□ 李香菊

病理解讀：宮頸癌
——小世界大乾坤系列之（二十二）

□ 李香菊

2016年7月18日，葛蘭素史克藥業(yè)公司宣布，希瑞適（人乳頭瘤病毒疫苗16型和18型）獲得中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局的上市許可，成為中國首個獲批的預防宮頸癌的HPV疫苗，使得宮頸癌又一次成為熱議主題。宮頸癌是女性第二大癌癥殺手，60多年來因為宮頸篩查效果明顯，發(fā)病率和死亡率均已明顯下降，但全球每年新發(fā)病例仍有52.9萬人，每年死亡約27.5萬人，我國每年新發(fā)病例有13.5萬多人，死亡5.3萬人，我國著名影視明星梅艷芳和李媛媛均因此病逝世。而且宮頸癌近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢，形勢還是比較嚴峻的。本期我們就來了解一下宮頸癌的病理，同時了解一下宮頸癌篩查和大家都比較關心的HPV疫苗的相關情況。

子宮頸簡稱宮頸，位于子宮最下部，上方與子宮體相連，其下方為陰道。宮頸在成年女性長約2.5～3 cm，分為宮頸陰道上部和宮頸陰道部，中央腔隙為子宮頸管。宮頸從內(nèi)到外分為黏膜層、肌層和外膜層，黏膜上皮有鱗狀上皮和柱狀上皮（圖1）。子宮頸鱗狀上皮為無角化復層鱗狀上皮，被覆在子宮頸陰道部；子宮頸柱狀上皮為單層上皮，由黏液柱狀上皮、纖毛柱狀上皮和儲備細胞構(gòu)成，被覆在子宮頸管。柱狀上皮與鱗狀上皮交界處為宮頸轉(zhuǎn)化帶或移行帶，是許多宮頸疾病尤其是宮頸癌的好發(fā)部位。

圖1 鱗狀上皮、柱狀上皮示意圖

圖2 宮頸大細胞角化型鱗狀細胞癌

鱗狀細胞癌在宮頸癌中的比例超過70%，是宮頸癌的主力?；颊吣挲g多數(shù)在40歲以上。大體上，大多數(shù)宮頸鱗狀細胞癌表現(xiàn)為宮頸腫物，少數(shù)不形成明顯的腫物，而是在子宮壁內(nèi)浸潤生長，形成“桶狀宮頸”。根據(jù)宮頸鱗狀細胞癌的細胞大小、是否有角化，分為3種組織學類型：①大細胞角化型鱗狀細胞癌約占宮頸鱗狀細胞癌的1/6，腫瘤細胞大，胞漿豐富，有角化珠（復層鱗狀上皮類圓形漩渦狀結(jié)構(gòu)）出現(xiàn)（圖2），常有單個細胞角化，細胞核可以很大，也可以呈梭形，核分裂象很少。②大細胞非角化型鱗狀細胞癌，這是鱗狀細胞癌中最常見的類型，占2/3，細胞較大，呈多角形，邊界較清楚，多數(shù)胞漿豐富，但沒有角化珠，可見核分裂象，多少不一，部分細胞分化可以很差。③小細胞非角化型鱗狀細胞癌約占宮頸鱗狀細胞癌的1/6，細胞少，形態(tài)較一致，胞漿少，細胞核深染，核分裂象較多，見不到角化珠，這一類型預后很差。 還有幾種特殊的鱗狀細胞癌因形態(tài)和預后跟普通宮頸鱗狀細胞癌差別較大或易與良性病變混淆，我們來了解一下：①微小浸潤癌，是指浸潤深度不超過5 mm的宮頸鱗狀細胞癌，轉(zhuǎn)移率低，據(jù)報道低于8%，預后較好。②疣狀癌，是一種變異型鱗狀細胞癌，呈外生性乳頭狀結(jié)構(gòu)，生長慢，顯微鏡下可見多個乳頭，乳頭表面被覆分化好的角化型鱗狀上皮，預后很好，很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。③濕疣狀癌，也是鱗狀細胞癌的變異亞型，宮頸少見，外表呈濕疣狀，可見到挖空細胞，不同于尖銳濕疣的是這型腫瘤是呈浸潤性生長的，且可見帶狀浸潤或包括性浸潤、上皮內(nèi)的逆向分化及核分裂象等特點。HPV分型可資鑒別，尖銳濕疣為低危型病毒感染，而濕疣狀癌可檢出高危型病毒。④此外還有乳頭狀鱗狀細胞癌、梭形細胞鱗狀細胞癌、淋巴上皮樣癌及基底細胞樣鱗狀細胞癌等。

宮頸腺癌近些年呈明顯上升趨勢，可占到宮頸癌的15%～25%，是宮頸癌中的生力軍。宮頸腺癌增加其中一個原因是宮頸篩查對鱗狀細胞癌及其癌前病變效果最為明顯，而對宮頸腺癌的篩查有明顯局限?；颊吣挲g多為四五十歲，但近年有年輕化趨勢。大多數(shù)宮頸腺癌表現(xiàn)為息肉狀或潰瘍性腫物，少數(shù)表現(xiàn)為子宮頸管彌漫性增厚。普通型宮頸腺癌腺體形態(tài)類似于子宮頸腺體，沒有明顯的黏液分泌特征。特殊類型的腺癌有：1.黏液腺癌，腫瘤細胞中含有中等到大量的黏液，根據(jù)細胞及結(jié)構(gòu)特征可分為子宮頸內(nèi)膜型腺癌、腸型腺癌、印戒細胞癌、微偏腺癌和絨毛管狀腺癌。①子宮頸內(nèi)膜型腺癌最為常見，占宮頸腺癌的70%。多為高分化或中分化，形態(tài)與子宮頸腺體類似，腺體形態(tài)不規(guī)則，排列密集，可有復雜的分支。胞漿及間質(zhì)中可見黏液，部分病例可見黏液湖形成。細胞核極向紊亂，異型性明顯，核分裂象多。②腸型腺癌形態(tài)類似于結(jié)腸腺癌，可見杯狀細胞，需注意與結(jié)腸腺癌鑒別（病史和免疫組化）。③印戒細胞癌宮頸原發(fā)者罕見，需要除外轉(zhuǎn)移癌。④微偏腺癌僅占宮頸腺癌的1%，臨床表現(xiàn)多為陰道出血或排液，肉眼觀子宮頸質(zhì)硬或質(zhì)韌，顯微鏡下顯示大部分腺體形態(tài)與正常的宮頸腺體幾乎無法區(qū)分，但仍可見腺體大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂，部分腺體呈囊性，罕見核分裂象。浸潤深度判斷對微偏腺癌很重要，部分病例腺體形態(tài)雖然與正常宮頸腺體差別不大，但已侵透整個宮頸壁或侵出宮頸外。必要時需要對腫瘤完整取材。⑤絨毛管狀腺癌平均發(fā)病年齡為35歲，預后很好。2.子宮內(nèi)膜樣腺癌，少見，診斷時需要排除子宮體子宮內(nèi)膜樣腺癌侵犯宮頸。3.透明細胞腺癌，少見，約占宮頸腺癌的5%。部分患者與己烯雌酚有關，平均年齡只有19歲，腫瘤多在子宮頸外口，易早期發(fā)現(xiàn)，預后較好；無己烯雌酚接觸史的患者平均年齡為40歲，形態(tài)與普通型子宮頸腺癌相似。4.漿液性腺癌，非常少見，形態(tài)與發(fā)生在卵巢的漿液性腺癌相同，診斷時首先要排除卵巢、輸卵管和子宮的漿液性腺癌侵犯宮頸?？梢娎w細的乳頭狀結(jié)構(gòu)，細胞異型性明顯，有時可見到砂粒體。預后很差。此外，還有其他幾種少見類型的宮頸腺癌，如腺樣囊性癌、中腎腺癌等。

宮頸腺鱗癌約占宮頸癌的3%～5%，具有鱗狀細胞癌和腺癌兩種成分。此外，還有宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌，在宮頸癌中很少見，而且常與其他類型的腫瘤混合存在，神經(jīng)內(nèi)分泌成分所占比例超過10%即可診斷為混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。預后一般很差。

宮頸癌尤其是宮頸鱗狀細胞癌有明確的癌前病變，宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN1、CIN2、CIN3或低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），而且從癌前病變發(fā)展到宮頸癌要10年左右甚至更長時間，因此宮頸癌篩查是必要且有效的?，F(xiàn)在我們就來了解一下宮頸癌篩查，宮頸癌篩查方法主要有宮頸涂片細胞學檢查、HPV檢測、碘試驗等。宮頸涂片細胞學檢查又稱為巴氏涂片，目前制片方法多為TCT液基細胞學涂片，因而稱為TCT檢查，可檢出宮頸癌及癌前病變，應用60多年來顯著降低了宮頸癌發(fā)病率和死亡率?，F(xiàn)已明確幾乎所有（約99.7%）宮頸癌是高危型HPV持續(xù)感染引起的，因此HPV檢測也是一種重要的宮頸癌篩查方法。目前所知的導致宮頸癌的高危型HPV主要有14個亞型，約70%的宮頸癌是由16型和18型這兩個亞型引起的。碘試驗的原理是：正常宮頸鱗狀上皮含有豐富的糖原，可被碘液染成棕色；宮頸管柱狀上皮和異常鱗狀上皮無糖原，因此不著色。宮頸癌防治指南建議有性生活的婦女每年都要做宮頸涂片細胞學檢查，并推薦30歲以上婦女采用宮頸涂片細胞學檢查和高危型HPV聯(lián)合檢測，如果細胞學檢查和高危型HPV檢測均為陰性，篩查時間可改為3～5年進行一次。

許多人比較關心宮頸癌疫苗的問題，今年7月份葛蘭素史克公司的人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗（16型和18型）獲得中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局的上市許可，有望明年年初上市。據(jù)了解，該疫苗在中國注冊用于9～25歲女性的接種，采用3劑免疫接種程序。很多人有疑問，接種了這個疫苗還需要宮頸涂片細胞學檢查嗎？回答是肯定的，因為這種疫苗只預防HPV 16型和18型導致的宮頸癌和癌前病變，其他12個亞型HPV所致的宮頸癌和癌前病變?nèi)孕枰渌Y查方法來檢測。

通過上文，我們知道宮頸癌是病因明確、通過篩查方法可以有效預防的惡性腫瘤。但讓人痛心的是依然有很多人患上宮頸癌，甚至因此喪命，所以普及防癌篩查還是重中之重！如果每個人都了解宮頸癌、了解宮頸癌篩查并積極行動起來，那么宮頸癌是可以消滅的。希望在不久的將來，沒有人再因為這個病因明確、可以預防的腫瘤而失去生命！