40例多原發(fā)癌姑息治療多學(xué)科會(huì)診臨床分析*

孫海燕　潘戰(zhàn)宇　張新偉　趙路軍　肖建宇　史業(yè)輝　劉方　邢文閣　張杰

40例多原發(fā)癌姑息治療多學(xué)科會(huì)診臨床分析*

孫海燕①潘戰(zhàn)宇①?gòu)埿聜ア谮w路軍③肖建宇④史業(yè)輝⑤劉方⑥邢文閣⑥張杰①

目的：分析多原發(fā)癌臨床特點(diǎn)，評(píng)價(jià)腫瘤姑息治療多學(xué)科專家協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）模式在多原發(fā)癌治療中的作用。方法：回顧性分析2014年1月至2016年4月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤姑息治療MDT會(huì)診40例多原發(fā)癌患者的臨床資料，總結(jié)其基本特征、MDT決策執(zhí)行情況及其最終達(dá)到MDT預(yù)期情況。結(jié)果：全組參加會(huì)診的629例患者中，多原發(fā)癌占總會(huì)診例數(shù)的6.4%（40/629）。隨訪的39例患者中，完全執(zhí)行MDT決策為26例（65.0%），達(dá)到MDT預(yù)期25例（96.2%）；部分執(zhí)行MDT決策為7例（17.5%），達(dá)到MDT預(yù)期4例（57.1%）；完全不執(zhí)行為6例（15.0%），達(dá)到MDT預(yù)期1例（16.7%）。結(jié)論：腫瘤姑息治療MDT會(huì)診能為多原發(fā)癌患者提供合理的個(gè)體化綜合治療建議，值得進(jìn)一步完善和推廣。

多學(xué)科會(huì)診模式多學(xué)科團(tuán)隊(duì)多原發(fā)癌臨床分析預(yù)期評(píng)估治療

Correspondence to：Zhanyu PAN；E-mail：zpan@tmu.edu.cn

1Department of Integrative Oncology，2Department of Biological Treatment，3Department of Radiotherapy，4Department of Radiology，5Department of Medical Oncology for Breast Cancer，6Department of Interventional Therapy，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China

This work was supported by the National Project for Key Clinical Specialty Construction of China（No.2013-544）

多原發(fā)癌是指同一患者相同或不同的器官組織同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上彼此毫無關(guān)聯(lián)的原發(fā)癌。一般來說，發(fā)生在同一器官或組織的多原發(fā)癌稱為重復(fù)癌，發(fā)生在不同器官的稱為多重癌。多原發(fā)癌可發(fā)生于人體各個(gè)器官和組織，主要以消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)以及頭頸部常見。有研究報(bào)道［1］，多原發(fā)癌的好發(fā)部位以胃、大腸、食管、乳腺多見，根據(jù)兩個(gè)原發(fā)癌診斷的間隔時(shí)間分為同時(shí)癌和異時(shí)癌。在確診先證癌的同時(shí)或6個(gè)月內(nèi)確診患有其他原發(fā)癌，稱為同時(shí)性多原發(fā)癌；6個(gè)月后確診的其他原發(fā)癌，則稱為異時(shí)性多原發(fā)癌［2］。本研究回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院姑息治療多學(xué)科會(huì)診（multidisciplinary team，MDT）的40例多原發(fā)癌患者的臨床資料及MDT決策執(zhí)行情況。

1　材料與方法

1.1材料

選取2014年1月至2016年4月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院姑息治療MDT會(huì)診的多原發(fā)癌患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)按照Warren及Gates提出的多原發(fā)癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）各個(gè)腫瘤在病理上均為惡性；2）各個(gè)腫瘤獨(dú)立存在，排除互為轉(zhuǎn)移的可能性；3）腫瘤發(fā)生在不同的部位，兩者互不延續(xù)。

1.2方法

MDT秘書負(fù)責(zé)收集病史，整理病例資料并匯報(bào)患者病情，會(huì)診記錄，定期評(píng)價(jià)MDT決策的執(zhí)行程度，每2個(gè)月電話隨訪，根據(jù)MDT決策的執(zhí)行情況分為“全部執(zhí)行”、“部分執(zhí)行”與“未執(zhí)行”，按照MDT決策完成患者將記錄為“完全執(zhí)行”；在執(zhí)行MDT決策中因?yàn)槟承┰驘o法按計(jì)劃完成的患者記錄為“部分執(zhí)行”，如MDT建議患者行放療及化療，患者僅行化療等，未執(zhí)行者記錄為“不執(zhí)行”。然后進(jìn)一步分析患者是否達(dá)到MDT預(yù)期，達(dá)到MDT預(yù)期定義為潛在可切除者達(dá)到R0根治切除；姑息治療患者癥狀改善或長(zhǎng)期生存；MDT目的為診斷者最后達(dá)到確診。未達(dá)預(yù)期定義為潛在可切除者未達(dá)到R0切除；姑息治療患者治療后未達(dá)到預(yù)期結(jié)果；MDT目的為診斷者仍未達(dá)到確診。末次隨訪日期為2016年4月21日。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用x±s表示，組間一般資料的比較根據(jù)正態(tài)性與方差齊性采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，兩組構(gòu)成比及樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床特征

腫瘤姑息治療MDT會(huì)診的患者共計(jì)671例次（629例），其中多原發(fā)癌40例。雙原發(fā)癌36例（90%），三原發(fā)癌4例（10%）；同時(shí)性多原發(fā)癌16例（40%），異時(shí)性多原發(fā)癌24例（60%）。40例多原發(fā)癌患者中男性23例、女性17例，第1癌發(fā)生的中位年齡（57.9±11.0）歲，年齡為23～74歲；第2癌發(fā)生的中位年齡（60.2±12.0）歲，年齡為23～81歲。40例多原發(fā)癌共有84個(gè)原發(fā)癌灶，首發(fā)癌中以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)所占比例最大（肺癌31例、發(fā)病率最高），其次為泌尿生殖系統(tǒng)及乳腺癌（表1，2）。

表1　40例參加姑息治療MDT會(huì)診多原發(fā)癌臨床特征Table 1　Clinical characteristics of 40 cancer patients who were assessed by MDT for palliative treatment

表2　40例參加姑息治療MDT會(huì)診多原發(fā)癌病灶分布Table 2　Origin of tumor of 40 cancer patients who were assessed by the MDT for palliative treatment

2.2異時(shí)性多原發(fā)癌的間隔時(shí)間

異時(shí)性多原發(fā)癌的中位間隔時(shí)間為34個(gè)月，4例患者在先癥癌5年以上發(fā)現(xiàn)第2原發(fā)癌，先癥癌與第2原發(fā)癌間隔時(shí)間＞2年，≤5年者10例，10例患者在2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)第2原發(fā)癌。

2.3姑息治療多學(xué)科會(huì)診決策相關(guān)問題

所有多原發(fā)癌40例患者共79項(xiàng)MDT決策，其中建議單純進(jìn)一步完善檢查者11例（27.5%），建議完善檢查后開始治療者16例（40.0%），直接給予治療建議者12例（30.0%），建議繼續(xù)觀察和隨訪者1例（2.5%）。79項(xiàng)MDT決策共42項(xiàng)具體治療決策并包括具體治療建議，其中根治性治療建議8例（20.0%）、姑息性治療建議32例（80.0%）。具體治療建議包括：手術(shù)（含根治性與姑息性手術(shù)）、藥物治療（化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療）、放療、營(yíng)養(yǎng)支持治療、止痛治療及心理疏導(dǎo)等（表3）。

40例多原發(fā)癌MDT治療決策中，1例失訪（2.5%），完全執(zhí)行MDT決策26例（65.0%）；部分執(zhí)行MDT決策7例（17.5%），完全不執(zhí)行6例（15.0%）。推薦完善檢查的11例患者中，9例（81.8%）執(zhí)行，1例失訪。推薦有手術(shù)機(jī)會(huì)的10例患者中，6例（60.0%）最終行手術(shù)治療；推薦12例化療患者中，11例（91.7%）接受化療；MDT治療決策認(rèn)為12例可行放療患者中，10例（83.3%）接受放療；推薦3例靶向治療患者中，2例（66.7%）接受靶向治療（表4）。

40例多原發(fā)癌患者中通過本院推薦參加MDT會(huì)診的30例患者，23例全部執(zhí)行MDT決策，4例部分執(zhí)行決策，3例完全未執(zhí)行決策。而患者自己就診參加MDT會(huì)診的10例患者中，1例失訪，3例全部執(zhí)行決策，3例部分執(zhí)行決策，3例完全未執(zhí)行決策（表5）。在本院住院的32例患者中，1例失訪，23例全部執(zhí)行決策，5例部分執(zhí)行決策，3例完全未執(zhí)行決策；未在本院住院的8例患者，回當(dāng)?shù)刂委煟?例全部執(zhí)行決策，2例部分執(zhí)行決策，3例完全未執(zhí)行決策（表6）。

40例多原發(fā)癌MDT治療決策中，全部執(zhí)行MDT決策的26例中，達(dá)到MDT預(yù)期的25例（96.2%）；部分執(zhí)行MDT決策7例患者中，達(dá)到MDT預(yù)期4例（57.1%）；完全不執(zhí)行6例中，達(dá)到MDT預(yù)期1例（16.7%）（表7）。

表3　40例多原發(fā)癌的多學(xué)科會(huì)診決策Table 3　Decision-related data about the MDT for the palliative treatment of 40 cancer patients

表4　40例多原發(fā)癌MDT會(huì)診執(zhí)行情況Table 4　Decision implementation of MDT for palliative treatment of 40 cancer patients

表5　醫(yī)生推薦與MDT執(zhí)行情況Table 5　Association of doctor recommendation and decision implementation

表6　患者住院與否與MDT執(zhí)行情況Table 6　Association of inpatient and decision implementation

表7　MDT決策執(zhí)行與預(yù)期效果Table 7　Association of decision implementation and expected outcomes

3　討論

多原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)于1932年由Warren及Gate修訂：1）每個(gè)腫瘤必須分別經(jīng)病理證實(shí)為惡性；2）每個(gè)腫瘤必須是分別存在的；3）每個(gè)腫瘤必須排除是相互轉(zhuǎn)移。國(guó)外研究［3-4］報(bào)道多原發(fā)癌的發(fā)病率為1.0%～10.7%，本研究多原發(fā)癌占總MDT會(huì)診例數(shù)的6.4%（40/629），雙重癌比較多見，而三重癌、四重癌少見。綜合考慮參加MDT會(huì)診的多原發(fā)癌占總患者比例高于其他研究，考慮可能與參加MDT會(huì)診的多原發(fā)癌比例較高有關(guān)。

MDT會(huì)診綜合治療模式已經(jīng)成為目前國(guó)際公認(rèn)的腫瘤治療模式之一，近些年國(guó)外多個(gè)MDT中心總結(jié)報(bào)告了在不同腫瘤引入MDT治療模式后的效果，Stephens等［5］回顧性分析MDT模式對(duì)食管癌手術(shù)治療的影響，發(fā)現(xiàn)MDT可降低食管不必要手術(shù)的比例，并提高生存率。Lan等［6］回顧性分析結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者參加MDT后肝臟轉(zhuǎn)移灶切除率提高，進(jìn)而提高了患者的3年生存率。Munro等［7］回顧性分析MDT對(duì)結(jié)直腸癌的影響，發(fā)現(xiàn)參加MDT可提高生存，并建議所有初診的結(jié)直腸癌患者參加MDT討論。關(guān)于乳腺癌及婦科腫瘤［8-9］的研究同樣提示MDT可以提高患者生存并改善預(yù)后。

對(duì)于多原發(fā)癌因涉及多個(gè)臟器或同一臟器不同部位的腫瘤，且發(fā)病率低，沒有明確的臨床指南推薦患者應(yīng)該選擇哪種治療，甚至是哪幾種治療，不僅不同部位腫瘤的同一方法的治療順序不能確定，如可切除雙原發(fā)腫瘤的手術(shù)切除順序，而且同一部位腫瘤多聯(lián)治療的治療順序?qū)τ谂R床來說也是不確定的，這些都需要MDT會(huì)診組專家一起討論決定，為患者做出最優(yōu)的治療計(jì)劃。

因多原發(fā)癌的發(fā)病率較低，參加MDT的患者例數(shù)較少，MDT全部執(zhí)行與部分執(zhí)行所占比例為85%，未執(zhí)行原因多為患者體質(zhì)差，患者患者病情出現(xiàn)變化，手術(shù)的執(zhí)行率為60%，因有3例患者M(jìn)DT的治療決策為手術(shù)或者放療，最后家屬選擇了放療。

本研究提示，經(jīng)本院推薦參加MDT的患者的執(zhí)行情況明顯高于無醫(yī)生推薦者，住院患者的執(zhí)行情況也高于返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療的患者，這可能與患者對(duì)會(huì)診專家的信任程度與執(zhí)行力有關(guān)。同樣，在本院住院治療患者的執(zhí)行率也高于未在院內(nèi)治療的患者。

對(duì)于MDT決策全部執(zhí)行的患者達(dá)到會(huì)診預(yù)期的比例也高于未執(zhí)行或不執(zhí)行的患者，本研究全部執(zhí)行MDT決策的患者中96.2%達(dá)到預(yù)期效果，而部分執(zhí)行決策的僅有57.1%達(dá)到預(yù)期，而未執(zhí)行僅有16.7%。由此可見，患者能否從MDT診治模式中獲益，一方面要求患者有機(jī)會(huì)參加MDT，另一方面還取決于MDT決策的執(zhí)行情況，二者缺一不可。

MDT診治模式是目前國(guó)內(nèi)外腫瘤治療的主要方向，而本研究中初治的多原發(fā)癌僅占32.5%，參加討論的研究病例中復(fù)治患者占67.5%。對(duì)于多原發(fā)癌患者，初次治療時(shí)的MDT討論對(duì)患者最具意義，國(guó)外多篇報(bào)道中提到進(jìn)入MDT討論的所有病例均為初診病例［6-7，10］，這說明MDT治療理念并未在腫瘤科醫(yī)生中獲得普及，因此大部分患者錯(cuò)過治療前的MDT討論，只是在治療后出現(xiàn)難以解決的困難才考慮推薦參加MDT，而此時(shí)患者大多已失去MDT治療的最佳機(jī)會(huì)。這說明目前缺乏一種有效的制度來保證MDT的實(shí)施與開展，只有建立良好的制度，才能產(chǎn)生便捷、高效的MDT運(yùn)作機(jī)制和強(qiáng)大的團(tuán)隊(duì)決策執(zhí)行能力，保障患者從初診即參加MDT，選擇最優(yōu)方案，并貫穿整個(gè)治療過程的始終。

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（2016-05-20收稿）

（2016-07-27修回）

（編輯：武斌校對(duì)：孫喜佳）

Clinical analysis of 40 patients with multiple primary carcinomas using multidisciplinary consultation for palliative treatment

Haiyan SUN1，Zhanyu PAN1，Xinwei ZHANG2，Lujun ZHAO3，Jianyu XIAO4，Yehui SHI5，F(xiàn)ang LIU6，Wenge XING6，Jie ZHANG1

Objective：The implementation of a multidisciplinary team（MDT）approach for palliative treatment of patients with multiple primary carcinomas（MPCs）was evaluated in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital.Methods：A total of 40 patients with MPCs who attended the consultation by MDT in our hospital from January 1，2014 to April 21，2016 were analyzed retrospectively.Clinical data of the 40 cancer patients were reviewed.The essential characteristics and results of MDT treatment decisions were summarized and expected outcomes were evaluated.Results：A total of 40 cases with MPCs were included in MDT assessment，accounting for 6.4%of the 629 patients who were handled by the MDT.A total of 39 MDT decisions were followed up successfully. Among these MDT decisions，26（65%）were fully implemented，7（17.5%）were partially implemented，and 6（15.0%）were unimplemented.Expected outcomes were achieved in 25（96.2%）patients of the fully implemented concordant group，4（57.1%）patients of the partially concordant group，and 1（16.7%）patient from the unimplemented group.Conclusion：MDT specializing on palliative treatment can provide recommendations for standardized individualized comprehensive treatment of patients with MPCs.MDT modality should be further improved and widely used for palliative treatment.

multidisciplinary consultation team，multidisciplinary team，multiple primary carcinomas，clinical analysis，expected outcome，assessment，treatment

10.3969/j.issn.1000-8179.2016.15.595

①天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津市300060）；②生物治療科；③放射治療科；④放射診斷科；⑤乳腺腫瘤內(nèi)科；⑥介入治療科

*本文課題受國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：2013-544）資助

潘戰(zhàn)宇zpan@tmu.edu.cn

孫海燕專業(yè)方向?yàn)槟[瘤姑息治療。E-mail：hanyai@163.com