英夫利西單抗在炎癥性腸病應用進展（綜述）

劉阿蘭　班春景

英夫利西單抗在炎癥性腸病應用進展（綜述）

劉阿蘭班春景

在炎癥性腸病治療過程中，遞減治療方案越來越受到重視，英夫利西單抗已充分顯示其優(yōu)越性。該文主要對英夫利西單抗治療炎癥性腸病的療效、用藥期間的護理、不良反應做一綜述。

炎癥性腸病英夫利西單抗不良反應

炎癥性腸?。↖BD）是專指病因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩?。–D），UC和CD是同一疾病的不同亞類。其病程遷延，易反復發(fā)作，具有癌變傾向，被WH0列為現(xiàn)代難治病之一。目前臨床指南多建議對克羅恩病采取遞增方案治療，對重度患者可及早采取更為有效的包括生物治療在內的治療方式，但遞減治療方案在臨床中的應用尤其是針對初次診斷者也越來越受到重視［1］。本文主要闡述英夫利西單抗治療炎癥性腸病的效果、不良反應及使用期間的護理。

1　英夫利西單抗

英夫利西單抗（infliximab，商品名類克，Remicade）是一種人工合成的抗TNF-a單克隆抗體，由75%人源性結構和25%鼠源性結構構成，對可溶性TNF-a具有高度特異性親和力，可與單核巨噬細胞和活化的T淋巴細胞膜結合型TNF-a結合，或與血漿中游離的TNF-a結合，并將其中和，從而達到減少TNF-a的作用。于1998年在美國上市，中國食品和藥品管理局亦于2007年正式批準該藥用于風濕關節(jié)炎（RA）、強直性脊柱炎（As）、克羅恩?。–D）銀屑病關節(jié)炎（PsA）等疾病的治療，英夫利西單抗也是我國目前唯一批準用于治療炎癥性腸病的生物制劑。2012年炎癥性腸病診斷與治療共識意見［2］推薦英夫利西單抗應用于激素及免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受的中重度UC患者及中重度CD患者的誘導緩解及維持治療；對于病情難以控制的高危CD患者推薦早期積極治療，直接給予英夫利西單抗治療，以利于改善患者預后。而且也有關于英夫利西單抗對與預防腸切除術后內鏡復發(fā)有效的報道［3］。朱維銘等［4］人將腸內營養(yǎng)與英夫利西單抗誘導中重度克羅恩病緩解的療效及成本進行分析認為：論對于中等嚴重度的患者（CDAI＜280分），使用腸內營養(yǎng)治療可以較低的治療費用獲得與英夫利西單抗相當?shù)恼T導緩解率。但對于病情較重的患者（CDAl≥280分），使用英夫利西單抗可以取得比腸內營養(yǎng)更高的誘導緩解率，此時使用腸內營養(yǎng)的治療費用并不低于英夫利西單抗。英夫利西單抗在誘導緩解時效及改善生活質量方面優(yōu)于腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)在誘導緩解的同時改善營養(yǎng)狀況優(yōu)于英夫利西單抗。

2　用藥護理

2.1使用前評估使用前完善相關檢查，如血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白，常規(guī)心電圖、胸片、結核感染T細胞斑點試驗等，排除感染、結核等。

2.2心理護理向患者講解炎癥性腸病相關知識，以及目前主要的治療方法，并告知患者使用英夫利西單抗治療的有關藥物作用及可能出現(xiàn)的不良反應，讓患者對該藥物有所了解。了解患者的心理狀態(tài)，針對性的予以心理疏導，介紹同病種或同使用英夫利西單抗治療的病友，引導患者正確認識疾病。特別應評估女性患者是否處于孕期或哺乳期間，因為這期間不得使用英夫利西單抗，并且停止治療后應繼續(xù)避孕6個月。告知患者輸注時的注意事項，出現(xiàn)任何不適癥狀時應及時告知醫(yī)護人員。

2.3藥物的配置英夫利西單抗為100mg/瓶，應現(xiàn)配現(xiàn)用。藥物配制時注意無菌操作，藥物打開后用75%乙醇消毒，使用21號針頭或更小針頭抽取10ml滅菌注射用水沿瓶壁緩慢注入，輕輕旋轉藥瓶，使藥粉溶解，切忌大力沖瓶及長時間用力搖晃、震蕩以免溶藥過程中出現(xiàn)泡沫，一般靜置5分鐘后，溶液呈無色或淡黃色，從250ml/瓶的生理鹽水中抽出與加入藥液等容量的生理鹽水丟棄；將溶好的藥物緩慢注入上述生理鹽水瓶中。

2.4輸液方法及速度將廠家提供的FMC5905帶恒速調節(jié)器的輸液器與專用過濾器（PaU Corporation制造）連接后，用生理鹽水排氣。予以留置針穿刺，確認穿刺成功后，將留置針與輸液管道連接，更換至英夫利西單抗液體開始輸注，輸液結束后用生理鹽水100ml沖管以減少藥液浪費。另外輸注前使用抗過敏藥物，如地塞米松5mg稀釋后靜推或異丙嗪25mg肌注。輸液速度：一開始滴速為10ml/h，輸注15分鐘時滴速為20ml/h，輸注30分鐘時滴速為40ml/h，輸注45分鐘時滴速為80ml/h，輸注60分鐘時滴速為150ml/h，輸注90分鐘時滴速為250ml/h，直至輸液結束。但姚新飛等［5］的研究按表1調節(jié)輸液速度，表明參照脫敏注射調節(jié)輸液速度和持續(xù)時間，可降低輸液不良反應發(fā)生率，提高用藥安全性。

表1　輸液時段、輸液速度及持續(xù)時間

2.5病情觀察輸注英夫利西單抗前要對患者測量生命體征并記錄，輸注后仍予以心電、血壓監(jiān)護。觀察患者生命體征變化及有無皮疹、皮膚瘙癢、胸悶、氣促等癥狀。英夫利西單抗輸注結束后以免發(fā)生遲發(fā)的不良反應，囑患者勿外出，繼續(xù)監(jiān)護2小時，囑患者有任何不適癥狀應及時告知醫(yī)護人員。

3　不良反應及預防

3.1不良反應英夫利西單抗不良反應目前報道的有感染、輸液反應、遲發(fā)性過敏反應、自身免疫、淋巴瘤或其他惡性腫瘤、神經脫髓鞘病變和神經系統(tǒng)障礙，會增加嚴重心衰患者的死亡率，因此以上基礎疾病患者慎用甚至禁用英夫利西單抗。目前發(fā)現(xiàn)約3%～17%采用英夫利西單抗治療克羅恩病的患者可發(fā)生急性輸液反應，而嚴重的急性輸液反應發(fā)病率僅為0.1%～1%［6］。頭痛、惡心、胸痛、頭暈、蕁麻疹、其他類型皮疹或瘙癢以及呼吸短促為最常見的急性輸液反應，急性蕁麻疹、低血壓和支氣管痙攣發(fā)生率遠低于其他癥狀，而且過敏性休克、喉頭水腫等嚴重的不良反應罕見。一項對日本5000例類風濕性關節(jié)炎患者使用英夫利西單抗治療的安全性研究［7］表明：輸液反應的發(fā)生率在9.7%，嚴重輸液反應的發(fā)生率＜1%，主要表現(xiàn)為顯著血壓變化、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸部壓迫感和喘鳴等，過敏性休克鮮有報道。在國內英夫利西單抗治療炎癥性腸病鮮少有嚴重不良反應的報道，但已有英夫利西單抗治療其他疾病出現(xiàn)嚴重不良反應的報道，曹治統(tǒng)等［8］報道了2例英夫利西單抗治療風濕性關節(jié)炎出現(xiàn)嚴重的輸液反應，2例均是出現(xiàn)在第2、3次應用，其中1例并發(fā)了消化道出血。張娟等［9］報道1例英夫利西單抗治療致過敏性休克。另外國內有報道英夫利西單抗治療銀屑病繼發(fā)葡萄膜炎誘發(fā)青光眼的病例［10～11］。感染是英夫利西單抗治療后常見的另一不良反應，有報道其發(fā)生率約為36%，多為支氣管感染、泌尿道感染。值得注意的是英夫利西單抗有使?jié)撛诮Y核病復發(fā)的風險。Keane J等［12］報道，2000年美國接受英夫利西單抗治療的RA患者中，結核發(fā)病率為24.4/10萬，遠超過其他機會性感染。我國趙義等［13］也報道2例因英夫利西單抗治療引發(fā)肺結核的病例。

3.2預防英夫利西單抗的不良反應發(fā)生多與患者體質、藥物濃度及劑量、輸注速度有關，所以應用前詳細詢問過敏史。嚴格按照適應證應用，詳細詢問結核接觸史，并行X線胸部攝片檢查、結核菌素試驗（PPD）和結核感染T細胞斑點試驗等，來排除任何可能存在的膿腫和其他活動性感染，監(jiān)測生命體征。英夫利西單抗是蛋白制品的生物制劑，配液時，嚴禁長時間或劇烈晃動，以免產生泡沫，降低療效。英夫利西單抗需低溫避光保存，溫度為2℃～8℃，現(xiàn)配現(xiàn)用。輸注英夫利西單抗前預防性應用抗過敏藥物。輸注時間大于2小時，姚新飛等［5］參照脫敏注射調節(jié)輸液速度，準確計算藥物輸注的時間，表明可降低輸液不良反應發(fā)生率，提高用藥的安全性。護士在配置前嚴格執(zhí)行無菌操作，按操作流程進行藥物的配置和輸注，告知患者預防感染的重要性及措施，避免去公共場所，限制陪客探視，加強病房開窗、通風，防止醫(yī)院感染。陳國強等［14］報道的不良反應絕大多數(shù)發(fā)生在第3、4次注射。而姚新飛等［5］報道了18例次不良反應，在第1、2、3、4、5次輸注過程中出現(xiàn)的不良反應分別為1、2、6、7、2例次。李坤鵬等［15］報道2例患者分別在英夫利西單抗治療4、5年后再次接受英夫利西單抗治療出現(xiàn)遲發(fā)型過敏反應。所以每一次應用英夫利西單抗，都應按規(guī)范操作，密切觀察，詳細記錄，以保證安全有效。

總結，英夫利西單抗的使用、儲存、配置、輸注時，嚴格按照流程進行，做好疾病及藥物相關方面的宣教，告知患者藥物不良反應的表現(xiàn)，指導預防感染，以做到安全、有效輸注。

1夏璐.生物制劑治療克羅恩病進展［J］.醫(yī)學與哲學，2013（34）：10～12.

2中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組．炎癥性腸病診斷及治療的共識意見（2012．廣州）［J］．中華內科雜志，2012，51（10）：818～831．

3Yoshida K，F(xiàn)ukunaga K，Ikeuchi H，et al.Sched－uled infliximab monotherapy to prevent recurrence of Crohn`s disease following ileocolic or ileal resection：a 3-year prospective randomized open trial.Inflamm Bowel Dis，2012，18：1617～1623.

4朱維銘，左蘆根，李毅，等.腸內營養(yǎng)與英夫利西單抗誘導中重度克羅恩病緩解的療效及成本分析［J］.中華內科雜志，2013，52（9）：721～725.

5姚新飛，許秦清，謝麒麟.不同輸注方法對英夫利西單抗不良反應的影響［J］.護理學雜志，2013，28 （9）：17～19.

6Herroro E.HabiCheyn S infliximab［J］.Actas Dermosifiliogr，2008，99 Supp 14：7～13

7Takeuchi T，Tatsuki Y，Nogami Y，et al.Postmarketing Surveillance of safety profile of infliximab in 5000 Japanese patients with rheumatoid arthritis，Ann Rheum Dis，2008，67：189～194.

8曹治統(tǒng)，王麗萍，唐宗忠，等.英夫利西單抗治療風濕病中的嚴重不良反應二例［J］.中華風濕病學雜志，2010，14（1）：69～70.

9張娟，王春燕，王曉元，等.英夫利西單抗治療致過敏性休克一例［J］.中華風濕病學雜志，2011，15（2）：141～142.

10趙向聰，茹晉麗，趙華明.注射用英夫利西單抗治療銀屑病繼發(fā)葡萄膜炎誘發(fā)青光眼一例［J］.中華風濕病學雜志，2013，17（1）：66～67.

11趙喜榮，王媛媛，王種德.注射用英夫利西單抗引起繼發(fā)性青光眼1例［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（23）：98.

12Keane J，Gershon S，Wise RP，et al.Tuberculosis associated with infliximab，a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent［J］.N Eng J Med，2001，345（15）：1098～1104.

13趙義，李嗣釗，李小霞.英夫利西單抗治療引發(fā)肺結核2例［J］.藥物不良反應雜志，2012，14（4）：237～239.

14陳國強，郭冬梅，張紅衛(wèi)，等.英夫利西單抗安全性的臨床觀察［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，26（13）：2415～2416.

15李坤鵬，張江林，朱劍，等.再次輸注英夫利西單抗引發(fā)遲過敏反應二例并文獻復習［J］.中華內科雜志，2011，50（1）：52～54.

/（編審：劉付平）

Progress in application of infliximab in inflammatory bowel disease

Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，Anhui
LIU A-lan，BAN Chun-jing

Infliximab has shown its superiority in the treatment of inflammatory bowel disease（IBD），”“top-down therapy”is getting more and more attention.This paper focuses on infliximab，the treatment of inflammatory bowel disease curative effect，medication during the nursing，adverse reactions were reviewed.

Inflammatory bowel disease；Infliximab；Adverse reactions

R574【文獻標識碼】A

1671－8054（2016）01-0101-03

安徽省立醫(yī)院消化科合肥230001

2015-12-03收稿，2015-12-27修回