PCT、TREM-1聯(lián)合CPIS評(píng)分對(duì)新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的早期診斷價(jià)值研究

朱紅玲，錢　穎，陳淑芳，陳　妍，吳躍軍

(浙江省金華市人民醫(yī)院，浙江 金華 321000)

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PCT、TREM-1聯(lián)合CPIS評(píng)分對(duì)新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的早期診斷價(jià)值研究

朱紅玲，錢穎，陳淑芳，陳妍，吳躍軍

(浙江省金華市人民醫(yī)院，浙江 金華 321000)

目的探討降鈣素原(PCT)、髓系細(xì)胞表達(dá)的觸發(fā)受體-1(TREM-1)聯(lián)合肺部感染評(píng)分(CPIS)評(píng)分對(duì)新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)早期診斷的臨床價(jià)值。方法以88例有創(chuàng)機(jī)械通氣患兒作為研究對(duì)象，所有患兒均在機(jī)械通氣后第1天、第3天、第7天采集外周血及肺泡灌洗液標(biāo)本并進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行CPIS評(píng)分，根據(jù)治療后評(píng)估，將88例患兒分為VAP組(46例)與非VAP組(42例)，應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)PCT、TREM-1、CPIS聯(lián)合指標(biāo)對(duì)VAP的早期診斷價(jià)值。結(jié)果兩組的PCT(第1天：0.53±0.15ng/mL vs 0.36±0.12ng/mL；第3天：2.07±1.22ng/mL vs 0.45±0.13ng/mL；第7天：2.54±1.31ng/mL vs 0.47±0.12ng/mL)、TREM-1(第1天：4.18±1.17pg/mL vs 3.01±0.78pg/mL；第3天：3.01±0.78pg/mL vs 3.52±0.85pg/mL；第7天：9.62±1.93pg/mL vs 4.03±1.14pg/mL)、CPIS評(píng)分(第1天：4.2±1.1分 vs 3.4±1.2分；第3天：5.2±0.9分 vs 3.3±1.1分；第7天：5.5±1.2分 vs 3.6±1.4分)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PCT：t值分別為-5.369、-7.583、-9.034；TREM-1：t值分別為-4.985、-7.370、-14.834；CPIS評(píng)分：t值分別為-3.053、-8.381、-6.437；均P<0.01)。第3天指標(biāo)的診斷效能最高，PCT、TREM-1、CPIS評(píng)分聯(lián)合指標(biāo)對(duì)診斷VAP的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別80.4%、100.0%、93.5%、100.0%。結(jié)論結(jié)合PCT、TREM-1、CPIS評(píng)分綜合分析，可以顯著提高診斷的特異性，對(duì)新生兒VAP的早期診斷有較好的實(shí)用性。

新生兒；降鈣素原；髓系細(xì)胞表達(dá)的觸發(fā)受體-1；肺部感染評(píng)分；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

[Abstract]Objective To explore the clinical value of procalcitonin (PCT) and triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (TREM-1), combed with clinical pulmonary infection score (CPIS) for the early diagnosis of ventilator-associated pneumonia (VAP) in neonates. Methods A total of 88 infant patients with invasive mechanical ventilation were chosen as research objects. Peripheral blood and bronchoalveolar lavage fluid of all those patients were collected and tested on the first, third and seventh day after receiving mechanical ventilation. All subjects were divided into VAP group (46 cases) and Non-VAP group (42 cases). The clinic value of PCT, TREM-1, combed with CPIS for the early diagnosis of VAP was assessed by using receiver operating characteristic curve (ROC) curve analysis. Results There was significant differences in PCT (day1: 0.53±0.15ng/mL vs 0.36±0.12ng/mL; day3: 2.07±1.22 ng/mL vs 0.45±0.13ng/mL; day7: 2.54±1.31ng/mL vs 0.47±0.12ng/mL), TREM-1 (day1: 4.18±1.17pg/mL vs 3.01±0.78pg/mL; day3: 3.01±0.78pg/mL vs 3.52±0.85pg/mL; day7: 9.62±1.93pg/mL vs 4.03±1.14pg/mL) and CPIS (day1: 4.2±1.1 vs 3.4±1.2; day3: 5.2±0.9 vs 3.3±1.1; day7: 5.5±1.2 vs 3.6±1.4) between the VAP group and Non-VAP group (tPCTvalue was -5.369, -7.583 and -9.034, respectively;tTREM-1value was -4.985, -7.370 and -14.834, respectively;tCPISvalue was -3.053, -8.381 and -6.437, respectively, allP<0.01). On the third day, the diagnostic efficiency of those indicators reached its peak. ROC results showed that the sensitivity, specificity, positive predictive rates and negative predictive rates of the combined indicators of PCT, TREM-1 and CPIS for the diagnosis of VAP were 80.4%, 100.0%, 93.5% and 100.0%, respectively. Conclusion The comprehensive analysis on the combined indicators of PCT, TREM-1 and CPIS shows that these indicators can significantly improve the specificity of diagnosis, which is of relatively good practicability for the early diagnosis of VAP in neonates.

[Key words]neonates; procalcitonin (PCT); triggering receptor expressed on myeloid cells-1(TREM-1); clinical pulmonary infection score (CPIS); ventilator-associated pneumonia (VAP)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療48h后或停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。VAP是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)中最為常見的院內(nèi)獲得性感染之一[1-2]。國內(nèi)外報(bào)道在重癥監(jiān)護(hù)(ICU)病房，VAP的發(fā)生率在6%～55.8%，而病死率高達(dá)14%～51.6%[3-4]；NICU新生兒VAP的發(fā)生率也達(dá)25%[5]。因此，對(duì)VAP的早期診斷、早期治療對(duì)患者的生存及預(yù)后起著至關(guān)重要的作用[2]。

近年來，關(guān)于VAP的早期診斷開展了大量的研究，其中降鈣素原(Procalcitonin，PCT)[6-7]和髓系細(xì)胞表達(dá)的觸發(fā)受體1(triggering receptor expressed on myeloid cells-1，TREM-1)[8-9]是近年來被廣泛研究的感染相關(guān)標(biāo)志物，研究表明PCT與TREM-1對(duì)VAP的早期診斷和病情變化監(jiān)控有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。肺部感染評(píng)分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)是由美國胸科協(xié)會(huì)(ATS)和感染病協(xié)會(huì)(IDSA)在VAP指南中提出[10]，能夠較為客觀完整的評(píng)估肺部感染程度，數(shù)據(jù)簡單易獲取，為臨床醫(yī)師用于協(xié)助診斷肺部感染。但是目前在NICU內(nèi)診斷VAP仍存在較大困難，VAP的診斷是有關(guān)VAP的問題中最重要且最有爭議性的，至今臨床上亦無真正實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期預(yù)測(cè)更無從談及[11]。本研究采取前瞻性觀察性研究探索PCT、TREM-1、CPIS聯(lián)合指標(biāo)對(duì)新生兒VAP早期診斷的臨床價(jià)值，以期為VAP的早期診斷及預(yù)后判斷提供新的臨床思路和參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2011年1月至2014年12月在浙江省金華市人民醫(yī)院NICU接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的住院患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性起??；有創(chuàng)通氣時(shí)間>48小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部原發(fā)性感染；全身慢性疾病(結(jié)核、腫瘤等)；因非VAP原因死亡；放棄治療；無法獲得知情同意書。本研究最終納入符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的有創(chuàng)機(jī)械通氣患兒88例。

1.2研究方法

1.2.1標(biāo)本收集

在研究對(duì)象進(jìn)入NICU行機(jī)械通氣后第1天、第3天、第7天收集外周血、痰及肺泡灌洗液標(biāo)本，檢測(cè)前放置-20℃低溫保存。

1.2.2檢測(cè)分析

PCT與TREM-1檢測(cè)均采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法半定量檢測(cè)，試劑盒由梅里埃診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供，實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.3肺部感染評(píng)分

研究對(duì)象進(jìn)入NICU行機(jī)械通氣后第1天、第3天、第7天進(jìn)行CPIS評(píng)分，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的兩位主治醫(yī)師分別獨(dú)立評(píng)分后取平均值。標(biāo)準(zhǔn)參照美國胸科協(xié)會(huì)(ATS)和感染病協(xié)會(huì)(IDSA)編制的VAP指南。

1.2.4呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)指定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》(草案)進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料

本研究共納入研究對(duì)象88例，其中46例患兒被確診為VAP，其中男性24例，女性22例，平均年齡為11.5±5.2天。未確診VAP的患兒42例，其中男性23例，女性19例，平均年齡為12.6±6.4天。兩組間性別(χ2=0.059，P=0.808>0.05)、年齡(t=-0.888，P=0.377>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2兩組患兒間各臨床指標(biāo)比較

兩組的PCT(第1天：0.53±0.15ng/mL vs 0.36±0.12ng/mL；第3天：2.07±1.22ng/mL vs 0.45±0.13ng/mL；第7天：2.54±1.31ng/mL vs 0.47±0.12ng/mL)、TREM-1(第1天：4.18±1.17pg/mL vs 3.01±0.78pg/mL；第3天：3.01±0.78pg/mL vs 3.52±0.85pg/mL；第7天：9.62±1.93pg/mL vs 4.03±1.14pg/mL)、CPIS評(píng)分(第1天：4.2±1.1分 vs 3.4±1.2分；第3天：5.2±0.9分 vs 3.3±1.1分；第7天：5.5±1.2分 vs 3.6±1.4分)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，且VAP確診組高于非VAP確診組(P<0.01)。但非VAP確診組第1天、第3天、第7的PCT水平、TREM-1水平、CPIS評(píng)分變化不明顯(均P>0.05)，VAP確診組的PCT水平、TREM-1水平、CPIS評(píng)分變化較為明顯，以第3天為甚(第1天vs第3天：tPCT=-8.497，tTREM-1=-14.745，tCPIS=-4.772；均P<0.001)。見表1。

2.3 3種指標(biāo)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的早期診斷效能

應(yīng)用ROC曲線檢驗(yàn)PCT、TREM-1、CPIS早期診斷VAP的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示第3天指標(biāo)的檢驗(yàn)效能最高，見表2。PCT、TREM-1、CPIS聯(lián)合指標(biāo)的曲線下面積為0.951，靈敏度為93.5%，特異度為100.0%。

表2PCT、TREM-1、CPIS對(duì)VAP的早期診斷效能

Table 2 Diagnostic efficiency of PCT, TREM-1 and CPIS for the early diagnosis of VAP

3討論

3.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床診斷

至今有關(guān)VAP的臨床診斷仍無臨床上真正實(shí)用且有效的金標(biāo)準(zhǔn)。采用肺組織微生物學(xué)檢查聯(lián)合病理學(xué)診斷是最為合理的診斷方法，但這種創(chuàng)傷性檢查在臨床上難以實(shí)施[2]。依靠臨床標(biāo)準(zhǔn)[12]作出VAP的診斷特異性不高，誤診率可達(dá)30%以上[11]，本研究中VAP組與非VAP組的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也進(jìn)一步說明其缺乏特異性，最終導(dǎo)致不必要的抗生素治療、住院時(shí)間的延長、醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，尋找更為有效的生物標(biāo)志物如PCT、TREM-1等顯得極為重要。

3.2診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的生物標(biāo)志物

PCT作為一種炎性指標(biāo)，對(duì)于感染相關(guān)疾病的早期診斷及抗生素治療指導(dǎo)具有較大的應(yīng)用價(jià)值。作為全身嚴(yán)重細(xì)菌感染的輔助和鑒別診斷的炎性標(biāo)志物，具有較高的敏感性和特異性[6]。研究表明，血清PCT水平對(duì)VAP有一定的診斷價(jià)值，但勇等對(duì)58例機(jī)械通氣患者進(jìn)行PCT水平檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)PCT對(duì)VAP的診斷敏感度為71.8%，特異度為65.4%[13]。何力敏等(2011年)在老年患者人群的研究顯示PCT對(duì)VAP診斷敏感性為85.9%，特異性為75.0%。在不同的研究中，PCT的診斷水平存在一定的差異，這也是PCT的診斷價(jià)值遭受質(zhì)疑的原因之一。在機(jī)體發(fā)生感染性疾病時(shí)，TREM-1通過其細(xì)胞內(nèi)的短尾區(qū)域與其配體和跨膜蛋白DAPl2結(jié)合，激活下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)如白介素8、腫瘤壞死因子α等釋放增加，在炎癥反應(yīng)的放大過程中起著重要作用。TREM-1在近年來用于VAP診斷的研究發(fā)現(xiàn)，以支氣管肺泡灌洗液中TREM-1濃度5pg/mL作為診斷閾值，對(duì)VAP診斷的敏感性高達(dá)98%，特異性90%。但是TREM-1在VAP的診斷中的應(yīng)用價(jià)值仍研究者持不同意見，Palazzo等[14]研究發(fā)現(xiàn)TREM-1在VAP的診斷中靈敏度為42%、特異度為50%。CPIS由ATS和IDSA在VAP指南中提出，用于協(xié)助診斷肺部感染，但是其存在特異性較低。有研究提出不提倡單獨(dú)使用PCT等炎癥指標(biāo)應(yīng)用于VAP的診斷。

由以上可以看出，單獨(dú)使用某一生物學(xué)指標(biāo)或評(píng)分可能在診斷靈敏度或特異度上存在一定的缺陷，因此有研究者嘗試聯(lián)合指標(biāo)進(jìn)行VAP的診斷。Ramirez等(2011年)聯(lián)合PCT與CPIS得分對(duì)VAP進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合指標(biāo)并未明顯提高特異度(67%)，但顯著提高特異度(100%)，與但勇等[13]的研究結(jié)果類似。本研究嘗試將PCT、TREM-1、CPIS分進(jìn)行聯(lián)合診斷，發(fā)現(xiàn)敏感性得到一定的改善(80.4%)，特異性顯著提高(100%)。

綜上所述，PCT、TREM-1作為新生兒VAP診斷中的生物指標(biāo)，具有簡便、快捷的特點(diǎn)，本研究進(jìn)一步證實(shí)了PCT、TREM-1的臨床診斷價(jià)值。同時(shí)結(jié)合PCT、TREM-1、CPIS得分進(jìn)行綜合診斷，對(duì)VAP早期診斷具有更好的臨床實(shí)用性。然而本研究仍然存在一些不足之處：研究數(shù)據(jù)只是一個(gè)中心的回顧性病例，樣本例數(shù)較少，在將來的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：艾婷]

Clinical value of the combination of procalcitonin and triggering receptor expressed on myeloid cells-1 and clinical pulmonary infection score for the early diagnosis of ventilator-associated pneumonia in neonates

ZHU Hong-ling, QIAN Ying, CHEN Shu-fang, CHEN Yan, WU Yue-jun

(Jinhua People’s Hospital, Zhejiang Jinhua 321000, China)

2015-04-21

朱紅玲(1982-)，女，主治醫(yī)師，主要從事兒科臨床及相關(guān)研究工作。

陳淑芳，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.020

R725.631

A

1673-5293(2016)03-0340-03