高齡髖部手術(shù)患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及防控對策*

曹波　衛(wèi)建民　冉春麗

(1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院感染管理科，陜西 寶雞 721001;2.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨病二科，陜西 寶雞 721001)

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·論著·

高齡髖部手術(shù)患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及防控對策*

曹波1衛(wèi)建民2冉春麗1

(1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院感染管理科，陜西 寶雞 721001;2.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨病二科，陜西 寶雞 721001)

目的探討高齡髖部手術(shù)患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素并提出防控對策。方法采用回顧性調(diào)查方法，對2014年1月～2015年6月我院骨科311例高齡髖部手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果261例高齡髖部手術(shù)患者中，發(fā)生醫(yī)院感染21例、39例次，感染率為6.75%、感染例次率為12.54%。感染部位以下呼吸道為主占47.62%，其次是泌尿道、上呼吸道及手術(shù)部位，分別占23..81%、23.81%、4.76%。革蘭陰性桿菌占90.63%；病原菌均呈現(xiàn)出對常見抗生素的多重耐藥性；導(dǎo)致高齡髖部手術(shù)患者醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素包括住院時(shí)間、年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前住院天數(shù)、麻醉方式及留置導(dǎo)尿等。結(jié)論高齡髖部手術(shù)患者醫(yī)院感染率高，影響因素多，感染部位主要為呼吸和泌尿系統(tǒng)，病原菌呈現(xiàn)多重耐藥特點(diǎn)。預(yù)防高齡髖部手術(shù)患者醫(yī)院感染，應(yīng)采取綜合性防控措施。包括加強(qiáng)病房環(huán)境管理、強(qiáng)化對留置導(dǎo)管的消毒、加強(qiáng)護(hù)理及做好手衛(wèi)生、合理使用抗生素等，以有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

髖部手術(shù)；危險(xiǎn)因素；預(yù)防控制

隨著人類平均壽命的不斷延長，高齡髖部骨折患者日趨增多。髖部是老年人骨折的好發(fā)部位，骨折后長期臥床，原發(fā)病重，基礎(chǔ)疾病多，且常伴有免疫功能低下，容易發(fā)生醫(yī)院感染[1-2]。為有效防控高齡髖部手術(shù)患者醫(yī)院感染的發(fā)生，我們對311例高齡髖部手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行調(diào)查分析，并制定預(yù)防控制院感染發(fā)生的對策，現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料將2014年1月～2015年6月期間，在我院骨科行髖部手術(shù)的311例高齡住院患者作為調(diào)查對象，其中人工股骨頭置換術(shù)234例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)77例；男101例，女210例；年齡70～84歲，平均(73.4±2.36)歲；住院7～47天，平均(22.3±1.49)天。

1.2研究方法采用回顧性調(diào)查方法，由醫(yī)院感染控制人員深入臨床查閱患者病例資料，填寫醫(yī)院感染病例登記表，全面收集醫(yī)院感染情況、檢驗(yàn)報(bào)告，查清病原菌檢測結(jié)果、抗菌藥物使用情況及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等。整理核對資料后，根據(jù)2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，并結(jié)合患者臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、細(xì)菌學(xué)檢查等情況作出結(jié)果判斷。

1.3統(tǒng)計(jì)分析資料經(jīng)整理核對后，采用 SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。2檢驗(yàn)方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1醫(yī)院感染部位分布情況311例高齡髖部手術(shù)患者中,共發(fā)生醫(yī)院感染21例、39例次，感染率為6.75%、感染例次率為12.54%。醫(yī)院感染以下呼吸道感染率最高, 其次為泌尿道和上呼吸道，手部感染率較低，見表1。

2.2危險(xiǎn)因素分析結(jié)果高齡髖部手術(shù)患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素包括與患者的住院時(shí)間、術(shù)前住院時(shí)間、合并慢性疾病、麻醉方式及年齡等有關(guān)，不同性別之間無明顯差異。住院半月以內(nèi)，無醫(yī)院感染病例，住院大于30日時(shí)，患者發(fā)生醫(yī)院感染的幾率大幅上升；79歲以上高齡患者明顯高于80歲以下患者；全麻患者發(fā)生醫(yī)院感染的幾率明顯增加；術(shù)前住院時(shí)間大于1周，醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)則明顯升高；有基礎(chǔ)疾病者為醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)群體，見表2。

表1高齡髖部手術(shù)患者醫(yī)院感染部位調(diào)查結(jié)果[n(×10-2)]

Table 1Elderly patients with hip surgery hospital infection site

感染部位例數(shù)構(gòu)成比下呼吸道1047.62泌尿道 523.81上呼吸道523.81手術(shù)部位14.76合計(jì) 21100.0

表2　醫(yī)院感染危險(xiǎn)因分析結(jié)果

2.3病原學(xué)檢測結(jié)果39例次醫(yī)院感染患者均送檢了病原學(xué)標(biāo)本，共培養(yǎng)出病原菌32株，其中革蘭陰性桿菌占90.63%，檢出率由高到低依次為銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等；革蘭陽性桿菌檢出率較低；具體情況見表3。

2.4藥敏試驗(yàn)結(jié)果大腸埃希菌對哌拉西林、氨芐西林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星及復(fù)方新諾明等耐藥率均>50%，呈現(xiàn)多藥耐藥；陰溝腸桿菌對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟及復(fù)方新諾明的耐藥率均>50%；嗜麥芽窄食假單胞菌僅對哌拉西林、亞胺培南及復(fù)方新諾明的耐藥率>50%；病原菌均呈現(xiàn)出對常見抗生素的多重耐藥性，見表4。

表3　感染患者病原菌檢測結(jié)果[n(×10-2)]

表4　臨床分離革蘭陰性桿菌對部分抗菌藥物耐藥性[n(×10-2)]

3　討論

3.1醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析本次調(diào)查的311例高齡髖部手術(shù)患者中,共發(fā)生醫(yī)院感染21例、39例次，感染率為6.75%、感染例次率為12.54%；病原菌以革蘭陰性桿菌為主(90.63%)，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道差異較大[3,4]。原因可能與研究的病例有關(guān)，以前國內(nèi)研究以骨科患者為對象，而本組研究以高齡髖部手術(shù)患者為對象，對象的不同引發(fā)了不同的結(jié)果。術(shù)后感染以下呼吸道感染為主(47.62%)，泌尿道和上呼吸道次之(23.81%)；手術(shù)部位感染1例，感染率為4.76%。以前多為對手術(shù)部位感染情況的研究[5-6]，本研究結(jié)果表明，呼吸和泌尿系統(tǒng)為高齡髖部手術(shù)患者醫(yī)院感染的高發(fā)部位，而手術(shù)部位感染則相對較低。此結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：由于老年患者長期臥床制動(dòng)不能翻身，呼吸深度不夠排痰不暢，導(dǎo)致了呼吸道感染率上升[7]?；颊呷砺樽硎中g(shù)后，下呼吸道感染發(fā)生率高，其原因是氣管插管全麻使鼻腔和咽喉完全失去保護(hù)作用，破壞了上呼吸道屏障功能，增大了細(xì)菌侵入的可能性；同時(shí)其特殊的侵入性操作不同程度上破壞了呼吸道粘膜，從而產(chǎn)生利于細(xì)菌生長繁殖的分泌物[8]。髖部手術(shù)患者均需要留置導(dǎo)尿，本次調(diào)查中泌尿系感染占23.81%，因此護(hù)士要嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)對留置導(dǎo)尿的護(hù)理；醫(yī)生要注意觀察患者病情，盡量縮短留置尿管的時(shí)間，這是預(yù)防尿路感染的重要措施。本研究僅回顧性調(diào)查至患者出院，未能對患者出院后的情況進(jìn)行隨訪。因此，手術(shù)部位感染率較低，今后我們還須加強(qiáng)隨訪。

手術(shù)時(shí)間較長，患者在手術(shù)中失血較多，使得患者的自身免疫力變?nèi)?，而住院時(shí)間長也導(dǎo)致患者接觸病原菌的概率增加。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間太長，對患者使用的抗生素不合理，醫(yī)院管理松散，環(huán)境衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)等綜合因素影響，患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率大大增加[9-10]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，年齡偏大，有基礎(chǔ)疾病，住院時(shí)間長，術(shù)前的住院時(shí)間長，麻醉方式與醫(yī)院感染密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本組患者均為高齡，其組織功能減退、免疫力下降及術(shù)后恢復(fù)能力緩慢，加之患者常伴隨多種基礎(chǔ)性疾病使其成為發(fā)生術(shù)后醫(yī)院感染的高危人群[11]。

本次醫(yī)院感染調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)前住院天數(shù)大于7天的醫(yī)院感染率為14.0%，這和吳建濃等的研究結(jié)果相一致[12-13]。術(shù)前在院時(shí)間越長，接觸醫(yī)院環(huán)境越久，越容易導(dǎo)致醫(yī)院感染。因此，縮短患者術(shù)前住院時(shí)間對預(yù)防院內(nèi)感染非常重要。本組感染病例檢出病原菌以革蘭氏陰性菌占優(yōu)勢，且多為耐藥菌株[14]；革蘭氏陰性菌是條件致病菌，年老、患有慢性基礎(chǔ)性疾病、免疫力低下及長期使用抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)的患者易發(fā)生革蘭氏陰性菌感染。

3.2防控措施①加強(qiáng)對病房環(huán)境的管理。每日適當(dāng)進(jìn)行通風(fēng)換氣，對高危患者病房每日用紫外線空氣消毒一次。嚴(yán)格控制探視、陪護(hù)人數(shù)。②強(qiáng)化對留置導(dǎo)管的消毒管理。醫(yī)院內(nèi)尿路感染與導(dǎo)尿管有關(guān)的菌尿癥達(dá)37.3%～56%，留置導(dǎo)尿管是醫(yī)院尿路感染的重要原因[15]。高質(zhì)量的置管操作和置管后的護(hù)理是預(yù)防發(fā)生感染的重要途徑[16]。因此嚴(yán)格無菌技術(shù)操作做好留置導(dǎo)尿，每日消毒尿道口，清潔會(huì)陰部，病情允許下鼓勵(lì)患者多飲水起到?jīng)_洗膀胱和尿管的作用，掌握拔管指征，及早拔除導(dǎo)尿管。③醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，經(jīng)常直接、頻繁地接觸患者的血液、體液和分泌物，是疾病的傳播途徑；如果醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識(shí)薄弱，職業(yè)防護(hù)不到位，將影響到醫(yī)院感染的控制和預(yù)防[17-18]。手衛(wèi)生的有效實(shí)施是預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染散發(fā)、流行的重要環(huán)節(jié)[19]。提高手衛(wèi)生的水平對降低醫(yī)院感染有重要的意義。④加強(qiáng)對患者的護(hù)理。針對老年患者長期臥床不起，要保持皮膚的清潔干燥、預(yù)防壓瘡。指導(dǎo)患者每天進(jìn)行如腹式呼吸、間斷性深呼吸等，有效咳嗽或吹氣球，協(xié)助患者翻身給予拍背，對于痰液粘稠無力咳出行霧化吸入，每日2～3次。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，預(yù)防感冒。有利于痰液的排出，預(yù)防肺部的感染。對缺乏有效咳嗽的患者首先做好疼痛的護(hù)理，及時(shí)指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，尤其對有痰的患者[20]，以此預(yù)防呼吸道感染的發(fā)生。

4　結(jié)論

高齡髖部手術(shù)患者醫(yī)院感染率高，危險(xiǎn)因素多，只有采取綜合性防控措施，包括加強(qiáng)病房環(huán)境管理、強(qiáng)化對留置導(dǎo)管的消毒管理、加強(qiáng)護(hù)理及做好手衛(wèi)生等，在診療過程中，只有嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

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Risk factors and prevention of elderly patients with hip surgery hospital infection

CAO Bo,WEI Jianmin,RAN Chunli

(1.DepartmentofInfectionManagement,TCMHospitalofBaoji,Baoji721001,Shanxi,China;2.DepartmentofOrthopaedics,TraditionalChineseMedicineHospitalofBaoji,Baoji721001,Shanxi,China)

ObjectiveTo explore the risk factors and prevention of elderly patients with hip surgery hospital infection. Methods Clinical data of 311 orthopedic hip surgery aged patients were analyzed. ResultsOf 261 senile hip surgery patients, there were 21 cases with 39 hospital infections. The infection rate was 6.75%. Infection site were respiratory tract (47.62%), urinary tract (23.81%), upper respiratory tract (23.81%) and surgical site(23.81%). The causes of senile hip surgery patients with hospital infection included the length of hospital stay, age, basic diseases, hospitalization days, preoperative anesthesia and indwelling catheter. ConclusionElderly patients with hip surgery hospital infection rate is high.. Prevention of elderly patients with hip surgery hospital infection, comprehensive prevention and control measures should be taken, including to strengthen ward environment management, sterilization management of indwelling catheter, nursing and completes the hand hygiene and reasonable use of antibiotics.

Hip surgery; Risk factors; Prevention and control

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2013k14-02-24)

R 323.4+5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.028

2015-01-21； 編輯： 張文秀)