量化功能鍛煉對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人生活質(zhì)量的影響

王秀麗，唐玉萍，孫樹萍，潘　瑞，張潔玉，馮淑芬，徐慧芳，郭佩佩，李小峰，郭錦麗，李艷春，郭珍琳

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量化功能鍛煉對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人生活質(zhì)量的影響

王秀麗，唐玉萍，孫樹萍，潘瑞，張潔玉，馮淑芬，徐慧芳，郭佩佩，李小峰，郭錦麗，李艷春，郭珍琳

[目的]探討量化功能鍛煉對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)病人生活質(zhì)量的影響。[方法]選擇2014年4月—2014年10月在我科住院的RA病人102例，隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組，每組51例。對照組給予常規(guī)藥物治療，干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行量化功能鍛煉，分別于干預(yù)前、干預(yù)2周、干預(yù)5周、干預(yù)8周后測量兩組病人生化指標(biāo)及評分。[結(jié)果]干預(yù)前兩組年齡、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌力、健康評定量表(HAQ)評分、日常生活活動量表(ADL)評分、各關(guān)節(jié)活動度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8周后兩組紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、肌力、HAQ評分、ADL評分、關(guān)節(jié)活動度均有明顯改善(P<0.05)，干預(yù)效果優(yōu)于對照組。[結(jié)論]量化功能鍛煉可提高RA病人日常生活自理能力和生活質(zhì)量。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；量化功能鍛煉；關(guān)節(jié)活動度；自理能力；生活質(zhì)量

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、進(jìn)行性以關(guān)節(jié)破壞為特征的自身免疫性疾病，是一種致殘率較高的疾病。在RA自然病程中，5年～10年致殘率為60%，病程30年的致殘率為90%。35%的RA病人在10年內(nèi)喪失工作能力[1]。RA除藥物治療外，功能鍛煉在維持和增強(qiáng)關(guān)節(jié)肌肉功能、提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人工作和生活質(zhì)量方面有著重要意義[2]。本研究在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行量化功能鍛煉，收到較好效果，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象根據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會(ARA)1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)節(jié)X線片改變分期標(biāo)準(zhǔn)，選擇2014年4月—2014年10月在我科住院的RA病人，共102例，其中男24例，女78例，年齡16歲～83歲(50.9歲±10.5 歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年提出的分類標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵每天持續(xù)至少1 h，病程至少6周；②有3個或3個以上關(guān)節(jié)腫痛至少6周；③有皮下結(jié)節(jié)；④對稱性關(guān)節(jié)腫痛至少6周；⑤腕、掌指、近端關(guān)節(jié)腫脹至少6周；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦類風(fēng)濕因子陽性(滴度>1∶20)。符合其中4項或4項以上者即可確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎疾病及造血系統(tǒng)疾病者；②伴有智力或記憶障礙者；③伴有精神疾病病人；④妊娠、哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為干預(yù)組與對照組各51例，兩組病人一般資料、病情及相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究工具采用日常生活活動量表(activities of daily living，ADL)和健康評定量表(Health Assessment questionnaire，HAQ)進(jìn)行活動能力測定。①ADL由美國Lawton和Brody于1969年制定，主要用于評定被試者日常生活能力，共有14項，包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表兩部分，總分高于42分為完全正常，低于42分有不同程度的功能下降，最高56分。②HAQ量表共15 項，每項采用4級計分法：無困難計3分，有困難計2分，需要別人幫助計1分，不能做計0分，將各項指數(shù)相加即為健康指數(shù)。HAQ評分越高表示活動能力越強(qiáng)。③關(guān)節(jié)活動度(ROM)按照1992 年美國骨科醫(yī)師協(xié)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用中立位零度法記錄關(guān)節(jié)活動度，以解剖學(xué)肢位作為 0°位，按該肢體屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等各運(yùn)動平面的兩個相反方向記錄其活動角度[3]。肌力分級參照 Garden-Medwlu 分級標(biāo)準(zhǔn)，分為6級，肌力與級值大小成正比。

1.2.2干預(yù)方法對照組病人入住我科二組病房，干預(yù)組病人入住我科一組病房，兩組病房在不同病區(qū)。干預(yù)前分別測量兩組病人紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、HAQ評分、ADL評分、關(guān)節(jié)活動范圍、肌力評分。ESR及CRP為我科病人常規(guī)檢查項目，HAQ及ADL評分由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士完成，評定時按

表格逐項詢問，如被試者不能回答或不能正確回答，則根據(jù)家屬及護(hù)理人員的觀察評定。關(guān)節(jié)活動度由經(jīng)過培訓(xùn)的專人用量角器進(jìn)行測量。對照組給予常規(guī)藥物治療，干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行量化功能鍛煉，鍛煉材料參考我院康復(fù)科RA醫(yī)療體操編制而成，體操共分12節(jié)，包括推摩上肢、手指運(yùn)動、伸指握拳、手指分合、拿捏手及腕部、翻掌伸肘、旋腰繞肩、伸展動作、髖及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動、旋摩雙膝、足踝運(yùn)動、旋摩下肢，該套體操簡單易學(xué)，共需15 min完成。入院后關(guān)節(jié)疼痛緩解后開始進(jìn)行，每日由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士組織病人進(jìn)行練習(xí)，每日2次。我科RA病人平均住院時間為2周，3周～8周功能鍛煉在家中進(jìn)行，為保證干預(yù)措施的有效執(zhí)行，于病人出院時發(fā)放體操資料及功能鍛煉記錄表，將每日鍛煉時間、鍛煉地點(diǎn)、未能鍛煉原因如實(shí)記錄，每周進(jìn)行1次電話隨訪，在病人復(fù)查時加強(qiáng)宣教。于干預(yù)2周、5周、8周后再次測量兩組生化指標(biāo)及各量表評分。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1干預(yù)前兩組各項指標(biāo)比較 (見表1)

表1　干預(yù)前兩組各項指標(biāo)比較±s)

2.2干預(yù)2周兩組各項指標(biāo)比較(見表2)

表2　干預(yù)2周兩組各項指標(biāo)比較±s)

2.3干預(yù)5周兩組各項指標(biāo)比較(見表3)

表3　干預(yù)5周兩組各項指標(biāo)比較±s)

2.4干預(yù)8周兩組各項指標(biāo)比較(見表4)

表4　干預(yù)8周兩組各項指標(biāo)比較±s)

3　討論

3.1量化功能鍛煉對RA病人生化指標(biāo)的影響ESR和CRP是最常用的兩個經(jīng)典炎癥活動性指標(biāo)，ESR速度的快慢與血漿黏度，尤其與紅細(xì)胞間的聚集力有關(guān)。ESR加快表示病情進(jìn)展較快，減慢表示病情好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。CRP可促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，刺激單核細(xì)胞表面的組織因子表達(dá)，可直接通過減少內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶(eNOS)的表達(dá)和增強(qiáng)單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附發(fā)揮促炎癥效應(yīng)[4]，血清CRP濃度與RA活動程度密切相關(guān)。有研究顯示，在RA中，CRP常有明顯上升，且在局部缺血損傷之前即有CRP升高[5]。CRP、ESR顯著升高提示疾病進(jìn)入活動期。隨著疾病進(jìn)入緩解期其數(shù)值逐漸降低，最后可恢復(fù)至基線水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組生化指標(biāo)無明顯差異，干預(yù)2周后生化指標(biāo)較前均下降，但兩組間差異不大，干預(yù)5周、8周后，干預(yù)組各項指標(biāo)明顯低于對照組(P<0.05)，這是因為RA的治療以藥物治療為主，我院RA病人平均住院時間為2周，住院期間靜脈與口服藥物的作用使炎癥指標(biāo)迅速下降，但出院以后藥物治療均為口服給藥，功能鍛煉就顯得非常重要。

3.2量化功能鍛煉對RA病人肌力的影響本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周、5周、8周后兩組肌力比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。RA病人患病后因關(guān)節(jié)疼痛而臥床休息，不進(jìn)行功能鍛煉或功能鍛煉不到位而影響了肌力，干預(yù)組在疼痛緩解后即進(jìn)行定量的功能鍛煉，使肌力明顯增強(qiáng)。

3.3量化功能鍛煉對RA病人生活能力的影響干預(yù)2周、5周、8周后兩組ADL及HAQ評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這與國內(nèi)外的研究報道，RA病人的生存質(zhì)量較正常人偏低的研究結(jié)果是一致的[6-10]。曾小鋒等[11]對RA病人生存質(zhì)量的Meta分析結(jié)果顯示，RA病人的生活質(zhì)量顯著低于正常人。RA病人早期因關(guān)節(jié)疼痛，后期因關(guān)節(jié)變形，嚴(yán)重影響其生活能力，而功能鍛煉在疾病早期可保持關(guān)節(jié)功能和肌力，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織代謝，防止軟組織粘連、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮；減輕或消除因夜間臥床靜息、關(guān)節(jié)液黏稠度增加而導(dǎo)致的晨間關(guān)節(jié)僵硬、肌肉酸痛感。疾病中期可松解攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶，加大關(guān)節(jié)的活動范圍，修復(fù)受損關(guān)節(jié)使之恢復(fù)功能，并使肌力和耐力得到增強(qiáng)。疾病晚期應(yīng)防止骨質(zhì)疏松，改善日常生活自理能力，提高病人生存質(zhì)量。

3.4功能鍛煉對RA病人關(guān)節(jié)活動度的影響ROM是指關(guān)節(jié)活動時可達(dá)到的最大弧度，又稱關(guān)節(jié)活動范圍，是評定肌肉、骨骼、神經(jīng)病損病人的基本步驟，是評定關(guān)節(jié)運(yùn)動功能損害的范圍與程度的指標(biāo)之一。RA是一種慢性、進(jìn)行性、以關(guān)節(jié)破壞為特征的自身免疫性疾病，其病理特征是持續(xù)反復(fù)、進(jìn)行性的關(guān)節(jié)滑膜炎癥、滲液、細(xì)胞增殖及血管翳形成，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞[12]，而功能鍛煉在疾病早、中、晚期均對關(guān)節(jié)功能的增強(qiáng)和恢復(fù)有一定作用，本研究結(jié)果顯示，功能鍛煉對四肢關(guān)節(jié)活動度均有影響，干預(yù)組功能鍛煉以后其關(guān)節(jié)活動度較對照組有明顯改善(P<0.05)。

綜上所述，功能鍛煉對RA病人生化指標(biāo)、自理能力、肌力、關(guān)節(jié)活動度均有影響，系統(tǒng)的全身性的功能鍛煉可顯著改善RA病情，提高病人日常生活自理能力和生活質(zhì)量。

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(本文編輯范秋霞)

Influence of quantitative functional exercise on quality of life of patients with rheumatoid arthritis

Wang Xiuli,Tang Yuping,Sun Shuping,et al

(Second Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理基金資助項目，項目編號：20130201。

王秀麗，副主任護(hù)師，本科，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；唐玉萍、孫樹萍、潘瑞、張潔玉、馮淑芬、徐慧芳、郭佩佩、李小峰、郭錦麗、李艷春單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；郭珍琳單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

R473.59

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.026

1009-6493(2016)07B-2508-04

2016-03-01；

2016-06-10)