劉軍

醫(yī)療服務(wù)成本反映醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)療服務(wù)成本是衡量醫(yī)療服務(wù)消耗的補(bǔ)償尺度，確定醫(yī)療價(jià)格的重要依據(jù)，是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的反映，是建立健全物質(zhì)激勵(lì)機(jī)制的基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本受市場環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療創(chuàng)新等因素的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析成本構(gòu)成因素有助于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。采用新的技術(shù)、新的設(shè)備、新的手術(shù)方式、新的材料等，能夠使影響成本的結(jié)構(gòu)因素得到改善，為成本的進(jìn)一步降低提供新的條件。

一、環(huán)境對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的影響

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本受外部環(huán)境的影響

第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本受宏觀環(huán)境的影響。醫(yī)院的政治，法律、法規(guī)及法律環(huán)境受社會(huì)政治和法律環(huán)境的制約和影響，其中涉及醫(yī)療成本。

財(cái)政與貨幣政策、經(jīng)濟(jì)增長率、消費(fèi)傾向與可支配收入、失業(yè)率、通貨膨脹與緊縮、能源和運(yùn)輸成本；經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、利率、匯率等經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生變化，醫(yī)院醫(yī)療成本也隨之波動(dòng)。

社會(huì)價(jià)值與習(xí)俗、教育水平、消費(fèi)習(xí)慣、生活方式、就業(yè)情況等，以及人口、土地、資源、氣候、生態(tài)、交通、基礎(chǔ)設(shè)施、環(huán)境保護(hù)等社會(huì)環(huán)境與自然環(huán)境也影響著就醫(yī)人群、就醫(yī)病種，從而影響就醫(yī)成本。

科技投入、技術(shù)開發(fā)應(yīng)用速度及壽命周期、創(chuàng)新機(jī)制、技術(shù)總體水平、醫(yī)院競爭對(duì)手的研發(fā)投入、社會(huì)技術(shù)人才的素質(zhì)水平和待遇等技術(shù)環(huán)境均影響醫(yī)院醫(yī)療成本的高低。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本受行業(yè)環(huán)境的影響。醫(yī)療行業(yè)的競爭程度，醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)有醫(yī)院間的競爭，新進(jìn)入醫(yī)院的競爭，替代技術(shù)或服務(wù)的競爭都直接或間接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本?，F(xiàn)有醫(yī)院之間，醫(yī)療行業(yè)增長速度的快慢，導(dǎo)致價(jià)格的競爭，影響現(xiàn)有醫(yī)院的成本；醫(yī)療行業(yè)集中程度方面，醫(yī)療行業(yè)市場份額主要集中在少數(shù)醫(yī)院，集中程度高，競爭度低，相反競爭度高，醫(yī)院成本也隨之變化；差異度與替代成本方面，醫(yī)療行業(yè)間醫(yī)院的競爭還取決于醫(yī)院技術(shù)或服務(wù)的差異程度，這種技術(shù)與差異程度可導(dǎo)致醫(yī)院成本的變化；規(guī)模經(jīng)濟(jì)，固定成本與變動(dòng)成本之比較高是具有規(guī)模的醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)院為爭奪市場份額，在價(jià)格方面的競爭就激烈，而總成本是由固定成本與變動(dòng)成本構(gòu)成的，總體成本會(huì)降低。市場需求小于醫(yī)療行業(yè)的供給能力，就存在考慮退出成本，價(jià)格競爭在于退出成本的高低。

醫(yī)療行業(yè)的市場議價(jià)能力。醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)療成本高低還取決于與供應(yīng)商等的議價(jià)能力。醫(yī)院的供應(yīng)商越多，可供選擇的產(chǎn)品或服務(wù)就越多，醫(yī)院的議價(jià)能力就越強(qiáng)；醫(yī)院的供應(yīng)商越少，可供選擇的產(chǎn)品或服務(wù)就越少，醫(yī)院的議價(jià)能力就

越弱。

醫(yī)療行業(yè)新進(jìn)入者的威脅，供應(yīng)商的議價(jià)能力，購買商的議價(jià)能力，替代技術(shù)的威脅，醫(yī)療行業(yè)競爭者之間的競爭強(qiáng)度都影響醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)療成本。

第三，醫(yī)院的經(jīng)營環(huán)境。競爭對(duì)手、競爭性定位、患者、融資者、勞動(dòng)力市場狀況都影響醫(yī)療定價(jià)和成本。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本受內(nèi)部環(huán)境的影響

醫(yī)院資源、醫(yī)院能力、醫(yī)院核心競爭力從不同方面影響著醫(yī)療成本。醫(yī)院的有形資源反映在醫(yī)院的資產(chǎn)中，是可見的、能用貨幣直接計(jì)量的，主要是物資資源和財(cái)務(wù)資源，體現(xiàn)醫(yī)院的成本。醫(yī)院文化、品牌、商譽(yù)、專利、商標(biāo)等無法用貨幣精確計(jì)量的屬無形資產(chǎn)，無形資產(chǎn)難以被競爭對(duì)手了解、購買、模仿和替代，有相當(dāng)一部分無形資產(chǎn)是游離在醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債表之外的，醫(yī)院對(duì)無形資產(chǎn)投入了成本。醫(yī)院協(xié)調(diào)、培植各種資源的技能即為組織資源，決定著醫(yī)院內(nèi)部個(gè)人互動(dòng)、協(xié)作和決策的方式，蘊(yùn)含于醫(yī)院的規(guī)章制度、組織結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)流程和控制系統(tǒng)中，從另一個(gè)方面影響著醫(yī)院的成本和管理效率。醫(yī)院能力表現(xiàn)為醫(yī)院配置資源并發(fā)揮其生產(chǎn)和競爭作用的能力，源于醫(yī)院有形資產(chǎn)、無形資產(chǎn)以及組織資源的整合，是醫(yī)院各種資源的有機(jī)組合。研發(fā)能力為醫(yī)院保持競爭活力的關(guān)鍵因素，能夠滿足患者的需求、加速技術(shù)更新?lián)Q代，降低醫(yī)院成本。

二、醫(yī)院價(jià)值鏈對(duì)醫(yī)院成本的影響

醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程既是價(jià)值形成過程，也是成本發(fā)生和形成過程。價(jià)值形成過程是由各種紐帶聯(lián)結(jié)起來的相互依存的創(chuàng)造價(jià)值的活動(dòng)集合。對(duì)供應(yīng)商和病人價(jià)值的分析有利于激發(fā)醫(yī)院競爭優(yōu)勢，促進(jìn)社會(huì)資源優(yōu)化配置和合理使用。

產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈關(guān)注供應(yīng)商和病人價(jià)值，有利于社會(huì)資源優(yōu)化配置和合理使用，供應(yīng)商為醫(yī)院提供設(shè)備、藥品、衛(wèi)生耗材，物資等，構(gòu)成醫(yī)院成本。其采購成本是影響醫(yī)院成本的因素，如何降低采購成本提高資金使用效率是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要部分，為病人提供優(yōu)質(zhì)的技術(shù)服務(wù)也構(gòu)成醫(yī)院成本，同時(shí)也構(gòu)成影響醫(yī)院的成本因素。現(xiàn)今一些規(guī)模較大的三甲醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)，既便利了病人又降低了病人及醫(yī)院的醫(yī)療成本，形成醫(yī)療資源共享。

醫(yī)院內(nèi)部存在許多價(jià)值鏈，各個(gè)價(jià)值鏈均產(chǎn)生價(jià)值，消耗資源。醫(yī)院作為特殊的服務(wù)行業(yè)，必須站在社會(huì)和客體的立場上即一切為了病人，用較少的成本產(chǎn)出健康服務(wù)，服務(wù)對(duì)象具有鮮明的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)屬性。病人到醫(yī)院接受診斷、檢查、治療以及醫(yī)院工作人員付出的各種服務(wù)工作構(gòu)成整個(gè)醫(yī)院內(nèi)部價(jià)值鏈，每個(gè)環(huán)節(jié)都是成本的影響因素，醫(yī)院在過程中增加價(jià)值，減少非增值成本，優(yōu)質(zhì)服務(wù)病人。

競爭對(duì)手價(jià)值鏈?zhǔn)菫榱吮ＷC自生的生存和可持續(xù)發(fā)展，關(guān)注行業(yè)和競爭對(duì)手的動(dòng)向，比較各類活動(dòng)的成本耗費(fèi)，尋找價(jià)值鏈中自己不具備競爭力的部分，實(shí)現(xiàn)成本領(lǐng)先，識(shí)別醫(yī)院價(jià)值鏈活動(dòng)中增值或不增值活動(dòng)；識(shí)別每一項(xiàng)價(jià)值活動(dòng)的成本動(dòng)因，增加患者的價(jià)值，降低活動(dòng)成本。

三、醫(yī)院費(fèi)用構(gòu)成對(duì)醫(yī)院成本的影響

醫(yī)療單位在醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的全部資源，包括人力資源、物力資源和自然資源，以貨幣額的形式表示其價(jià)值。人力資源是醫(yī)院重要而又關(guān)鍵的資源，醫(yī)院發(fā)展的決定性在于人力資源，人力資源很大程度上影響著醫(yī)院直接或間接成本。人力資源費(fèi)用主要體現(xiàn)在勞務(wù)費(fèi)，勞務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、藥品及衛(wèi)生材料費(fèi)、低值易耗品、固定資產(chǎn)折舊均影響到醫(yī)院的總成本。各種費(fèi)用的變動(dòng)影響著醫(yī)院成本的變動(dòng)，勞務(wù)費(fèi)主要是勞動(dòng)力費(fèi)用；公務(wù)費(fèi)包括辦公、郵電、書報(bào)、差旅、等公雜費(fèi)，主要是用于醫(yī)院的日常管理；業(yè)務(wù)費(fèi)包括水、電、煤及一般設(shè)備維修，主要是用于醫(yī)院的日常經(jīng)營。藥品及衛(wèi)生材料費(fèi)包括藥品、化學(xué)試劑、消毒用品等維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)所需；低值易耗品是各種易耗品的破損消耗費(fèi)。固定資產(chǎn)折舊費(fèi)包括房屋、設(shè)備等固定資產(chǎn)。這些費(fèi)用的有效控制可降低醫(yī)院的成本，醫(yī)院運(yùn)營效率高就可降低可變成本，從而降低總成本。

（作者單位為中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）