陳長青，伊慶同，陳楚紅，龔　旻

上海市浦東醫(yī)院　復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院泌尿外科，上海 201399

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·論著·

早泄干預(yù)對(duì)繼發(fā)早泄的慢性前列腺炎臨床療效的影響

陳長青，伊慶同，陳楚紅，龔旻

上海市浦東醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院泌尿外科，上海 201399

目的探討早泄(PE)干預(yù)對(duì)繼發(fā)PE的慢性前列腺炎(CP)臨床療效的影響。方法將90例繼發(fā)PE的CP患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組45例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括飲食控制、規(guī)律性生活，以及口服抗生素、α-受體阻滯劑和清熱利濕中成藥。干預(yù)組除常規(guī)治療外，予以PE干預(yù)治療，包括心理、行為治療，以及按需口服達(dá)泊西汀。治療前后記錄美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀評(píng)分(NIH-CPSI)、中國早泄患者性功能- 5評(píng)分(CIPE- 5)、陰道內(nèi)射精潛伏期及每周性交頻率。結(jié)果對(duì)照組35例、干預(yù)組38例得到有效隨訪。治療后兩組患者CIPE- 5評(píng)分、陰道內(nèi)射精潛伏期、性交頻率均顯著改善，干預(yù)組較對(duì)照組改善更顯著(P均<0.05)。治療后兩組患者NIH-CPSI疼痛、排尿、生活質(zhì)量評(píng)分及總評(píng)分均顯著改善，干預(yù)組NIH-CPSI疼痛、生活質(zhì)量評(píng)分及總評(píng)分較對(duì)照組改善更顯著(P均<0.05)。對(duì)照組、干預(yù)組患者CIPE- 5評(píng)分變化與NIH-CPSI評(píng)分變化呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.362，P=0.016；r=-0.330，P=0.021)。結(jié)論對(duì)于CP繼發(fā)PE患者，PE干預(yù)治療不僅能改善性生活質(zhì)量，還能改善NIH-CPSI疼痛、生活質(zhì)量評(píng)分，在CP診治中應(yīng)常規(guī)對(duì)PE篩查并加以治療。

慢性前列腺炎；早泄；治療；達(dá)泊西汀

ActaAcadMedSin，2016,38(4)：393-398

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)包括Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型前列腺炎[1]，是中青年男性最常見的泌尿男科疾病之一，CP的疼痛、排尿癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，臨床治療效果差。近年逐漸增加的流行病學(xué)研究顯示早泄(premature ejaculation，PE)與CP密切相關(guān)，36.9%～77.3%的CP患者具有PE癥狀[2- 5]。在CP治療方面，有關(guān)PE干預(yù)治療對(duì)繼發(fā)PE的CP治療影響的研究較少。本研究觀察CP常規(guī)治療方法聯(lián)合PE干預(yù)治療對(duì)于繼發(fā)PE的CP臨床療效的影響，為CP治療進(jìn)行PE干預(yù)治療提供臨床依據(jù)。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取2014年4月至2015年6月在本科就診的繼發(fā)PE的CP患者90例，年齡20～47歲，平均(31.09±6.97)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2014版中國泌尿外科疾病診療指南》[1]中Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)性伴侶固定、有固定性生活；(3)符合中國早泄患者性功能評(píng)價(jià)表- 5(Chinese Index of Sexual Function for Premature Ejaculation- 5，CIPE- 5)[6]積分≤18分；(4)符合2014國際性醫(yī)學(xué)會(huì)繼發(fā)性早泄的定義標(biāo)準(zhǔn)[7]，陰道內(nèi)射精潛伏期(intravaginal ejaculatory latency time，IELT)<3 min，較差的射精控制能力及消極的情緒結(jié)果如苦惱、憂慮、挫折感和/或逃避性活動(dòng)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性早泄者；(2)勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)者；(3)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者；(4)有神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、前列腺增生、前列腺癌等影響排尿功能者；(5)有明顯心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。所有對(duì)象入選后均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

治療方法治療前進(jìn)行尿常規(guī)、前列腺液(expressed prostatic secretion，EPS)常規(guī)檢查；病原體檢測：EPS白細(xì)胞>10/高倍視野者行EPS、尿液“兩杯法”細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)、EPS支原體培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)及衣原體免疫熒光法檢測?；颊咴谥委熐?周均停用與CP及性功能障礙相關(guān)的藥物。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=45)和干預(yù)組(n=45)。對(duì)照組采用CP常規(guī)治療；干預(yù)組采用CP常規(guī)治療聯(lián)合早泄干預(yù)治療。

CP常規(guī)治療：(1)一般治療：忌酒、忌辛辣飲食，向患者宣教、并使患者明確規(guī)律性生活對(duì)于CP治療的意義，建議性交頻率為1～3次/周；(2)藥物治療：①Ⅱ型前列腺炎予敏感抗生素、Ⅲ型前列腺炎予左氧氟沙星0.2 mg，口服，每日2次，共4周。②α-受體阻滯劑0.2 mg，口服，每晚1次，共12周。③癃清膠囊1.6 g，口服，2次/日，共12周。

PE干預(yù)治療：(1)心理/行為治療：向患者及配偶告知早泄發(fā)病的普遍性及重建射精條件反射的重要意義，消除焦慮心理、樹立信心，并使患者及配偶共同參與治療；射精控制訓(xùn)練，治療期每次性交時(shí)行停-動(dòng)-停方式，在性交有射精感時(shí)減慢或停止抽插動(dòng)作，射精感消失后再行抽插動(dòng)作，直至射精感無法控制為止。(2)藥物治療：性交前2～3 h口服達(dá)泊西汀30 mg，用藥12周。

觀察指標(biāo)及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：(1)美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀評(píng)分(National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index，NIH-CPSI)，包括疼痛、排尿、生活質(zhì)量評(píng)分及總評(píng)分；(2)CIPE- 5評(píng)分，包括陰道內(nèi)射精潛伏期(Q4，記錄相近3次IELT，取平均值)、控制射精難易程度(Q5)、患者性生活滿意度(Q6)、配偶性生活滿意度(Q7)、患者性生活焦慮程度(Q10)；(3)每周性交頻率。在治療前、治療12周后完成NIH-CPSI評(píng)分、CIPE- 5評(píng)分及每周性交頻率問卷。

療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：將NIH-CPSI總分降低≥30%規(guī)定為CP治療有效；將IELT延長，且夫妻雙方的性滿意度均為一般滿意、滿意、非常滿意(Q6和Q7≥3)規(guī)定為PE治療有效。

結(jié)　　果

基本情況2組患者在年齡、病程、前列腺炎類型、NIH-CPSI評(píng)分(疼痛、排尿、生活質(zhì)量評(píng)分及總評(píng)分)、IELT、CIPE- 5評(píng)分、每周性交頻率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1～3)。病原體培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)陽性結(jié)果為：對(duì)照組大腸桿菌(左氧氟沙星)2例、支原體(紅霉素)1例。干預(yù)組大腸桿菌(左氧氟沙星)2例、鏈球菌(磺胺甲惡唑)1例、支原體(阿奇霉素)1例。上述患者經(jīng)4周敏感抗生素治療，EPS病原體檢測全部為陰性。

病例脫落情況對(duì)照組完成隨訪35例，6例因治療無效、1例因頭暈放棄治療，3 例失訪，病例脫落率22.2%(10/45)；干預(yù)組完成隨訪38例，2例因治療無效、3例因頭疼頭暈、1例因離婚、1例因生育要求放棄治療，病例脫落率15.5%(8/45)。

CIPE- 5評(píng)分、性交頻率變化對(duì)照組IELT、配偶性生活滿意度、CIPE- 5評(píng)分、每周性交頻率治療后顯著改善(P均<0.05)，射精控制難易程度、患者性焦慮程度無改善(P均>0.05)；干預(yù)組IELT、控制射精難易程度、患者性生活滿意度、配偶性生活滿意度、CIPE- 5評(píng)分、每周性交頻率較治療前、對(duì)照組顯著改善(P均<0.05)。干預(yù)組和對(duì)照組PE治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(73.7% 比 34.3%，P=0.001)(表2)。

NIH-CPSI評(píng)分治療后兩組患者的NIH-CPSI疼痛、排尿、生活質(zhì)量評(píng)分及總評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，干預(yù)組NIH-CPSI疼痛、生活質(zhì)量及總評(píng)分較對(duì)照組顯著改善(P均<0.05)，排尿癥狀評(píng)分較對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組CP治療有效率較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(84.2% 比 51.4%，P=0.003)(表3)。

相關(guān)性分析對(duì)照組、干預(yù)組CIPE- 5評(píng)分變化與NIH-CPSI評(píng)分變化呈顯著負(fù)相關(guān)，(r=-0.362，P=0.016；r=-0.330，P=0.021)(圖1)。

討　　論

長久以來，CP繼發(fā)的性功能障礙未得到充分認(rèn)識(shí)，近年CP和性功能障礙標(biāo)準(zhǔn)化診斷工具的發(fā)展，如NIH-CPSI問卷、勃起功能國際問卷、早泄診斷工具問卷等，使得CP與性功能障礙間的發(fā)病關(guān)聯(lián)逐漸得到認(rèn)可。Gonen等[2]研究顯示，66例Ⅲ型前列腺炎患者中51例(77.3%)具有早泄癥狀。Lee等[3]研究顯示296例CP患者中54例(25%)具有ED，71例(33.4%)具有射精障礙，89例(41.6%)具有ED和射精障礙。Liang等[4]對(duì)年齡為15～60歲的15 000例男性進(jìn)行問卷調(diào)查，在收回的7372份合格問卷中，CP、PE和ED的發(fā)病率分別為5%(370)、15.3%(1127)和17.1%(1259)，370例CP患者中，PE、ED的發(fā)病率分別為36.9%(137)和35.1%(130)，顯著高于總體人群的發(fā)病率。Lee等[5]對(duì)8261例平均年齡為(50.4±5.5)歲的男性人群進(jìn)行研究顯示，早泄診斷工具問卷評(píng)分與NIH-CPSI評(píng)分呈顯著正相關(guān)。同時(shí)，多位學(xué)者普遍發(fā)現(xiàn)，具有性功能障礙的CP患者具有更重的CP癥狀及更低的生活質(zhì)量[3- 5]。

表 1　對(duì)照組和干預(yù)組患者基本特征Table 1　Patients’ characteristics in control group and interventional group

表 2　對(duì)照組和干預(yù)組治療前后CIPE- 5評(píng)分、每周性交頻率和早泄治療有效率比較Table 2　Comparisons of CIPE- 5 score，mean number of coituses per week，and response rate of premature ejaculation before treatment and after treatment between the control and the interventional group

CIPE：中國早泄患者性功能評(píng)價(jià)表；Q4：陰道內(nèi)射精潛伏期；Q5：控制射精難易程度；Q6：患者性生活滿意度；Q7：配偶性生活滿意度；Q10：患者性生活焦慮程度；Pa：對(duì)照組治療前后比較；Pb：干預(yù)組治療前后比較；Pc：治療前干預(yù)組與對(duì)照組比較；Pd：治療后干預(yù)組與對(duì)照組比較

CIPE： Chinese Index of Sexual Function for Premature Ejaculation；Q4： intravaginal ejaculatory latency；Q5： control of ejaculatory reflex；Q6： patient’s sexual satisfaction；Q7： partner’ sexual satisfaction；Q10： patient’s anxiety in sexual activity；Pa： before treatmentvs. after treatment in the control group；Pb： before treatmentvs. after treatment in the interventional group；Pc： the interventional groupvs. the control group before treatment;Pd： the interventional groupvs. the control group after treatment

表 3　對(duì)照組和干預(yù)組治療前后NIH-CPSI和慢性前列腺炎治療有效率比較Table 3　Comparisons of NIH-CPSI response rate of chronic prostatitis before treatment and after treatment between the control and interventional group

NIH-CPSI： 國際慢性前列腺炎癥狀評(píng)分；Pa：對(duì)照組治療前后比較；Pb：干預(yù)組治療前后比較；Pc：治療前干預(yù)組與對(duì)照組比較；Pd：治療后干預(yù)組與對(duì)照組比較

NIH-CPSI： National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index；Pa： before treatmentvs. after treatment in the control group；Pb： before treatmentvs. after treatment in the interventional group；Pc： the interventional groupvs. the control group before treatment;Pd： the interventional groupvs. the control group after treatment

A. 對(duì)照組；B.干預(yù)組

A. control group；B. interventional group

圖 1治療后CIPE- 5評(píng)分變化與NIH-CPSI評(píng)分變化相關(guān)性分析

Fig 1Correlation between the variation of CIPE- 5 and that of NIH-CPSI score in the two groups after treatment

CP導(dǎo)致性功能障礙的確切機(jī)制尚不明確，可能的機(jī)制包括器質(zhì)性因素、心理因素等。射精通道常受前列腺炎癥的累及，可引起射精痛；前列腺周圍的性神經(jīng)受到炎癥的刺激后興奮性改變，可引起射精過快、不射精及ED等；長久的射精痛、射精功能障礙及ED會(huì)造成性欲、性交頻率下降[5]，而長久的性交頻率下降，甚至無性交，可導(dǎo)致前列腺瘀血、前列腺液瘀積，不利于病原體、炎性細(xì)胞的排空引流，不利于前列腺炎癥的消退[8- 9]。此外，CP及性功能障礙繼發(fā)的精神負(fù)擔(dān)如焦慮、恐懼、抑郁等也是造成、加重性功能障礙的重要原因[10- 12]?？傊?，CP導(dǎo)致性功能障礙，而性功能障礙又加劇CP發(fā)展，CP與性功能障礙交互影響，呈惡性循環(huán)[13]。

心理治療根據(jù)患者個(gè)體的心理狀態(tài)，可進(jìn)行心理疏導(dǎo)，配偶同時(shí)參與治療可使患者樹立信心，擺脫性恐懼、性焦慮，緩解心理壓力，獲得性快感、性體驗(yàn)，對(duì)治療PE具有重要的意義。射精控制訓(xùn)練可提高PE患者的耐受性和射精的刺激閾值，延遲射精潛伏期，強(qiáng)化大腦中樞對(duì)射精反射的控制能力[14]。達(dá)泊西汀是第一個(gè)批準(zhǔn)用于治療PE的藥物，其吸收快，起效快，能延長IELT，患者的射精控制力增強(qiáng)，性愉悅和自信心增加，性滿意度提升[15]。

本研究顯示對(duì)照組患者的疼痛、排尿、生活質(zhì)量、IELT、患者性生活滿意度、配偶性生活滿意度評(píng)分較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而射精控制能力、性焦慮程度評(píng)分無改善，表明常規(guī)治療對(duì)于CP治療有一定效果，但對(duì)改善射精控制能力、緩解性焦慮的意義不大。干預(yù)組除排尿癥狀外，其他各項(xiàng)CP癥狀評(píng)分及各項(xiàng)早泄性功能評(píng)分較對(duì)照組均有明顯改善，干預(yù)組PE、CP治療有效率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(73.7% 比34.3%，P=0.001；84.2% 比51.4%，P=0.003)，表明早泄干預(yù)不僅可以改善性生活質(zhì)量，還可改善CP患者的疼痛癥狀、提高生活質(zhì)量；兩組的CIPE- 5評(píng)分變化與NIH-CPSI評(píng)分變化呈顯著負(fù)相關(guān)。

為準(zhǔn)確了解治療對(duì)于性焦慮、性信心的改善情況，同時(shí)也為了減少前列腺充血，本研究對(duì)于性交頻率未做硬性規(guī)定，而是向患者告知并使患者明確規(guī)律性生活對(duì)于CP治療的意義，建議患者性交頻率為每周1～3次，根據(jù)個(gè)人情況“隨性而為”。結(jié)果顯示干預(yù)組較對(duì)照組的每周性交頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.26±0.86比1.43±0.80，P=0.013)，性交頻率的改變與IELT、配偶雙方性滿意度、射精控制能力、性焦慮的改善一致。

針對(duì)繼發(fā)性功能障礙的CP患者，通常認(rèn)為CP治愈后其相應(yīng)的性功能障礙癥狀就會(huì)消失，但筆者認(rèn)為對(duì)于性功能障礙干預(yù)在CP繼發(fā)PE的治療中是不可或缺的，第一，繼發(fā)性功能障礙的CP患者具有更重的CP癥狀[3- 5]，臨床治療更加困難；第二，除了疼痛、排尿等癥狀以外，性功能障礙加劇了患者的精神負(fù)擔(dān)如焦慮、恐懼、抑郁等；第三，本研究顯示CIPE- 5評(píng)分變化與NIH-CPSI評(píng)分變化呈顯著負(fù)相關(guān)，提示PE癥狀與CP癥狀間有密切的關(guān)聯(lián)，PE的改善有利于CP的改善；第四，性功能障礙干預(yù)能使患者恢復(fù)正常規(guī)律的性生活，而規(guī)律的性生活有益于前列腺炎癥的消退。許哲等[9]認(rèn)為，規(guī)律的性生活對(duì)于CP的治療優(yōu)于手淫排精或前列腺按摩，對(duì)性功能障礙患者輔以藥物治療可激發(fā)性欲和改善性功能，有利于慢性炎癥的治愈。本研究結(jié)果與該觀點(diǎn)一致，筆者推測其可能的機(jī)制是性生活時(shí)通過前列腺平滑肌的收縮，可促進(jìn)病原體及炎性細(xì)胞排空，而這種排空效應(yīng)較手淫排精、前列腺按摩更徹底、更充分。第五，性生活也是生活的一部分，性生活質(zhì)量的提高有利于總體生活質(zhì)量的提高。

綜上，PE干預(yù)治療是打破CP與PE惡性循環(huán)的突破口，通過PE干預(yù)治療使CP與PE的治療達(dá)到一個(gè)良性循環(huán)，不僅能改善PE癥狀，而且還能改善CP癥狀。PE干預(yù)治療應(yīng)是CP治療的重要部分，在CP診治中應(yīng)對(duì)PE常規(guī)篩查、治療。

本研究的爭議和不足：鑒于本研究是初步研究，病例數(shù)較少，而且CP的病因和致病機(jī)制尚未闡明，Ⅲa與Ⅲb型前列腺炎分類的臨床意義有限，在課題設(shè)計(jì)時(shí)未對(duì)CP做進(jìn)一步分組；Ⅲ型前列腺炎是否應(yīng)用抗生素治療存有爭議，鑒于部分學(xué)者認(rèn)為Ⅲ型前列腺炎可能的病因是病原體感染，而左氧氟沙星能有效穿透前列腺包膜，本研究予以左氧氟沙星治療；本研究缺乏停用達(dá)泊西汀后的研究，是否停藥后患者的PE癥狀、CP癥狀依舊？需要連續(xù)多少時(shí)間進(jìn)行射精控制訓(xùn)練？需要使用達(dá)帕西汀多長時(shí)間？本研究得出的結(jié)論尚屬初步，有待于今后擴(kuò)大樣本、改善研究方法進(jìn)一步研究。

(志謝：衷心感謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心麻醉科龔新瑞博士對(duì)本研究在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面所做的貢獻(xiàn))

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Effect of Interventions for Premature Ejaculation in the Treatment of Chronic Prostatitis with Secondary Premature Ejaculation

CHEN Chang-qing，YI Qing-tong，CHEN Chu-hong，GONG Min

Department of Urology，Shanghai Pudong Hospital，F(xiàn)udan University Pudong Medical Center，Shanghai 201399，China

GONG MinTel：021- 58022995，E-mail：mg813@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate the effect of interventions for premature ejaculation (PE) in the management of patients with chronic prostatitis and secondary premature ejaculation. MethodsTotally 90 patients diagnosed as chronic prostatitis with PE were randomly divided into control group (n=45) and interventional group (n=45). Control group received a conventional therapy consisted of oral administration of antibiotics，α-receptor blocker，and proprietary Chinese medicine for clearing away heat and promoting diuresis. Interventional group received a conventional therapy combined with treatment for ameliorating the PE symptom (oral dapoxetine on-demand and ejaculation control exercise).National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI)，Chinese Index of Sexual Function for Premature Ejaculation (CIPE)- 5 questionnaires，intravaginal ejaculatory latency time，and the number of coituses per week were applied for evaluating the treatment outcomes. ResultsFollow-up was accomplished in 35 and 38 patients in the control and interventional group.The CIPE- 5 score，intravaginal ejaculatory latency time，and the number of coituses per week were significantly improved in both two groups but more significantly in interventional group (allP<0.05). The NIH-CPSI pain，urination，and quality of life subscores and total score were improved significantly in both two groups after treatment，but the NIH-CPSI pain and quality of life subscores had been improved more significantly in the interventional group (allP<0.05). The variation of NIH-CPSI was negatively correlated with that of CIPE- 5 in both two groups (r=-0.362，P=0.016；r=-0.330，P=0.021). ConclusionsFor CP with secondary PE patients，the interventions for PE can not only improve the quality of sexual life but also help improve the NIH-CPSI pain and quality of life subscores. PE should be routinely screened and treated during the management of CP.

chronic prostatitis；premature ejaculation；therapy；dapoxetine

上海市衛(wèi)生局青年基金(2010Y097)和上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(PWZx2014- 04) Supported by the Youth Foundation of Health Bureau of Shanghai Municipality(2010Y097) and the Key Discipline Construction Project of Pudong Health Bureau of Shanghai(PWZx2014- 04)

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R697；R698

A

1000- 503X(2016)04- 0393- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.04.005

2015- 12- 28)