肖調(diào)立　徐毅　何瑋　吳倩

[摘要]目的：探討磨削術(shù)結(jié)合薄皮片移植修復外傷性色素脫失和淺表瘢痕的治療效果。方法：手術(shù)在局部浸潤麻醉或全身麻醉下進行，采用普通牙科打磨機磨削，轉(zhuǎn)速為15 000～30 000r/m，磨削深度以創(chuàng)面出現(xiàn)均勻出血點為度，薄皮片移植后加壓包扎5～7d，換藥拆線后隨訪1～9年。結(jié)果：101例外傷性色素脫失（80例）和淺表瘢痕（21例）患者進行了磨削+薄皮片移植術(shù)，所移植皮片i00%成活，隨訪1～9年，色素脫失患者術(shù)后皮膚與正常皮膚色澤基本一致，而淺表瘢痕患者皮膚外觀明顯改善。結(jié)論：磨削術(shù)結(jié)合薄皮片移植修復外傷性色素脫失和淺表瘢痕可有效改善病變皮膚的外觀，遠期療效滿意。

[關(guān)鍵詞]皮膚磨削術(shù)；自體薄皮片；外傷性色素脫失；淺表性瘢痕；遠期療效

[中圖分類號]R619.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0016-03

因燒傷、摩擦傷、手術(shù)等外傷導致皮膚色素脫失和淺表瘢痕臨床上較為常見。由于外傷性皮膚色素脫失和淺表瘢痕與周圍正常皮膚色澤不一，外觀不美，給患者帶來較大的心理自卑和痛苦，甚至影響其工作和生活。為解決此問題，2006年12月2015年12月，我們采用皮膚磨削術(shù)結(jié)合薄皮片移植修復不同部位色素脫失和淺表瘢痕患者共101例，并隨訪1～9年，獲得滿意效果?，F(xiàn)予報道如下。

1.臨床資料

1.1一般資料：本組101例，分外傷性色素脫失組（A組，80例）和淺表瘢痕組（B組，21例）。年齡8～53歲。其中男性90例，女性11例。101例患者手術(shù)部位均無紅、腫、潰爛、流膿、惡變等癥狀和體征。

1.1.1A組：80例外傷性色素脫失患者形成的原因有：①II度燒燙傷59例；②II度化學灼傷12例；③皮膚摩擦傷10例。因皮膚病如白癜風等引起的色素脫失未納入本統(tǒng)計范圍。A組患者病變形成時間1～30年。

1.1.2B組：21例淺表瘢痕患者均對鄰近關(guān)節(jié)功能活動無影響。瘢痕體質(zhì)、關(guān)節(jié)部位、關(guān)節(jié)附近對關(guān)節(jié)功能活動有影響者以及對手術(shù)理解有障礙、期望值過高者未納入該方法治療范圍。B組淺表瘢痕形成時間6月～50年。

1.2手術(shù)方法：手術(shù)在1%利多卡因局部浸潤麻醉或全身麻醉下進行。采用牙科臺式打磨機（廣州三洋公司生產(chǎn)，型號MARATHON 3）和鉆石磨頭，轉(zhuǎn)速15 000～30 000r/min。磨削深度以創(chuàng)面出現(xiàn)均勻點狀出血為佳。身體易暴露部位磨削宜淺，隱蔽部位及凹凸不平淺表瘢痕可適當偏深，但不超過真皮乳頭層；面積較大的淺表瘢痕也可試用滾軸取皮刀削除表面一薄層瘢痕（滾軸取皮刀刻度不超過半小格），以創(chuàng)面平整并出現(xiàn)均勻散在出血點為度，磨削時注意快速移動磨頭，并滴注無菌生理鹽水于磨削創(chuàng)面和磨頭上以促使散熱。以頭皮或身體隱蔽部位為供皮區(qū)，切取刃厚或薄的中厚皮片，頭皮片移植前應去除毛樁。磨削創(chuàng)面植皮前明顯出血點予以雙極或單極電凝止血，也可用含1：50萬u腎上腺素的生理鹽水紗布壓迫止血，植皮前創(chuàng)面應清洗干凈。外傷性色素脫失創(chuàng)面給予移植刃厚皮片，淺表瘢痕創(chuàng)面移植薄的中厚皮片，皮片邊緣可用6-0/7-0美容線縫合固定，加壓包扎時避免皮片滑動、折疊、起皺、外翻及皮下瘀血塊等。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后使用敏感抗生素和止血藥3d。術(shù)后5～7d檢視皮片成活情況，7～9d拆除皮片邊緣縫線并外涂防治瘢痕增生的藥膏。磨削區(qū)要求防止陽光直射、戴彈力套6個月以上并回訪1年以上。對并發(fā)色素沉著者給予還原型谷胱甘肽+維生素c靜脈滴注（還原型谷胱甘肽針劑1.8g+維生素c針劑3.0g加入質(zhì)量分數(shù)為5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，1次/日，每個療程21d）、微針+還原型谷胱甘肽+外用表皮生長因子局部使用，根據(jù)病情變化可應用1～2個療程。

2.結(jié)果

本組101例患者采用磨削術(shù)結(jié)合薄皮片移植，皮片成活率100%，隨訪1～9年，所有患者早期都有不同程度的色素沉著，但6個月后開始消退。術(shù)后即開始使用還原型谷胱甘肽和維生素c的患者色素沉著輕微且持續(xù)時間短。出現(xiàn)色素沉著后才開始使用還原型谷胱甘肽+維生素c和微針導入治療者色素沉著也很快改善。手術(shù)2年后，色素脫失患者創(chuàng)面皮色明顯改善，與周邊正常皮膚色澤基本一致，淺表瘢痕創(chuàng)面皮膚外觀平整，皮色也基本接近正常，所移植的皮片攣縮輕微，總有效率100%（如圖1～4）。

3.討論

3.1皮膚位于人體表面，由表皮層和真皮層構(gòu)成。表皮層由淺至深包括角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘層和基底層，真皮層又分為靠近表皮層的乳頭層和其下的網(wǎng)狀層。皮膚的黑色素細胞位于表皮層中的基底層，即真皮乳頭層的淺面。外傷性色素脫失和淺表瘢痕是由于火焰、摩擦等毀壞了皮膚的表皮層或真皮層，愈合后病變皮膚黑色素細胞缺失以及正常的真皮結(jié)構(gòu)被破壞的結(jié)果，表現(xiàn)為病變皮膚白化、淺表瘢痕形成。

3.2機械磨削是磨削術(shù)的一種。其原理是利用電動或微晶體磨削機對皮膚表層進行打磨，去除表層的瘢痕或病變組織，依靠皮膚的附屬結(jié)構(gòu)自行修復而達到改善皮膚外觀的目的。單純機械磨削并沒有從根本上恢復病變皮膚的正常層次和結(jié)構(gòu)，因而不能達到皮膚外觀恢復的遠期要求。基于淺表瘢痕和色素脫失皮膚結(jié)構(gòu)的病理特點，2006年12月以來我們對101例外傷性色素脫失和淺表瘢痕患者實施了磨削結(jié)合薄皮片移植術(shù)，即色素脫失患者術(shù)后給予刃厚皮片移植，淺表瘢痕患者術(shù)后給予薄中厚皮片移植。術(shù)后移植皮片100%成活，隨訪1～9年，外傷性色素脫失和非功能部位淺表瘢痕患者的皮膚外觀得到了滿意的恢復，成活皮片攣縮輕微（參見圖1～4）。

3.3刃厚皮片是只含表皮層的菲薄皮片。外傷性色素脫失患者術(shù)后，表皮層中黑色素細胞的植入使得病變皮膚的層次結(jié)構(gòu)得到恢復，其與周圍正常皮膚的色差也很快得到改善。1～9年的隨訪觀察表明：這種改善是穩(wěn)定的、長期的。薄中厚皮片除表皮層外還含有少量的真皮乳頭層。淺表瘢痕患者經(jīng)磨削和薄中厚皮片移植后，皮片中所含的真皮乳頭層保證了移植皮膚的平整度和伸展性；皮片中黑色素細胞產(chǎn)生的黑色素與皮片下瘢痕組織的慢性炎癥相拮抗，使得局部皮膚的瘢痕增生和瘙癢減輕，這己為后期的隨訪所證明。

3.4磨削結(jié)合薄皮片移植修復外傷性色素脫失和淺表瘢痕的幾點體會

3.4.1“花斑樣“改變?yōu)樯孛撌Щ颊咝g(shù)后常見并發(fā)癥。多為磨削范圍不夠、刃厚皮片未完全覆蓋色素脫失區(qū)以及后期皮片輕微攣縮所致，一般再次磨削和植皮可徹底解決。

3.4.2色素沉著為術(shù)后容易出現(xiàn)和主要預防的并發(fā)癥。其產(chǎn)生原因可能為磨削的機械損傷和皮片下原病變組織產(chǎn)生的炎性因子對皮片中黑色素細胞的激活，黑色素產(chǎn)生增多而致皮片色素沉著，術(shù)后護理不當和日光曝曬等可能加重皮片的色素沉著。還原型谷胱甘肽能抑制黑色素細胞中酪氨酸酶的活性、清除體內(nèi)過多的自由基，從而減輕色素沉著；維生素c可使氧化型色素還原成顏色較淺的還原型色素，使多巴醌還原成多巴，從而抑制黑色素的生成，二者聯(lián)合使用可協(xié)同預防和治療色素沉著；微針+還原型谷胱甘肽+外用表皮生長因子局部應用對己形成的色素沉著有較好的治療作用。本組101例實踐證明：術(shù)后應用還原型谷胱甘肽+維生素c可有效預防色素沉著的產(chǎn)生；對己形成的色素沉著，原型谷胱甘肽+維生素c聯(lián)合微針的局部使用可使之較快地消退。

3.4.3術(shù)后早期移植皮片可能出現(xiàn)邊緣凸起和皮片“飄浮”感。多為皮片太厚、皮片放置不當及康復期未戴彈力套所致。為避免上述情況發(fā)生，應準確切取要求厚度的皮片，準確對合好皮片之間、創(chuàng)緣與正常皮膚之間的接口，使皮片之間、皮片與皮膚之間無重疊?？祻推陂g皮膚的精心護理和彈力套的持續(xù)壓迫是保證移植皮膚平整美觀的重要環(huán)節(jié)，一般經(jīng)1年左右的康復處理后凸起皮片會變平整，對仍不平整的部分應予磨平。

3.4.4磨削術(shù)結(jié)合薄皮片移植修復外傷性色素脫失和淺表瘢痕手術(shù)易于成功，遠期療效確切。但因術(shù)后早期色素沉著等并發(fā)癥的發(fā)生而不易為患者所理解，因此，仍需嚴格掌握其適應證和“精心”選擇患者。瘢痕體質(zhì)者術(shù)后易致瘢痕增生，應盡量避免；面頸部的患者應在充分交流和理解的基礎上謹慎實施該手術(shù)。術(shù)前充分了解患者的治療意圖和期望值非常重要，對希望獲得較好近期療效以及期望值過高的患者應排除在外，因為不切實際的期望值以及對手術(shù)并發(fā)癥和遠、近期療效的認識不充分、不理解只會增加不必要的醫(yī)療風險。

磨削過程中，由于高速運轉(zhuǎn)的磨頭與皮膚摩擦產(chǎn)生大量熱量，可使局部溫度增高，對組織造成損害，因此，磨削時應注意快速移動磨頭，同時滴注無菌生理鹽水于磨削創(chuàng)面和磨頭上，有利于降低局部溫度，從而防止創(chuàng)面的熱損傷。