朱榮健　梁長威　陳燕萍　黃家運(yùn)　劉玉堅(jiān)　謝柳媛　徐斌

[摘要]目的 了解南寧市基層兩類督導(dǎo)員對(duì)結(jié)核病核心知識(shí)知曉率，以及對(duì)耐藥結(jié)核病患者態(tài)度的差異，分析其影響因素，為調(diào)整南寧市基層開展結(jié)核病防控策略提供重要依據(jù)。方法 對(duì)南寧市64名耐多藥督導(dǎo)員以及131名普通督導(dǎo)員進(jìn)行結(jié)核病核心知識(shí)等進(jìn)行結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查，另外采用AQ-S8態(tài)度調(diào)查問卷對(duì)督導(dǎo)員對(duì)結(jié)核病患者的態(tài)度進(jìn)行調(diào)查。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，多因素分析采用廣義線性模型（generalized linear model）調(diào)整協(xié)變量，取a=0.05。結(jié)果 收回有效問卷195份，應(yīng)答率為86.7%，其中耐多藥督導(dǎo)員問卷64份，普通督導(dǎo)員問卷131份?；鶎觾深惗綄?dǎo)員調(diào)查顯示：結(jié)核病核心知識(shí)知曉率為89.91%，耐多藥知曉率僅為65.20%。對(duì)待結(jié)核患者態(tài)度調(diào)查顯示：基層兩類督導(dǎo)員對(duì)結(jié)核病患者和耐多藥結(jié)核病患者回避的態(tài)度都較為明顯，且對(duì)耐多藥結(jié)核病患者的責(zé)備、威脅、恐懼及回避的情緒較普通結(jié)核病患者顯著增高（P<0.05）；耐多藥督導(dǎo)員對(duì)耐多藥患者的威脅感隨著督導(dǎo)時(shí)間延長呈正相關(guān)（t=3.44，P<0.01）。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)基層督導(dǎo)員結(jié)核病政策信息及耐多藥肺結(jié)核的防治知識(shí)的培訓(xùn)，掌握耐多藥結(jié)核病相關(guān)院感防護(hù)知識(shí)及技能，消除他們對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者的恐懼心理。

[關(guān)鍵詞]耐多藥結(jié)核??；督導(dǎo)員；知曉率；管理態(tài)度

[中圖分類號(hào)]R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095—0616（2016）08—07—05

結(jié)核病核心知識(shí)知曉率是結(jié)核病防治工作中不可缺少的常用評(píng)價(jià)指標(biāo)，也是《國家“十二五”結(jié)核病防治規(guī)劃（2011～2015年）》要求達(dá)到的硬性指標(biāo)之一。一個(gè)國家結(jié)核病控制規(guī)劃欲取得成功，必須有一支通曉專業(yè)、訓(xùn)練有素的醫(yī)療隊(duì)伍的支持?；鶎佣綄?dǎo)員作為結(jié)核病健康教育的主要執(zhí)行者，他們對(duì)結(jié)核病的知曉程度極大的影響著患者的發(fā)現(xiàn)、治療及管理效果。

隨著聯(lián)合用藥的開展，結(jié)核菌也衍化出對(duì)不同藥物的多重耐藥性，甚至有對(duì)所有藥物都耐藥的菌株。耐多藥結(jié)核病是指耐異煙肼和利福平兩種以上抗結(jié)核藥物的結(jié)核分支桿菌引起的結(jié)核病。其具有治療時(shí)間長、治療難度大、治療費(fèi)用高、治愈率低、死亡率高等特點(diǎn)，中國是耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，是耐多藥率最高的國家和地區(qū)之一。2007～2008年全國結(jié)核菌耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示，我國肺結(jié)核患者中耐多藥率為8.3%，說明我國耐多藥肺結(jié)核流行趨勢(shì)十分嚴(yán)峻，且未來數(shù)年我國將可能出現(xiàn)以耐藥為主的結(jié)核病流行態(tài)勢(shì)；廣西2010年7月～2011年6月耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示耐多藥率5.90%，而南寧市2011～2015年均登記肺結(jié)核患者約5000例，以此推算每年南寧市每年約有近300名新診斷的耐多藥肺結(jié)核患者，隨著艾滋病感染等不利因素的增加，對(duì)結(jié)核病的控制產(chǎn)生了很大的影響。耐多藥結(jié)核病的防治已成為中國結(jié)核病防治工作的重大問題?，F(xiàn)有的結(jié)核病核心知識(shí)已不能完全適應(yīng)結(jié)核病控制的要求，耐多藥結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的健康教育及培訓(xùn)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

為了解結(jié)核病核心知識(shí)對(duì)開展督導(dǎo)工作的影響，及耐多藥管理態(tài)度調(diào)查等情況，2015年1～3月對(duì)南寧市基層結(jié)核病督導(dǎo)員進(jìn)行了相關(guān)問卷調(diào)查?，F(xiàn)對(duì)調(diào)查結(jié)果中不同患者的督導(dǎo)員分別對(duì)結(jié)核病防治核心知識(shí)、耐多藥結(jié)核病防治知識(shí)及相關(guān)態(tài)度進(jìn)行分析。結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

南寧市從2012年4月～2014年6月開展耐多藥結(jié)核病的篩查及治療管理，項(xiàng)目期間有75名耐多藥督導(dǎo)員進(jìn)行院外患者的隨訪管理。本研究以這75名耐多藥督導(dǎo)員作為研究對(duì)象，同時(shí)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記作為條件，按其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)進(jìn)行1：2的配比，選擇當(dāng)?shù)仄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)150名普通結(jié)核病督導(dǎo)員作為對(duì)照進(jìn)行調(diào)查。

1.2方法

采用結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷，在相對(duì)保密的環(huán)境中，通過一對(duì)一訪談的方式進(jìn)行。調(diào)查問卷包含一般情況、結(jié)核病核心知識(shí)、耐多藥知識(shí)、對(duì)待普通結(jié)核患者及耐藥患者的態(tài)度等五個(gè)方面：其中結(jié)核病核心知識(shí)問卷采用衛(wèi)生部印發(fā)《結(jié)核病防治核心信息2010版》，包含結(jié)核病核心知識(shí)共9個(gè)問題：耐多藥結(jié)核病知識(shí)包括耐多藥定義及療程、二線抗結(jié)核藥物識(shí)別、二線藥物常見不良反應(yīng)、耐多藥患者督導(dǎo)管理規(guī)范、院感控制、耐藥結(jié)核病產(chǎn)生原因等7個(gè)問題。

采用AQ-S8態(tài)度調(diào)查問卷對(duì)督導(dǎo)員對(duì)結(jié)核病患者的態(tài)度進(jìn)行調(diào)查，問卷包含責(zé)備、憤怒、孤立、威脅、恐懼、同情、幫助、回避等心理學(xué)調(diào)查，每個(gè)問題均采用5級(jí)李斯特量表（1～5分，分值越高該情緒越明顯）設(shè)計(jì)選項(xiàng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用epidata3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SAS9.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，多因素分析采用廣義線性模型（generalized linear model）調(diào)整協(xié)變量，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2結(jié)果

2.1調(diào)查問卷收集情況

分別對(duì)南寧市6個(gè)區(qū)及6個(gè)縣的調(diào)查對(duì)象展開專題調(diào)查，共發(fā)出問卷225份，收回有效問卷195份，應(yīng)答率為86.7%，其中耐多藥督導(dǎo)員問卷64份，普通結(jié)核病督導(dǎo)員問卷131份。

2.2問卷對(duì)象一般情況

195名研究對(duì)象平均年齡41.75歲，男111例，占56.92%，女84例，占43.08%。受教育程度最多的為高中，有87人，占44.62%；其次是初中有54人，占27.69%；大學(xué)程度的有52人，占26.67%。臨床醫(yī)師有140名，占71.79%，公衛(wèi)醫(yī)師有19名，占9.74%，其他的有36名。其中村醫(yī)或社區(qū)服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員的基層督導(dǎo)員最多，有122名，占62.56%，其次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)有58名，占29.74%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有9名，占4.62%，地市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層督導(dǎo)員最少僅6名，占3.08%。說明基層督導(dǎo)員的文化程度較低，村醫(yī)或社區(qū)服務(wù)站等基層工作人員是結(jié)核病督導(dǎo)的主要力量。

2.3結(jié)核病核心知識(shí)知曉率

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南寧市基層兩類督導(dǎo)員結(jié)核病核心知識(shí)知曉率均較高，在結(jié)核病9條核心知識(shí)知曉率調(diào)查顯示：“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核診療部分項(xiàng)目實(shí)行免費(fèi)政策”的知曉率最低，耐多藥督導(dǎo)員為67.19%，普通督導(dǎo)員僅為64.89%；其次是“治療措施”的知曉率，分別為81.25%和76.34%。最高的為結(jié)核病的傳播途徑，普通督導(dǎo)員達(dá)100%。見表1。

耐多藥督導(dǎo)員結(jié)核病核心知識(shí)知曉率基本均高于普通督導(dǎo)員，其主要原因?yàn)槟投嗨幎綄?dǎo)員均經(jīng)過耐多藥肺結(jié)核防治知識(shí)的培訓(xùn)。在兩類督導(dǎo)員組間只有對(duì)“疫情報(bào)告管理”知曉情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=5.02，P<0.05），其余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4耐多藥結(jié)核病知識(shí)知曉率

在對(duì)耐多藥結(jié)核病知識(shí)知曉率進(jìn)行調(diào)查時(shí)，兩類督導(dǎo)員在耐藥患者管理規(guī)范、院感控制、及耐藥產(chǎn)生的常見原因等問題上知曉率均較高；但對(duì)“二線抗結(jié)核藥物識(shí)別”“耐多藥結(jié)核病定義”“二線藥物常見不良反應(yīng)”這三條知識(shí)的知曉率均較低，均在50%以下。見表2。

兩類督導(dǎo)員在對(duì)耐多藥結(jié)核病治療周期認(rèn)識(shí)存在差異（x²=5.51，P<0.05），其他均無顯著差異。

2.5對(duì)待結(jié)核患者態(tài)度調(diào)查

結(jié)果顯示，兩類督導(dǎo)員對(duì)兩類結(jié)核病患者均表現(xiàn)出較強(qiáng)的同情和幫助意愿，但回避的態(tài)度也較為明顯：其次在對(duì)待兩類結(jié)核病患者態(tài)度時(shí)隔離和感到威脅的態(tài)度亦較強(qiáng)烈；而責(zé)備、憤怒和恐懼的態(tài)度較不明顯。

在對(duì)待耐多藥結(jié)核患者時(shí)，兩類督導(dǎo)員責(zé)備、憤怒、隔離、威脅、恐懼、回避的態(tài)度均顯著增高（P<0.05）（上標(biāo)a）；耐多藥督導(dǎo)員對(duì)耐多藥結(jié)核病患者感到威脅及幫助的意愿均高于普通督導(dǎo)員，其他態(tài)度得分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（上標(biāo)b）。見表3。

2.6對(duì)結(jié)核病患者態(tài)度的影響因素分析

按從事耐多藥督導(dǎo)員的時(shí)間進(jìn)行分組，將其分為四組：0～5、5～10、10～15、>15個(gè)月，采用廣義線性模型分析接觸時(shí)間與態(tài)度變量（危險(xiǎn)、幫助）的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：督導(dǎo)員對(duì)耐多藥結(jié)核患者感到威脅的情緒隨督導(dǎo)時(shí)間的增加而呈升高的趨勢(shì)（t=3.44，P<0.01），而幫助意愿則無此線性趨勢(shì)。說明從事耐多藥督導(dǎo)的時(shí)間越長，耐多藥督導(dǎo)員感到受感染的危險(xiǎn)性增高，但他們對(duì)患者的幫助意愿卻無明顯變化。見圖1。

3討論

3.1結(jié)核病核心知識(shí)知曉率有待提高

結(jié)核病防治知識(shí)知曉率是國家結(jié)核病防治規(guī)劃規(guī)定的重要考核目標(biāo)之一?；鶎咏Y(jié)防督導(dǎo)員及廣大醫(yī)務(wù)工作者是結(jié)核病知識(shí)的主要傳播者，也是結(jié)核病防治規(guī)劃最主要執(zhí)行單元之一。基層督導(dǎo)員關(guān)于結(jié)核病知識(shí)核心信息的總知曉率為89.91%，高于公眾的48.9%。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)基層督導(dǎo)員對(duì)結(jié)核病核心知識(shí)的知曉率存在“高低不齊”的現(xiàn)象，對(duì)肺結(jié)核病的傳播途徑、預(yù)防措施、可疑癥狀、疫情報(bào)告管理、健康教育的重要性及肺結(jié)核的危害的認(rèn)知水平較高，但對(duì)于治療措施、免費(fèi)政策等知識(shí)的認(rèn)知水平較低（表1）。這表明基層督導(dǎo)員對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)了解和掌握得不夠全面和細(xì)致，發(fā)現(xiàn)患者的關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員掌握結(jié)核病防治知識(shí)的程度和對(duì)現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）的認(rèn)識(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)，南寧市基層結(jié)防督導(dǎo)員對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀知曉率比較高，達(dá)到了93.75%～95.42%，這極大的減少了患者就診延誤的可能性。此外，有研究表明，58%的農(nóng)村患者在出現(xiàn)癥狀后首先去村衛(wèi)生室就診，因此村醫(yī)等基層督導(dǎo)員其對(duì)結(jié)核病防治工作的熟知程度往往會(huì)影響一個(gè)村或一個(gè)社區(qū)?；颊咴谥委熎陂g，患者很有可能會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、藥物及自身對(duì)耐多藥肺結(jié)核的認(rèn)知等因素自行停藥。而南寧市基層督導(dǎo)員對(duì)肺結(jié)核免費(fèi)治療政策的知曉率比較低，普通督導(dǎo)員僅為64.89%，耐多藥督導(dǎo)員為67.19%，對(duì)免費(fèi)政策不了解，免費(fèi)診療機(jī)構(gòu)及免費(fèi)范圍知曉率低將有可能影響到肺結(jié)核患者及時(shí)享受免費(fèi)治療，增加肺結(jié)核患者就診延遲，對(duì)結(jié)防機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不信任，從而影響結(jié)核病的控制工作。因此，下一步應(yīng)針對(duì)知曉率較低的，督導(dǎo)員掌握不好的核心信息對(duì)督導(dǎo)員、患者及普通民眾等加大宣傳教育，例如推行和宣傳免費(fèi)檢查和治療肺結(jié)核病的政策，加強(qiáng)歸口管理等。

3.2加強(qiáng)對(duì)基層結(jié)核病督導(dǎo)員的耐多藥等專業(yè)知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)

耐藥結(jié)核病的診斷、治療需要專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員。本次研究發(fā)現(xiàn)，南寧市基層結(jié)核病督導(dǎo)員整體文化程度較低，以村醫(yī)或社區(qū)服務(wù)站等基層工作人員為主，耐多藥結(jié)核病知識(shí)知曉率偏低，尤其是耐多藥結(jié)核病的定義、療程、二線藥物的識(shí)別、常見不良反應(yīng)等知識(shí)的掌握程度僅30.77%～58.46%，基層督導(dǎo)員對(duì)耐多藥結(jié)核病嚴(yán)重認(rèn)識(shí)程度不足，對(duì)在治患者不良反應(yīng)判斷易出現(xiàn)誤差。如果耐藥患者不能早期診斷和及時(shí)治療，則可能導(dǎo)致耐藥菌株的播散和傳播，出現(xiàn)新登記耐藥（我國耐藥結(jié)核病的危險(xiǎn)因素）。耐多藥肺結(jié)核病情比普通肺結(jié)核要重，且治愈率低，療程是普通肺結(jié)核患者的3～4倍，其中僅注射治療期就需要6個(gè)月，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)承擔(dān)督導(dǎo)治療工作的顧慮將會(huì)更大，提示今后應(yīng)在加強(qiáng)基層督導(dǎo)員結(jié)核病培訓(xùn)的基礎(chǔ)上將政策信息及耐多藥肺結(jié)核的防治知識(shí)加入培訓(xùn)內(nèi)容，使他們進(jìn)一步掌握國家免費(fèi)診療政策和耐多藥肺結(jié)核防治的新動(dòng)態(tài)。指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生做好自我防護(hù)，開展健康教育，普及耐多藥肺結(jié)核的預(yù)防知識(shí)，使醫(yī)護(hù)人員掌握耐多藥肺結(jié)核產(chǎn)生的原因和危害，掌握一定的院感防護(hù)知識(shí)及技能，并做好個(gè)人防護(hù)，打消他們對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者的戒備心理，為今后結(jié)核病防治工作持續(xù)健康發(fā)展打下良好基礎(chǔ)。

3.3重視對(duì)基層結(jié)核病督導(dǎo)員的心理干預(yù)

本研究發(fā)現(xiàn)較普通結(jié)核患者，督導(dǎo)醫(yī)生對(duì)耐多藥病人產(chǎn)生責(zé)備（t=3.12，P<0.05）、憤怒（t=3.55，P<0.05）、隔離意愿（t=3.82，P<0.05）、感到危險(xiǎn)（t=2.21，P<0.05）、恐懼（t=3.47，P<0.05）及回避（t=2.41，P<0.05）的情緒均顯著增高，因此，如何消除醫(yī)務(wù)人員對(duì)于耐多藥患者的不良情緒是本地區(qū)今后耐藥結(jié)核病控制工作的重要內(nèi)容。同時(shí)，督導(dǎo)員對(duì)耐多藥結(jié)核患者感到威脅的情緒隨督導(dǎo)時(shí)間的增加而呈升高的趨勢(shì)，且這種升高在督導(dǎo)員從事10個(gè)月督導(dǎo)工作后表現(xiàn)明顯，而我國現(xiàn)行的耐多藥肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)方案為24～36個(gè)月，意味著基層督導(dǎo)員對(duì)耐多藥肺結(jié)核的患者感到威脅的情緒有可能隨督導(dǎo)時(shí)間的延長而進(jìn)一步激化。建議耐多藥督導(dǎo)員每年進(jìn)行一次工作輪換或體檢等，有條件的可進(jìn)行心理干預(yù)等措施等，以減輕或者消除督導(dǎo)員對(duì)耐多藥患者的威脅情緒。