陳鐵漢　孫黎明

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補鐵治療對改善老年慢性心力衰竭伴輕度貧血患者預后的價值

陳鐵漢孫黎明

目前慢性心力衰竭(心衰)的治療是心血管疾病的難點之一,隨著人口老年化及急性心肌梗死患者存活率的升高,許多國家慢性心衰患者的數量快速增長。在應用利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、血管擴張劑、正性肌力類等藥物后,其5年生存率仍較低,給社會、家庭帶來沉重的負擔。近期國外一項流行病學調查報告顯示,慢性心衰患者中，貧血患者占到35%左右[1]。本研究初步探討補鐵治療在老年慢性心衰伴輕度貧血患者中療效以及靜脈補鐵和口服補鐵的優(yōu)劣勢。

1　資料與方法

1.1一般資料入選2012年7月至2014年9月在我院心血管內科及老年醫(yī)學科接受治療的老年慢性心衰伴輕度貧血患者144例,其中男性74例(51.4%),女性70例(48.6%),年齡61～79歲，平均(68.1±10.3)歲。

1.1.1入選標準：入選的患者NYHA(美國紐約心臟病學會)心功能分級為Ⅱ或Ⅲ級；心臟超聲檢查左室射血分數(LVEF)≤40%；成人血紅蛋白(Hb)90～120 g/L；血清鐵<8.95 μmol/L，平均紅細胞體積(MCV)<80 fl,平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)<27 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)<32%；本研究經過倫理委員會批準并簽署知情同意書。

1.1.2排除標準：心功能NYHAⅠ級或Ⅳ級；慢性心衰急性炎癥期；近期接受輸血、血液透析、口服或靜脈補鐵、使用糖皮質激素；活動性肝病(血清轉氨酶持續(xù)升高或超過正常值的3倍)；嚴重的腎功能損傷(肌酐清除率<30 ml/min)；其他導致貧血的血液疾病如巨幼細胞貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血等；惡性腫瘤、肌肉骨骼疾病、全身免疫性疾病、無法長期耐受鐵劑治療等。

將144例患者隨機分成A組48例,B組48例,C組48例,3組之間性別、年齡、病情特點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

1.2方法根據2014年中國心衰診斷和治療指南[2]，A組患者規(guī)范應用ACEI、血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、利尿劑、正性肌力類等藥物治療慢性心衰；B組在A組基礎上加用口服硫酸亞鐵緩釋片(吉林精優(yōu)長白山藥業(yè)有限公司產，國藥準字H22021532，規(guī)格0.45 g：含鐵90 mg)；C組在A組的基礎上靜脈注射蔗糖鐵(北京諾華制藥有限公司，進口藥品注冊標準JX20000113，規(guī)格5 ml：100 mg鐵和1.6 g蔗糖)，臨床補鐵總需量按公式計算：(需達到的血紅蛋白濃度-患者血紅蛋白濃度)×0.33×患者體質量(kg)。每6周回訪患者1次，觀察B組與C組患者在補鐵之后是否出現惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道不良反應,在治療24周后記錄患者Hb、左心射血分數(LVEF)、N末端腦綱肽原(NT-proBNP)、超敏C反應蛋白(hsCRP)、6 min步行距離(6MWT)及心功能分級。

2　結果

2.1隨訪情況在24周治療及回訪過程中,有3例患者自動退出研究;5例患者失去聯系;1例患者因藥物不良反應終止;1例患者心源性死亡。其中A組脫落3例,B組脫落3例,C組脫落4例。

2.2不良反應情況B組和C組患者均出現惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道不良反應,具體見表2。其中B組總計有18例,C組總計有4例,C組在治療過程中胃腸道不良反應較B組少,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.42,P<0.05)。

2.3療效對比B組和C組患者在24周的治療后Hb、LVEF、6MWT、NT-proBNP、心功能分級較A組有明顯的改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者治療前后hsCRP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).同時B組與C組間Hb、hsCRP、NT-proBNP、LVEF、6MWT及心功能分級水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表1　各組患者入院時臨床資料對比(n=48)

表2　B、C組患者胃腸道不良反應對比(n,%)

注：與C組比較,*P<0.05

表3　3組患者治療前后LVEF、6MWT、NYHA分級比較

注：與治療前比較,*P<0.05；與A組比較,△P<0.05

表4　3組患者治療前后Hb、hsCRP、NT-proBNP比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與A組比較，△P<0.05

3　討論

慢性心衰是由于心臟結構或功能異常導致心室充盈或受損的一組復雜臨床綜合征,其主要表現為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰是各種心臟疾病的嚴重和終末階段,其發(fā)病率高,易反復,治療花費高,預后較差,是當今醫(yī)療公共衛(wèi)生領域共同面臨的難題。近幾年盡管慢性心衰規(guī)范化治療得到推廣應用,但患者生活質量仍不容樂觀；當務之急是尋求新的切入點治療心衰,其中臨床補鐵治療心衰成為該領域熱點之一[3]。

慢性心衰患者由于胃腸道淤血水腫，患者的胃腸功能減退、食物中鐵元素攝入減少,同時長期服用抗血小板聚集、抗凝等藥物，常引起胃腸道慢性失血。另外，慢性心衰患者處于廣泛的慢性炎癥狀態(tài),體內一些細胞因子如白細胞介素(IL)-1、IL-6等水平的改變也影響鐵的代謝[4]。鐵是人體必需的微量元素之一,主要生理功能是參與Hb、細胞色素酶的合成及三羧酸循環(huán),同時促進機體抗體的生成及肝臟解毒作用等。當人體缺鐵時,不僅Hb的生成減少,含鐵血黃素、鐵蛋白、細胞色素酶等合成也受到影響,致使機體內有鐵參與的如三羧酸循環(huán)、氧化還原反應等不能正常進行,進而影響機體的發(fā)育、免疫、有氧運動等。近幾年動物實驗研究表明,體內長期缺鐵可影響分子信號傳導通路,致使左心室肥厚及纖維化[5]。另有臨床研究顯示,鐵缺乏可影響慢性收縮性心衰患者運動試驗的峰值氧耗,進而損傷患者有氧運動能力[6]。本研究也證實了鐵劑治療組在24周治療后心功能水平及運動耐量要明顯高于常規(guī)治療組。但由于心衰患者長期處于慢性炎癥過程中,3組患者治療前后hsCRP水平無統(tǒng)計學差異。

國外FAIR-HF試驗表明,無論慢性心衰患者是否合并貧血癥狀,靜脈補鐵治療可以提高患者的NHYA心功能分級及生活質量[7]。在2010年ESC(歐洲心臟病協會大會)年會上,Jankowska等[8]報道了一項前瞻性研究,對500多例慢性心衰伴或不伴貧血患者進行了2年隨訪,提出缺鐵不僅與心衰、貧血有關聯,更有可能是一個獨立的因素作用于心衰的過程,影響心衰的嚴重程度。但目前對于缺鐵作為獨立影響因素作用于心衰的機制,尚無明確研究報告。

本研究表明,補鐵治療可明顯改善老年慢性心衰伴輕度貧血患者的心功能水平及貧血癥狀,口服補鐵及靜脈補鐵在療效方面差異無統(tǒng)計學意義。但在藥物不良反應方面,靜脈注射鐵劑治療要優(yōu)于口服鐵劑治療。但在實際臨床工作中,對于慢性心衰患者不可盲目補鐵,尤其是通過靜脈途徑補鐵。鐵負荷過重的危害遠遠大于鐵缺乏,多余的鐵劑會導致胃腸道反應、肝腎功能損傷、細胞損傷所致的低血糖及代謝性酸中毒、肺肝腎心胰等處的含鐵血黃素沉著癥等,因此腸道外補充鐵劑應該預先計算好總量。鑒于本研究選取的樣本量較小、患者病程具有一定波動性以及選取觀察指標不夠全面,有待于大樣本的臨床試驗進一步完善。

[1]Dunlay SM, Weston SA, Redfield MM, et al. Anemia and heart failure:a community study[J].Am J Med, 2008, 121(8):726-732.

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[3]崔潔,周京敏.鐵缺乏癥與鐵劑治療在慢性心力衰竭中的研究進展[J].中國醫(yī)學前沿雜志,2013,5(4):4-7.

[4]Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with sympomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF:a randomized, controlled, observer-blinded trial[J].J Am Coll Cardiol, 2008, 51(2):103-112.

[5]Naito Y, Tsujino T, Matsumoto M, et al. Adaptive response of the heart to long-term anemia induced by iron deficiency[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2009,296(3):H559-H560.

[6]Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, et al. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure[J]. Card Fail, 2011,17(11):899-906.

[7]Anker SD, Comin Coiet J, Filippatos G, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency[J].N Engl J Med, 2009, 361(25):2436-2448.

[8]Jankowsks EA, Rozentryt P, Witkowska A, et al. Iron deficiency:An ominous sign in patients with systolic chronic heart failure[J]. Eur Heart J, 2010, 31(5):1872-1880.

222000江蘇省連云港市，蚌埠醫(yī)學院附屬連云港市第二人民醫(yī)院心血管內科

孫黎明，Email：Sunliming@163.com

R 541.6

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.025

2015-06-13)