胡春雨

【摘 要】目的：研究比較胸中上段食管癌頭頸肩熱塑面罩與負壓真空墊兩種固定方式的擺位誤差。方法：選取我院2015年收治的22例胸中上段食管癌患者，采用頭頸肩面罩定位11例，采用負壓真空墊定位11例。利用CBCT。對比分析兩組在左右方向（X軸）、頭腳方向（Y軸）、上下方向（Z軸）的擺位誤差。結(jié)果：兩組在左右、前后擺位誤差比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而在頭足方向，頭頸肩熱塑面罩組擺位誤差顯著低于真空負壓袋組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：食管癌是目前我國高發(fā)的腫瘤之一，放射治療作為食管癌治療的一個重要手段能夠提高腫瘤患者的生存率，對于胸中上段食管癌患者通過采用頭頸肩熱塑面罩可以減少擺位誤差，從而減少PTV的體積，及正常組織受照射的范圍，進而提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】胸中上段食管癌；頭頸肩熱塑面罩；負壓真空墊

0 引言

調(diào)強放射治療是目前腫瘤放射治療中主流的治療手段，其能夠在提高腫瘤劑量的同時保護周圍正常組織，提高治療增益比。相比較傳統(tǒng)放射治療，IMRT在靶區(qū)周圍具有更高的劑量跌落梯度，因此整個IMRT治療過程要求精確定位、精確計劃、精確治療[1]?；颊吖潭夹g(shù)是精確定位的前提，恰當?shù)墓潭夹g(shù)能夠保證患者體位的精確性與重復性。IMRT的定位常采用頭頸肩熱塑面罩和負壓真空墊兩種方法，本文就胸中上端食管癌患者兩種固定技術(shù)進行回顧性研究，對兩種固定技術(shù)的擺位精確性對比分析。

1 資料與方法

1.1 資料

選取我院2015年收治的22例胸中上段食管癌患者，其中男性14例，女性8例。中位年齡52歲。采用頭頸肩面罩定位11例，采用負壓真空墊定位11例。靶區(qū)定義為：GTV：食管病變壁厚≥0.5cm的原發(fā)灶和縱膈內(nèi)大于1cm的淋巴結(jié)。CTV在GTV 的基礎(chǔ)上前后左右外擴0.6cm-0.7cm，上下外擴3cm-5cm，PTV 是在CTV基礎(chǔ)上左右外擴0.3cm-0.5cm，上下外擴1cm。由于食管與椎體在解剖上相對固定，因此椎體的擺位誤差可以認為是食管癌患者的擺位誤差，本文僅就兩組患者之間的擺位誤差進行研究，并不涉及患者的腫瘤分期、照射劑量及預(yù)后生存等，因此兩組患者的擺位結(jié)果具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 頭頸肩面罩固定

將體架置于模擬定位機治療床上，根據(jù)患者選取合適的頭枕?；颊呷⊙雠P位平躺于體架上。擺位完成后將頭頸肩面罩置于恒溫水箱內(nèi)，待頭頸肩面罩軟化后覆蓋患者體表，并對身體凹陷部位如耳道，頸部進行按壓使得面罩能夠緊密貼于皮膚表面，待面罩完全冷卻后粘貼標記線標記參考點。

1.2.2 負壓真空墊固定

將負壓真空墊放置于體架上，患者取仰臥位平躺于負壓真空墊上，上肢交叉置于額頭，下肢自然伸展。按壓負壓真空墊使得其與患者身體輪廓一致，抽真空固定真空墊。選取呼吸幅度較小的位置作為參考點，并利用墨水在患者皮膚表面進行標記。

1.2.3 誤差測量

兩組患者進行體位固定后，均行CT增強掃描，掃描范圍為掃描范圍從環(huán)狀軟骨至肋隔角下緣，層厚5mm，重建2.5mm，影像傳輸至ADAC Pinnacle3 治療計劃系統(tǒng)。由醫(yī)生勾畫靶區(qū)并交予物理師完成治療計劃設(shè)計后，傳輸至ELEKTA mosaiq放療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及XVI影像引導工作站。在ELEKTA synergy加速器上按照參考標記進行擺位，按照治療計劃移床至等中心位置。利用ELEKTA XVI進行CBCT掃描，獲取的影像與計劃影像配準，獲取左右方向（X軸）、頭腳方向（Y軸）、上下方向（Z軸）及各個方向上的旋轉(zhuǎn)誤差。規(guī)定當旋轉(zhuǎn)大于3°時，重新進行擺位直到旋轉(zhuǎn)誤差小于3°?；颊咔叭沃委熅蠧BCT掃描，統(tǒng)計擺位誤差平均值，消除系統(tǒng)誤差，并在后續(xù)治療中每周行一次CBCT掃描。本文統(tǒng)計的是頭頸肩熱塑面罩與負壓真空墊兩種固定方式所帶來的擺位誤差，因此誤差數(shù)據(jù)僅統(tǒng)計第四次至患者治療結(jié)束時的擺位誤差，從而減少系統(tǒng)誤差對統(tǒng)計數(shù)據(jù)的不確定性影響。

1.2.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

兩組固定技術(shù)共22例患者的擺位比較：真空負壓袋組與熱塑頭頸肩面罩組在左右方向、頭足方向上差異無統(tǒng)計學意義（F=1.15，P>0.05；F=0.02，P>0.05），頭足方向上具有統(tǒng)計學意義（F=4.58，P<0.05）。見表1。

表1 兩組固定技術(shù)擺位誤差比較

3 討論

食管癌是目前我國高發(fā)的腫瘤之一，放射治療作為食管癌治療的一個重要手段能夠提高腫瘤患者的生存率，降低放療部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和吻合口的復發(fā)率且并不增加吻合口狹窄等并發(fā)癥[2]。通過適形調(diào)強放射治療（IMRT），在提高腫瘤劑量的同時能夠保護周圍正常組織如：心臟、脊髓、肺等重要器官。通過選取合適的固定方式，減少擺位誤差，從而可以減少從臨床靶區(qū)（CTV）到計劃靶區(qū)（PTV）的外擴進而可減少PTV的體積，及正常組織受照射的范圍。

胸上段食管的兩種固定方式是臨床討論的熱點問題。吳云來等[3]認為真空負壓袋組與熱塑體膜組在X軸、Y軸方向上差異無統(tǒng)計學意義，但在Z軸具有統(tǒng)計學意義，熱塑體膜要優(yōu)于負壓真空墊；郭和鋒等[4]也具有相同的研究結(jié)果。本文在結(jié)果上認為Y軸方向上具有統(tǒng)計學意義，但在X軸、Z軸方向上無統(tǒng)計學意義。這可能是由于上述兩位作者采用熱塑體膜，相對于負壓真空墊對患者前后方向具有一定的限制作用，因此Z軸具有統(tǒng)計學意義。而在本文中利用頭頸肩面罩，頭足方向固定至胸廓入口，對于患者胸部在前后方向上的固定作用于負壓真空墊類似。但在Y軸方向上，負壓真空墊組患者身體參考標記由于受呼吸運動影響較大，因此在該方向上頭頸肩面罩與負壓真空墊相比具有統(tǒng)計學意義。

Meng等[5]認為放射治療過程的擺位誤差分為隨機誤差和系統(tǒng)誤差，而隨機性誤差與固定技術(shù)相關(guān)。與上述作者的研究相比，本研究通過前三次CBCT掃描配準確認系統(tǒng)誤差，選取之后的誤差數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，排除系統(tǒng)誤差后更能夠說明擺位誤差與體位固定的相關(guān)性。

綜上所述，本研究表明胸中上段食管癌患者應(yīng)優(yōu)先采用頭頸肩熱塑面罩能夠減少患者的擺位誤差，但在具體實施時，應(yīng)考慮患者的耐受情況，綜合考慮選擇合適的固定技術(shù)，提高治療精度。

【參考文獻】

[1]張武哲，陳志堅，李德銳，等.胸上段食管癌調(diào)強放療與適形放療計劃的劑量學比較[J].癌癥，2009，28（11）：1127-1131.

[2]肖澤芬，梁軍.食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放射治療的臨床價值[J].中華腫瘤雜志， 2002，24（6）：608-611.

[3]吳云來，聞素玲，趙家成.胸部腫瘤患者放療體位固定技術(shù)探討[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（6）：921-923.

[4]郭和鋒，劉曉慶，陳鑑，等.兩種固定技術(shù)在胸中段食管癌放療中的應(yīng)用比較[J]. 大家健康：學術(shù)版，2014，8：002.

[5]Meng B， Xing L， Han B， et al. Cone beam CT imaging with limited angle of projections and prior knowledge for volumetric verification of non-coplanar beam radiation therapy： a proof of concept study [J]. Physics in medicine and biology， 2013， 58（21）： 7777.