毛振敏　黃俊士

[摘要]目的 探討神經內鏡下第三腦室造瘺術治療非交通性腦積水的效果及其安全性。方法 選取本院2010年1月～2014年1月治療的非交通性腦積水患者100例，隨機分為觀察組、對照組各50例，其中觀察組采用神經內鏡下第三腦室造瘺術（ETV）治療；對照組采用腦室-腹腔分流術（VPS）治療，比較兩組改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果觀察組在病情改善率、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），從形態(tài)學變化上來講兩種手術方式治療效果相當，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在腦脊液流速到達收縮期峰值時間上，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 ETV治療非交通性腦積水的療效確切，且更加安全，值得臨床推廣。

[關鍵詞]腦積水；腦室造瘺術；安全性

[中圖分類號]R651.1 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2016）12-18-04

腦積水為神經外科常見疾病，病因復雜，患者臨床表現(xiàn)多為顱內高壓癥狀，常常會引發(fā)較為嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響患者預后生存質量，臨床治療手段以手術為主。其中，腦室-腹腔分流術（VPS）作為腦積水治療的常規(guī)手術方法，療效確切，但因易發(fā)生出血、腦脊液漏、感染等并發(fā)癥，對改善患者預后存在一定的影響。隨著神經內鏡器械及影像技術的不斷進步，神經內鏡下第三腦室造瘺術（ETV）可以通過微侵襲技術和直視操作，較好地改善腦脊液循環(huán)，已經成為治療非交通性腦積水的首選。本研究回顧性分析我院采用兩種術式分別治療的非交通性腦積水患者，觀察其療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月-2014年1月于本院治療的非交通性腦積水患者100例，隨機分為觀察組50例，男、女分別為30、20例；平均年齡（21.2±7.1）歲；平均病程（12.9±2.0）個月；對照組50例，男、女分別為31、19例；平均年齡（23.1±5.1）歲；平均病程（11.3±1.7）個月?；颊呔涐t(yī)院倫理委員會審批并簽署知情同意書。以上患者入院后行顱腦CT及MRI檢查提示第三腦室、側腦室擴大，確診為非交通性腦積水。兩組患者年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

對照組行VPS：采取額角穿刺置管法：患者仰臥位，右肩墊枕，作3cm矢狀切口，腦室端分流管置人5cm，分流閥門置于皮瓣下方或耳廓后上方。作3-5cm腹部切口，從頭、頸、胸、腹部穿過，形成皮下腔道，將分流管腹腔端引出，后逐層縫合。觀察組行ETV：采用德國蛇牌硬質神經內鏡及配套內鏡手術器械，患者全身麻醉后，采仰臥位，頭抬高15°，行右側腦室額角穿刺，鏡鞘沿穿刺通道進入側腦室額角，然后導入內鏡，通過室間孔進入第三腦室。確認解剖標志后造瘺，使用球囊加壓擴張微導管擴大瘺口，瘺口直徑6-9mm。內鏡觀察腦脊液循環(huán)情況，確認無術野出血后縫合硬膜，頭皮各層。術后患者頭位30°，復查頭顱CT或MRI。

1.3療效評價

術后6個月進行觀察及評估：通過觀察患者術后臨床表現(xiàn)并記錄顱內壓變化判斷治療效果。顯著改善：術后患者臨床癥狀有顯著緩解，顱內壓恢復正常，行顱腦CT檢查腦室縮??；改善：術后患者臨床癥狀有所緩解，顱內壓恢復正常，行顱腦CT檢查顯示腦室無明顯變化；加重：患者臨床癥狀無改善或加重，顱內壓未改變或升高，行顱腦CT檢查提示腦室無明顯變化或有繼續(xù)擴大。對患者術后情況均進行隨訪。觀察有無感染、發(fā)熱、出血等并發(fā)癥發(fā)生。對兩組患者就是否有改善分為改善、加重兩個亞組，對觀察組各亞組應用神經內鏡下第三腦室造瘺術成功評分（ETVSS）量表進行評估，分析觀察、對照組各亞組的腦脊液到達收縮期峰值時間（s），同時記錄第三腦室指數TVI、第三腦室形態(tài)指數TVMI。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對研究進行統(tǒng)計學處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1兩組治療效果比較

兩組術后改善率分別為82.00%、76.00%，經x2檢驗，表明兩組治療效果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.00%、32.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2兩組術后腦室改善情況比較

結果顯示，觀察組ETVSS評分，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.59，P<0.05）；觀察組TVI指數變化率、TVMI指數變化率改善情況與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組腦脊液流速到達收縮期峰值時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組平均住院時間分別為觀察組（21.3±7.3）d、對照組（24.5±7.1）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.22，P<0.05）。見表2。

3.討論

腦積水形成的主要原因是顱內疾病引起的腦脊液分泌過多和（或）循環(huán)、吸收障礙，顱內腦脊液量不斷增多。臨床上嬰幼兒患腦積水多因感染所致，其病理學基礎是胎兒宮內感染病毒、原蟲，導致纖維組織增生阻塞腦脊液的循環(huán)，胎兒顱內炎癥亦可致腦池、蛛網膜下腔和蛛網膜粒粘連。成人患腦積水多因腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)，或發(fā)生顱腦外傷。小兒患腦積水的臨床癥狀多為頭顱增大、囟門擴大、落日目、神經系統(tǒng)及運動系統(tǒng)障礙；成人臨床癥狀多為間斷性頭痛、頭暈、視力下降、四肢無力等。

腦積水根據梗阻的部位可分為交通性腦積水和非交通性腦積水，交通性腦積水的梗阻多發(fā)生在腦室外，腦室能夠與蛛網膜下腔相通；非交通性腦積水的梗阻多發(fā)生在腦室內，腦室與蛛網膜下腔阻塞。常見的手術治療多以腦室一腹腔分流術（VPS）為主，近幾年來，神經內鏡下第三腦室造瘺術（ETV）逐步成為治療腦積水的重要手段之一。VPS的優(yōu)點是操作簡單，易于掌握，療效確切。在治療非交通性腦積水方面，與VPS相比ETV有其獨特的優(yōu)勢：（1）不會出現(xiàn)對異物的排斥反應；（2）能夠根據人體生理特點重建腦脊液循環(huán)通路，術后并發(fā)癥明顯減少；（3）重建瘺口不易發(fā)生堵塞或閉合；（4）對處于成長發(fā)育期的嬰幼兒及小兒來講，可以減少對其影響。

神經內鏡下第三腦室造瘺術（ETV）的適應證主要包括：（1）自中腦導水管至第四腦室正中孔水平因狹窄、閉塞等原因引起的梗阻性腦積水；（2）室間孔直徑和第三腦室的寬度足夠施行ETV；（3）松果體區(qū)及后顱凹占位引起的腦積水；（4）ETV術后瘺口不滿意或閉合導致腦積水癥狀未改善或腦積水復發(fā)者。其治療目的主要是解除腦脊液循環(huán)梗阻原因并建立新的循環(huán)通路。

通過文獻研究，我們采用兩種手術治療效果、第三腦室壁形態(tài)學變化、腦脊液流速到達收縮期峰值時間及ETV成功評分量表（ETVSS）對ETV術后效果進行評估。其中基于對腦積水和術后第三腦室壁形態(tài)學變化的深入理解，采用復合指數TVMI、TVI來定量描述第三腦室壁形態(tài)學變化。運用腦脊液循環(huán)動力學參數中腦脊液流速到達收縮期峰值時間來描述術后循環(huán)恢復情況。運用ETVSS量表來預測術后遠期療效。本研究結果顯示：兩組術后改善率分別為觀察組82.00%、對照組76.00%，經x2檢驗表明兩組治療效果并無統(tǒng)計學意義（x2=0.54，P>0.05），表明ETV治療非交通性腦積水患者改善情況與行傳統(tǒng)VPS的患者相同；而兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.00%、32.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（x2=9.00，P<0.01），表明ETV術后并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于VPS；兩組住院平均時間比較，觀察組住院平均時間為（21.3±7.3）d，對照組住院平均時間為（24.5±7.1）d，其差異有統(tǒng)計學意義（t=2.22，P<0.05），以上指標比較說明了運用ETV治療非交通性腦積水在療效上與VPS療效上來講，無明顯差異，而ETV較VPS在并發(fā)癥發(fā)病率及患者住院時間上要更加優(yōu)異，能夠減輕患者因手術治療帶來的負擔。兩組患者通過比較TVI指數及TVMI指數變化率，可以看出，施行ETV與VPS在第三腦室壁形態(tài)學變化上來講均具有顯著改善，其差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩者的改善情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，從形態(tài)學變化上來講兩種手術方式治療效果相當。在腦脊液流速到達收縮期峰值時間上，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明ETV較VPS來講在患者術后恢復情況上來講ETV更占優(yōu)勢。

對于上述結果，兩種術式在治療非交通性腦積水方面的比較，我們總結如下：（1）VPS對于手術的技術要求相對較低，手術器械也較為常見，無需特定的器材，臨床效果肯定，但其常見有感染、分流管阻塞、過度分流、術后癲癇及術后腸梗阻等并發(fā)癥的產生；ETV在治療效果與VPS相當的情況下，并發(fā)癥發(fā)生率及患者住院時間上均有顯著的差異，同時建立的腦脊液循環(huán)更加符合人體生理狀態(tài)。（2）從ETVSS評分上來看，病情改善組在評分上要高于病情加重組，結合第三腦室壁形態(tài)學變化指標TVI、TVMI、腦脊液流速到達收縮期峰值時間上來觀察，可以看出，治療非交通性腦積水，ETV具有較好的預后及改善效果。（3）通過綜合比較可以看出，治療非交通性腦積水行ETV短期治療效果與VPS相當，而從遠期患者預后恢復情況來看，ETV更占優(yōu)勢。

值得注意的是，報道中有施行局部麻醉下行ETV手術的病例，在具體施行內鏡操作中，清醒狀態(tài)下患者易發(fā)生輕微的活動，具有一定的危險性。同時，施行ETV的風險操作是第三腦室底造瘺階段，造瘺的最佳部位是在第三腦室底的中線上，乳頭體前與漏斗隱窩后之間，如操作不慎易引起基底動脈損傷，亦有報道稱ETV可引起血管損傷、下丘腦損傷、尿崩癥等并發(fā)癥，同時瘺口阻塞也常常是導致ETV手術失敗的一個重要原因。建議在處理并發(fā)癥上可以采用經腦室內窺鏡的多普勒微探頭術中確認基底動脈的位置從而提高手術的準確性，在處理瘺口阻塞上可以通過保持足夠的造瘺口（≥8mm），并用電凝灼燒造瘺口旁膜性結構，來預防瘺口阻塞。

綜上所述，ETV能夠有效治療非交通性腦積水，其治療效果與常規(guī)腦室一腹腔分流術相當，但并發(fā)癥發(fā)生率、患者預后均占優(yōu)，表明其具有較好的安全性，值得臨床上推廣使用。