區(qū)域性皮膚暗紅，皮下腫脹但不飽滿，清除壞死足趾后沿著感染壞死肌腱可探及皮下竇道，合并厭氧菌感染有惡臭。切開方法：病人如感覺疼痛，采用利多卡因進(jìn)行切口下皮膚局部麻醉，然后從傷口邊緣開始沿著竇道方向切開皮膚至變色皮膚和正常皮膚交界處，充分暴露感染壞死深部組織；通常出血不多，分開皮膚看到發(fā)黑壞死的肌腱甚至壞死的骨組織，銳性清除壞死組織。

1.2.2觀察組清創(chuàng)后換藥操作步驟液體敷料(德國貝朗醫(yī)用品公司，普朗特液體敷料)浸濕紗布，填塞于傷口至基底和潛行部位，浸泡15 min后，將吸痰管包埋于紗布中間，對于較長的傷口，在吸痰管(上海新亞醫(yī)用橡膠廠，16F)上裁剪多個側(cè)孔，側(cè)孔間隔約1 cm，裁剪時旋轉(zhuǎn)裁剪，使吸痰管各面都有側(cè)孔，避免一個方向裁剪容易被堵塞。最后使用面積超過傷口邊緣2 cm的透明膜敷料粘貼，封閉傷口，在吸痰管出口處采用高舉平臺法粘貼固定吸痰管，以保證傷口的密閉，防止漏氣，腳趾等易漏氣部位使用防漏膏密封。吸痰管的遠(yuǎn)端與負(fù)壓泵連接，調(diào)節(jié)負(fù)壓值至-70mmHg～-125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，傷口負(fù)壓管道堵塞、傷口無負(fù)壓或有積液等應(yīng)及時換藥，負(fù)壓通暢者隔日換藥1次。

1.2.3對照組清創(chuàng)后換藥操作步驟根據(jù)傷口評估結(jié)果，感染嚴(yán)重、局部紅腫明顯者，換藥前3 d采用皮膚黏膜型安爾碘紗布填塞傷口，3 d后采用雷夫奴兒紗布傷口填塞換藥，外層敷料選擇無菌紗布和棉墊覆蓋，在傷口感染控制后，采用藻酸鹽敷料填塞傷口，促進(jìn)傷口愈合，傷口外層敷料滲液時換藥。

1.2.4評價工具包括自設(shè)問卷和McGill疼痛問卷簡表(SF-MPQ)[8]。自設(shè)問卷包括年齡、性別、患糖尿病時間、患糖尿病足時間、踝肱指數(shù)(ABI)、糖尿病足病變類型、使用抗生素狀況、換藥次數(shù)、是否再次發(fā)生感染、住院費(fèi)用。SF-MPQ包括3部分：①疼痛評級指數(shù)包括15項(xiàng)，1項(xiàng)～11項(xiàng)對疼痛感覺程度進(jìn)行評估，12項(xiàng)～15項(xiàng)對疼痛情感狀況進(jìn)行評估，0分為無痛，1分為輕度疼痛，2分為中度疼痛，3分為重度疼痛；②視覺模擬評分；③現(xiàn)在疼痛狀況。該量表是國際上公認(rèn)的信度、效度較好的臨床疼痛測量工具。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫，并錄入數(shù)據(jù)。應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組一般資料比較(見表1)

表1　兩組病人一般情況比較

2.2兩組干預(yù)效果比較(見表2)

表2　兩組病人干預(yù)效果比較±s)

3　討論

糖尿病足合并感染的治療和護(hù)理，必須以全面了解足部病理生理學(xué)和解剖學(xué)為基礎(chǔ)。研究證實(shí)，應(yīng)根據(jù)病人足部不同病變程度選擇合適的換藥方法[9]。慢性傷口極易形成細(xì)菌生物膜，由于細(xì)菌有生物膜的保護(hù)，各種治療措施常難以奏效而使傷口遷延難愈。糖尿病足病人末梢血供差，即使全身使用抗生素，傷口局部的藥物濃度低，因此，保持傷口清潔、降低細(xì)菌數(shù)量和定植機(jī)會有助于控制生物膜的形成[10]。普朗特液體傷口敷料的主要有效成分為聚己雙胍和十一碳烯酰胺丙基甜菜堿，可以減少細(xì)菌數(shù)量，破壞細(xì)菌的生物膜，從而控制傷口感染。負(fù)壓吸引有利于創(chuàng)面滲出物引流，兩者聯(lián)合作用減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而抑制細(xì)菌的生長繁殖，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收，抗生素的使用時間也會減少，該結(jié)果與Plikaitis等[11]關(guān)于使用負(fù)壓裝置后細(xì)菌數(shù)量減少的研究結(jié)果一致。本研究中觀察組平均換藥次數(shù)少于對照組，液體傷口敷料除了延長換藥時間間隔外，有很好的保濕自溶性清創(chuàng)作用，而且負(fù)壓吸引能夠減少傷口換藥次數(shù)[12-13]，兩者聯(lián)合使用明顯延長換藥時間間隔，從而減輕了病人換藥的痛苦；而普通的換藥方式需要每天換藥1次或2次，不僅增加病人的痛苦，而且揭除敷料時由于水分的蒸發(fā)，敷料粘連傷口，增加病人的疼痛，頻繁換藥增加了護(hù)理人員的工作量。創(chuàng)面的生長是一個連續(xù)的過程，頻繁換藥會打破創(chuàng)面的生長規(guī)律，延緩傷口愈合的速度。兩組病人換藥費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然觀察組減少了換藥次數(shù)，但單次使用普朗特液體傷口敷料的費(fèi)用明顯高于普通換藥方式，因此兩組總體費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

簡化的MPQ量表評估方法簡便，能夠客觀地反映病人的疼痛性質(zhì)和疼痛程度，避免心理暗示作用。疼痛評分越低，說明疼痛程度越輕。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛分?jǐn)?shù)明顯低于對照組，說明使用液體傷口敷料聯(lián)合負(fù)壓吸引治療相比傳統(tǒng)換藥方法能夠減輕病人的疼痛程度。感染傷口的疼痛是一個非常重要的護(hù)理問題，采用本方法能夠降低病人的疼痛程度，原因可能是：該方法能夠減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基，抑制細(xì)菌的生長繁殖，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收，進(jìn)而降低疼痛的程度。此外，通過減少換藥次數(shù)，縮短愈合時間能夠在一定程度上減輕疼痛。兩組病人術(shù)后均痊愈出院，沒有截肢的病例，但觀察組病人平均愈合時間明顯較對照組縮短。導(dǎo)致糖尿病足病人截肢的因素較多，如病人的下肢動脈病變程度和潰瘍深度等[14-15]。本研究病人ABI指數(shù)絕大多數(shù)都>0.5，ABI值是測定雙臂肱動脈以及脛后動脈收縮壓，用踝壓和雙肱動脈壓高值的比值，評估周邊動脈疾病嚴(yán)重程度與下肢血循環(huán)作用有明確性的意義。ABI指數(shù)正常值范圍為0.90～1.30，輕度異常0.70～0.89，中度異常0.40～0.69，<0.40為重度異常。本組研究對象多數(shù)屬于中度異常，而之前的兩項(xiàng)研究并沒有說明病人的ABI指數(shù)。糖尿病足病人的早期診斷以及早期手術(shù)也是保護(hù)患肢的重要治療措施。因此，病人一旦患有糖尿病，應(yīng)該及時到醫(yī)院就診，檢查是否合并并發(fā)癥。

4　小結(jié)

液體敷料聯(lián)合負(fù)壓吸引能夠顯著改善糖尿病足深部感染病人的預(yù)后，但是本研究所選取的研究對象ABI指數(shù)絕大多數(shù)都>0.5，而ABI指數(shù)對于傷口的預(yù)后存在一定的影響，使結(jié)果可能會有一定的偏差，因此，在今后的研究中需要注意ABI指數(shù)對于糖尿病足深部感染病人術(shù)后傷口愈合的影響。

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(本文編輯張建華)

作者簡介喬莉娜，副主任護(hù)師，本科，單位：710061，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院；辛霞、廖春艷、金鮮珍、阮瑞霞(通訊作者)單位：710061，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

中圖分類號：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.042

文章編號：1009-6493(2016)08B-2934-03

(收稿日期：2015-12-02；修回日期：2016-05-11)

Application study on vacuum sealing drainage combined with liquid dressing in nursing of patients with diabetic foot deep infection

Qiao Lina,Xin Xia,Liao Chunyan,et al

(The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiao Tong University，Shaanxi 710061 China)