張文華，黨　杰，李惠甫，馬海浪，劉占祥

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·短篇論著·

早期胸腔鏡探查同期肋骨骨折內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折并血氣胸

張文華，黨杰，李惠甫，馬海浪，劉占祥

目的探討早期胸腔鏡探查同期行肋骨骨折內(nèi)固定手術治療多發(fā)肋骨骨折并血氣胸的臨床療效。方法總結2014年2月～2015年6月收治的25例多發(fā)肋骨骨折并血氣胸患者，男性19例，女性6例，年齡19～66歲，平均43歲。13例作為對照組，只行肋骨骨折內(nèi)固定和胸腔閉式引流術；12例行早期胸腔鏡探查同期肋骨骨折內(nèi)固定為觀察組，評價早期胸腔鏡探查同期肋骨骨折內(nèi)固定的臨床效果。結果觀察組患者術后引流管拔除時間、血氧飽和度、胸腔感染、肺完全復張情況、凝固性血胸與再次手術及住院天數(shù)比較均優(yōu)于對照組患者。結論早期胸腔鏡探查同期肋骨骨折內(nèi)固定手術治療多發(fā)肋骨骨折并血氣胸是一種安全、有效的手術方式，值得推廣。

肋骨骨折； 血氣胸； 胸腔鏡； 內(nèi)固定

2014年2月～2015年6月，筆者對多發(fā)肋骨骨折并血氣胸患者實施早期胸腔鏡探查同期行肋骨骨折內(nèi)固定手術，探討早期胸腔鏡探查同期行肋骨骨折內(nèi)固定手術的安全性和臨床意義。

臨床資料

1一般資料

25例符合入組條件患者中，男性19例；女性6例；年齡19～66歲，平均43歲。按照手術方式分為兩組：對照組13例，行肋骨骨折內(nèi)固定和胸腔閉式引流術；早期胸腔鏡探查同期行肋骨骨折內(nèi)固定手術的12例為觀察組?；颊咭话闩R床資料見表1。

合并顱腦損傷患者均為輕中型閉合性顱腦損傷；5例腹部損傷患者中，肝挫傷3例，行非手術治療；2例脾臟破裂，行行脾切除術。合并四肢骨折和肩胛骨或鎖骨骨折的患者，均在胸部損傷手術后病情平穩(wěn)后施行手術。

表1　25例多發(fā)肋骨骨折并血氣胸患者一般資料(例)

連枷胸對照組2例為5根以上8根以下多根多處肋骨骨折，觀察組3例為6根以上8根以下多根多處肋骨骨折，均為單側連枷胸

2方法

入組標準：符合胸部損傷診療規(guī)范，并符合以下條件之一者：(1)肋骨骨折3根以上，骨折斷端錯位明顯或多段骨折；(2)胸廓塌陷畸形，出現(xiàn)浮動胸壁、連枷胸；(3)肋骨骨折造成頑固性疼痛伴呼吸困難；(4)血氣胸患者病例選擇：Ⅱ～Ⅲ度肺漏氣，排除氣管或支氣管損傷；血胸為少量或中量(<1 000mL)。

排除標準：(1)無移位或輕微移位的骨折；(2)無法耐受麻醉或無法側臥位(如不穩(wěn)定椎體骨折)；(3)高齡合并嚴重的心血管疾??；(4)正在接受抗凝治療；(5)重型顱腦損傷；(6)生命體征極不穩(wěn)定者。

所有患者入院后均予吸氧、維持血容量、糾正休克等常規(guī)治療。有反常呼吸的患者軟敷料包扎固定控制反常呼吸。血氣胸明顯的患者先行胸腔閉式引流術。所有患者均在入院后3～72h內(nèi)施行手術。

肋骨骨折內(nèi)固定方法如下：大致以骨折線為垂直中軸線，沿中位骨折肋骨走向作斜形切口，長8.0～12.0cm。6根以上肋骨或多段肋骨骨折可選2個切口。術中適量剝離骨折處肋骨骨膜，盡可能保留完整肋間肌，手法復位骨折斷端，選用與骨折區(qū)肋骨寬度相近的抓握式鎳鈦合金肋骨接骨板(江蘇亞華生物科技工程有限公司生產(chǎn))，置于冰生理鹽水中，根據(jù)肋骨彎曲程度調(diào)節(jié)接骨板彎度，迅速取出套于骨折兩端，用40～50°C的溫水紗布外敷，使接骨板自動收縮緊緊環(huán)抱骨折端，完成骨折固定。

胸腔鏡探查方法：于傷側腋中線第7肋間切開1.0cm，腋前線第4肋間切開2～3cm，分別作為觀察孔與操作孔。如上述切口與肋骨固定切口重疊，只切開相應處胸膜即可。置入30°胸腔鏡后先吸盡胸腔內(nèi)積血，全面探查肺的肋面、膈面與縱隔面及膈肌等。胸壁出血以電凝或抓鉗燒灼止血；對肺裂傷漏氣或裂傷處小血管出血、滲血用4#絲線縫合或用腔鏡Flex 60(強生公司生產(chǎn))予縫合修補，同時切除少量肺組織。不易用Flex60縫合修補處僅以4#絲線縫合修補。術畢經(jīng)觀察孔放置胸腔閉式引流管至胸頂。

術后兩組患者清醒后取半臥位，鼓勵咳嗽、咳痰，條件允許時鼓勵早期下床活動，預防性使用抗生素24～48h。

應用卡方檢驗對臨床統(tǒng)計資料進行雙樣本均值比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結　果

兩組患者術后引流管拔除時間、血氧飽和度、胸腔感染、肺完全復張情況、凝固性血胸發(fā)生與再次手術及住院天數(shù)比較觀察組均優(yōu)于對照組，具體分析見表2。兩組均無死亡病例，隨訪2～12個月，均復查胸片及胸部CT，未見再次骨折、接骨板移位、斷裂，患者無不適。

表2　兩組患者治療后臨床資料比較

d1:胸引管拔除后第1天；d2:胸引管拔除后第2天；再次手術是指肋骨固定術后2周，肺仍然漏氣或有凝固性血胸，行電視胸腔鏡手術(VATS)探查處理；肺完全復張是術后48h,行胸部CT檢查證實

討　論

肋骨骨折并血氣胸占胸部損傷的70%～85%,3根及3根以上的多發(fā)肋骨骨折較常見，其中連枷胸、反常呼吸可嚴重影響呼吸和循環(huán)功能，成為胸部損傷患者早期死亡的原因之一[1]。多根多處肋骨骨折患者目前多主張內(nèi)固定手術治療[2]。傳統(tǒng)治療方法主要是采用胸腔閉式引流術及寬膠布繃帶、多頭式胸帶固定、胸壁外固定、開胸探查或只行肋骨骨折內(nèi)固定等。這些方法各有其不同的缺點，如治療周期長、疼痛緩解效果差、治療不徹底、并發(fā)癥多等。

單純肋骨骨折內(nèi)固定與胸腔閉式引流術，術后能穩(wěn)定胸壁，消除骨折斷端移動，避免浮動胸壁對肺組織產(chǎn)生的機械性影響，明顯減輕胸部疼痛，患者能早期自主排痰及下床活動[3]。但該手術方法缺乏對胸內(nèi)損傷情況的掌握，因而不能采取有針對性的處理措施。胸腔鏡探查可盡量避免開胸探查造成的較大損傷，利于進一步明確胸腔內(nèi)病情，避免單純閉式引流而引起的漏診，同時符合微創(chuàng)理念[4]。筆者自2008年開始對多發(fā)肋骨骨折并血氣胸患者采用肋骨骨折內(nèi)固定與胸腔閉式引流術，發(fā)現(xiàn)由于手術時未處理胸腔內(nèi)損傷，術后并發(fā)癥明顯增多。如部分患者由于肺持續(xù)漏氣，長時間留置胸腔閉式引流而繼發(fā)胸腔感染(胸腔引流液呈黃色混濁樣伴絮狀物，認為已有感染存在)再次手術；部分患者因凝固性血胸再次行胸腔鏡探查。隨著胸腔鏡技術的不斷普及，筆者嘗試對多發(fā)肋骨骨折并血氣胸患者實施早期胸腔鏡探查同期行肋骨骨折內(nèi)固定手術的可行性與安全性進行探討，同時與只行肋骨骨折內(nèi)固定與胸腔閉式引流術的患者進行觀察比較。結果證實早期胸腔鏡探查同期行肋骨骨折內(nèi)固定手術后能早期拔除引流管，明顯改善患者的血氧飽和度，術后肺完全復張快，無胸腔感染，無凝固性血胸及再次手術病例，減少住院天數(shù)，對多發(fā)肋骨骨折并血氣胸的患者是一種可行、安全的手術方式。

胸腔鏡探查具有創(chuàng)傷小、恢復快、探查徹底等優(yōu)點。強調(diào)早期胸腔鏡探查同期肋骨骨折內(nèi)固定，盡量在傷后72h內(nèi)完成。錯過手術時機易發(fā)生肺不張、肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征等。陸善偉等[5]證實如受傷7d后手術，術中胸壁水腫，肋骨骨折處相對固定，術中損傷大，出血多，術后并發(fā)癥相對增多等。筆者體會到，如果患者生命體征相對穩(wěn)定，條件許可時，在受傷后72h內(nèi)完成手術最佳。

[1] 孫居仙，徐志飛.肋骨骨折治療選擇及療效評價[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):275-277.

[2] 吳偉敏，張劍平，姜敏炎，等.肋骨爪形鋼板內(nèi)固定治療外傷性浮動胸壁[J].中華胸心血管外科雜志，2005,21(1)：23-24.

[3] 隋鐵泉，張志偉，楊洋，等.同期肋骨內(nèi)固定手術治療胸外傷合并多發(fā)肋骨骨折[J].中華胸心血管外科雜志，2014，31(1):14-16.

[4] 武國棟，張子瑜，趙金超，等.胸腔鏡鎳鈦合金爪形肋骨板治療多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸的療效[J].武警醫(yī)學，2015,26(5)：446-448.

[5] 陸善偉，鐘竑，徐諱，等.電視胸腔鏡聯(lián)合形狀記憶環(huán)抱接骨板治療多發(fā)骨折[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012,19(2):210-212.

(本文編輯： 黃利萍)

Early thoracoscopic exploration combined with internal fixation of rib fracture in the treatment of multiple rib fracture and pneumohemothorax

ZHANG Wen-hua,DANG Jie,LI Hui-fu,MA Hai-lang,LIU Zhan-xiang

(Department of Thoracic Surgery,Beifang Hospital,Yulin Hospital of Traditional Chinese Medicine,Yulin719000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of early thoracoscopic exploration combined with internal fixation of rib fracture in the treatment of multiple rib fracture and pneumohemothorax. MethodsFrom Feb.2014 to Jun. 2015，25 patients with multiple rib fractures and pneumohemothorax were treated. Of them,13 cases as control group received internal fixation of rib fracture and closed drainage,and 12 cases as observation group received early thoracoscopic exploration combined with rib fracture fixation. Clinical effect of early thoracoscopic exploration combined with rib fracture fixation was evaluated. ResultsThe removal time of thoracic drainage tube,oxygen saturation,chest infection,full lung recruitment,coagulated hemothorax,reoperation and hospitalization time of the patients treated by thoracoscopic exploration combined with rib fracture fixation were better than those of the control group. ConclusionEarly thoracoscopic exploration combined with rib fracture fixation in the treatment of multiple rib fracture and pneumohemothorax is a safe and effective operation method,which is worth popularizing.

rib fracture; pneumohemothorax; thoracoscope; internal fixation

1009-4237(2016)09-0553-03

719000 陜西,榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院胸外科

R 683.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.012

2015-09-11；

2015-10-20)