蔡文波 尹曉燕 劉新軍 曹毅 高志云

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道個(gè)性化等離子切除膀胱側(cè)壁淺表腫瘤的有效性、安全性及對閉孔神經(jīng)的影響。 方法 選擇2012年11月～2015年5月本院收治的130例側(cè)壁淺表膀胱腫瘤患者，應(yīng)用雙極等離子電切系統(tǒng)進(jìn)行電極個(gè)性化、切除個(gè)體化，切、凝、推、撥相結(jié)合，綜合利用離子能與機(jī)械能對腫瘤進(jìn)行解剖性切除。設(shè)定電切功率100～120 W，電凝60～80 W，桿狀電極設(shè)定電切功率60～80 W，電凝40～60 W。灌注液為生理鹽水，電切深度達(dá)淺肌層，切除范圍達(dá)腫瘤基底周圍1～2 cm膀胱黏膜，術(shù)后表柔比星、絲裂霉素交替灌注膀胱腔化療。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間10～40 min，平均（25±15）min；術(shù)中出血量5～30 mL，平均（15±5） mL；24 h內(nèi)繼發(fā)出血2例，1例為高血壓（190/110 mmHg），術(shù)前控制不充分，1例為膀胱痙攣誘發(fā)，重返手術(shù)室止血，鏡下見動(dòng)脈活動(dòng)性出血，均順利止血；無輸血病例；無TUR綜合征；無反射性穿孔發(fā)生，因切除過深，沖洗組織塊時(shí)膀胱穿孔1例；無閉孔神經(jīng)反射發(fā)生；術(shù)后失訪13例，117例隨訪6～36個(gè)月均未見原手術(shù)部位腫瘤復(fù)發(fā)，1年后異位復(fù)發(fā)12例（10.3%），2年異位復(fù)發(fā)16例（13.7%），3年異位復(fù)發(fā)18例（15.4%）。 結(jié)論 經(jīng)尿道等離子電極個(gè)性化、切除個(gè)體化；綜合利用離子能與電能；切、凝、推、撥相結(jié)合解剖性切除膀胱側(cè)壁淺表膀胱腫瘤，安全、有效、復(fù)發(fā)率低、能有效避免閉孔神經(jīng)反射、避免穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥、操作簡單易于值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 膀胱腫瘤；經(jīng)尿道電切；等離子；閉孔神經(jīng)反射

[中圖分類號] R737.14 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0050-04

膀胱腫瘤是泌尿科常見腫瘤，其中尿路上皮癌約占全部膀胱腫瘤95%以上，移行細(xì)胞癌又占尿路上皮癌中的92.8%，其中淺表尿路上皮癌占70%以上[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）作為淺表膀胱腫瘤首選治療方法，以其不開刀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性為特點(diǎn)而取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。但對于側(cè)壁膀胱腫瘤，閉孔神經(jīng)反射是其最大弊端，強(qiáng)烈反射不僅造成膀胱穿孔，甚至造成髂血管、結(jié)直腸等嚴(yán)重?fù)p傷。本文總結(jié)我院2012年11月～2015年5月經(jīng)尿道等離子切除側(cè)壁淺表膀胱腫瘤186枚，共130例患者，采取個(gè)性化等離子切除，較好地避免了閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，并取得滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組130例中男75例，女55例。年齡40～87歲，平均65歲。側(cè)壁腫瘤186枚，其中左側(cè)82枚，右側(cè)74枚，雙側(cè)30枚；凡是合并其他部位腫瘤者不列為研究病例；腫瘤直徑0.3～4.0 cm，平均2.0 cm，瘤蒂直徑<2.0 cm；腫瘤形態(tài)分別呈乳頭狀、菜花狀、水草狀、苔蘚狀；術(shù)前均經(jīng)B超、CT檢查未見膀胱壁及膀胱周圍瘤體浸潤，術(shù)前初步診斷膀胱側(cè)壁淺表腫瘤；首發(fā)95例，復(fù)發(fā)35例；合并癥者100例（其中高血壓30例，冠心病19例，慢性肺疾患12例，糖尿病16例，前列腺增生癥9例，多臟器疾患14例），無合并癥者30例。

1.2 手術(shù)方法

①麻醉、體位與設(shè)備調(diào)試：連讀硬膜外腔阻滯麻醉，截石位。采用珠海司邁科技有限公司等離子電切系統(tǒng)（SM機(jī)型，F(xiàn)24鞘，目鏡30°各種電極，顯示器），灌注液為生理鹽水（加溫至37℃），電切功率100～120 W，電凝60～80 W，桿狀電極電切功率60～80 W，電凝40～60 W。②整合分析、個(gè)性化選擇電極：電切鏡進(jìn)入膀胱后直視下觀察腫瘤位置、大小、形態(tài)、數(shù)目，測定膀胱容量，同時(shí)觀察不同容量下腫瘤位置；計(jì)劃切除順序（如多發(fā)）或切除策略（單發(fā)）；根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及熟練程度，結(jié)合腫瘤形態(tài)特點(diǎn)選擇個(gè)性化電極和切除適應(yīng)性膀胱容量，必要時(shí)術(shù)者左手推擠膀胱協(xié)助顯露瘤體或基底以利切除角度。③切、凝、推與撥具體病情具體選擇，綜合利用離子能與機(jī)械能，達(dá)到解剖性切除：大體積腫瘤（瘤蒂不易顯現(xiàn)者），先以環(huán)狀電極或產(chǎn)狀電極，從腫瘤邊緣或頂部向心性逐層切除瘤體，待瘤蒂部顯現(xiàn)后，更換桿狀電極或針狀電極，距蒂1～2 cm，先由易側(cè)開始，將瘤蒂及周圍1～2 cm正常黏膜完整切除，深達(dá)淺肌層。小體積者直接以桿狀或針狀電極距瘤蒂1～2 cm切除。切除過程防止膀胱過度充盈，以保證視野清晰為度，一般<200 mL，降低切穿機(jī)率。對于瘤基底與淺肌層無粘連者可以采取以電極推開與撥離的機(jī)械方式分離；腫瘤基底有粘連者，或推撥有困難者采取離子能汽化切除并基底部快速活檢，以避免瘤細(xì)胞殘留。

1.3 術(shù)后輔助治療與隨訪

術(shù)后留置F18～20三腔氣囊尿管，膀胱沖洗1～3 d。術(shù)后2 h內(nèi)膀胱灌注第一次化療藥，絲裂霉素40 mg或表柔比星50 mg，盡量保留2 h；以后每周1次，兩藥交替灌注，8次后每月1次至2年。術(shù)后隨訪，術(shù)后3個(gè)月同時(shí)進(jìn)行超聲學(xué)及膀胱鏡檢查，鏡檢發(fā)現(xiàn)腫瘤原部位充血、或新生物長出，或切除創(chuàng)面邊緣異常，均取活檢進(jìn)一步明確炎癥反應(yīng)還是腫瘤復(fù)發(fā)，對于高危者按照指南推薦[1]前2年每3個(gè)月進(jìn)行一次鏡檢，第3年始每6個(gè)月一次，第5年始每年一次至終生。低危者如第一次陰性，術(shù)后一年進(jìn)行第二次鏡檢，以后每年一次至5年。中危者第一次陰性，以后每3個(gè)月一次行超聲檢查，每6個(gè)月一次鏡檢，2年后每6個(gè)月行一次超聲，1年一次鏡檢至5年。一旦復(fù)發(fā)上述隨訪方案重新開始，隨訪期間一旦發(fā)現(xiàn)血尿及時(shí)行超聲和膀胱鏡檢。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄各例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后活動(dòng)性出血、TUR綜合征、閉孔神經(jīng)反射及術(shù)中穿孔情況）及腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用%表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

186份病理標(biāo)本術(shù)后病理證實(shí)為尿路上皮癌，其中病理分級分別Ⅰ級93份，Ⅱ級66份，Ⅲ級27份，按照2014年版泌尿疾病診治指南[1]本組患者低危74例，高危22例，中危34例。手術(shù)時(shí)間10～40 min，平均（25±15）min；術(shù)中出血量5～30 mL，平均（15±5）mL；24 h內(nèi)繼發(fā)出血2例，1例為高血壓（190/110 mmHg），術(shù)前控制不充分，1例為膀胱痙攣誘發(fā)，重返手術(shù)室止血，鏡下見動(dòng)脈活動(dòng)性出血，均順利止血；無輸血病例；無TUR綜合征，無反射性穿孔發(fā)生，因切除過深，沖洗組織塊時(shí)膀胱穿孔1例，無閉孔神經(jīng)反射發(fā)生；術(shù)后失訪13例，117例隨訪6～36個(gè)月均未見原手術(shù)部位腫瘤復(fù)發(fā)，但1年后異位復(fù)發(fā)12例（10.3%），2年異位復(fù)發(fā)16例（13.7%），3年異位復(fù)發(fā)18例（15.4%）。

3 討論

對于淺表膀胱腫瘤經(jīng)尿道電切術(shù)不僅是重要的診斷手段，也是首先的治療方法[1]，但對側(cè)壁腫瘤閉孔神經(jīng)反射是最大缺點(diǎn)，也是該技術(shù)的難點(diǎn)和關(guān)鍵。閉孔神經(jīng)由腰2～4神經(jīng)的前支前股纖維構(gòu)成，自腰叢發(fā)出后經(jīng)腰大肌內(nèi)側(cè)緣穿出，靠近骶髂關(guān)節(jié)前方跨過骨盆緣，沿骨盆外側(cè)壁走行，在通過盆腔時(shí)，閉孔神經(jīng)與膀胱側(cè)壁接近，電切側(cè)壁腫瘤時(shí)因高頻電流中含有的低頻電流刺激神經(jīng)產(chǎn)生閉孔神經(jīng)反射，表現(xiàn)同側(cè)大腿內(nèi)收肌群強(qiáng)烈急劇內(nèi)收內(nèi)旋，導(dǎo)致軀干在手術(shù)臺上突然移動(dòng)。據(jù)報(bào)道膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)時(shí)有54.5%的患者發(fā)生同側(cè)大腿內(nèi)收肌收縮[2]。因突然發(fā)生，術(shù)者防不勝防，往往電極來不及離開膀胱壁而造成膀胱壁損傷，輕者造成局部孔洞，重者膀胱穿孔甚至傷及盆腔大血管、腸道等，因此可能造成腫瘤播散，手術(shù)失敗，產(chǎn)生糾紛，由于術(shù)者對側(cè)壁腫瘤切除時(shí)易產(chǎn)生反射具有恐懼心理，影響切除效果，也是導(dǎo)致原位腫瘤復(fù)發(fā)的因素[3]。

如何預(yù)防或避免閉孔神經(jīng)反射一直是泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的課題，針對閉孔神經(jīng)，有報(bào)道采用閉孔神經(jīng)阻滯[4-6]及周圍神經(jīng)刺激定位器監(jiān)視下行閉孔神經(jīng)阻滯來避免閉孔反射[7，8]，這些方法不僅需要準(zhǔn)確的定位技術(shù)，也會(huì)導(dǎo)致新的創(chuàng)傷，而且不易操作，難以普及。也有采取氣管插管全身麻醉聯(lián)合肌松或閉孔神經(jīng)阻滯等[3，5，9]，因全麻對并存心、肺、腦等老年病患者有一定風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)的安全性，另外全麻會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，所以，也并非是最佳選擇。由于閉孔反射強(qiáng)度與電流強(qiáng)度直接相關(guān)，有研究者試圖通過降低功率采取點(diǎn)切、點(diǎn)凝來降低反射強(qiáng)度[10]，因操作者的恐懼心理和電流強(qiáng)度、接觸時(shí)間的難以控制，效果也不理想。

近代尤其本世紀(jì)以來，激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)的應(yīng)用越來越廣泛，各種激光在泌尿科均得到有效應(yīng)用，鈥激光、綠激光、紅激光、微米激光等，依功率不同碎石，汽化，切割、止血等治療各種疾病。當(dāng)然在淺表膀胱腫瘤的切除上也有很多優(yōu)點(diǎn)，尤其是能有效避免側(cè)壁腫瘤的閉孔神經(jīng)反射[11-13]。但激光操作時(shí)多為點(diǎn)狀切割組織，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后創(chuàng)面毛糙，組織層次欠清晰，易出現(xiàn)腫瘤殘留，且激光設(shè)備價(jià)格昂貴不能普為其缺點(diǎn)。

盡管理論上超脈沖等離子電切是通過電極環(huán)周動(dòng)態(tài)等離子進(jìn)行汽化切割，沒有負(fù)極板，無電流通過機(jī)體，不應(yīng)該發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，盡管也有不少國外學(xué)者報(bào)道等離子膀胱腫瘤電切其閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率低，但當(dāng)應(yīng)用環(huán)狀電極電切時(shí)也可能發(fā)生強(qiáng)力反射[14-16]。但我們在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)環(huán)狀電極電凝時(shí)不發(fā)生閉孔反射，桿狀電極、針狀電極無論電切還是電凝均無閉孔反射發(fā)生，與尤曉明等[17]觀察相同。正是恰當(dāng)利用等離子不同電極這些特點(diǎn)，2012年11月～2015年5月期間我們對上述130例患者186枚側(cè)壁腫瘤采取電極個(gè)性化、切除個(gè)體化，綜合利用離子能與電能；并切、凝、推、撥相結(jié)合，順利實(shí)現(xiàn)解剖性切除膀胱側(cè)壁淺表膀胱腫瘤，有效避免了閉孔反射的發(fā)生，效果良好。術(shù)中整合分析是基礎(chǔ)，通過直視下觀察腫瘤特點(diǎn)并與電極特點(diǎn)加以整合，選擇最佳膀胱容量、最佳腫瘤顯露、最安全切除順序、最佳操作電極、最終體現(xiàn)電極個(gè)性化、切除個(gè)體化。電極形狀決定電極與膀胱壁的接觸面積，接觸面越小對神經(jīng)的刺激越小，本組186枚腫瘤中152枚（82%）術(shù)中更換電極，環(huán)狀電極、桿狀、針狀選擇應(yīng)用，其余則桿狀電極一次完成。具體更換電極時(shí)機(jī)，對于腫瘤體積大，不能直視瘤蒂者，先以環(huán)狀電極由外向內(nèi)，向心性逐層切除，這時(shí)因遠(yuǎn)離靠近基底的閉孔神經(jīng)，不會(huì)出現(xiàn)閉孔反射，一旦發(fā)現(xiàn)瘤蒂立即更換電極，這時(shí)利用桿狀或針狀電極在距腫瘤蒂1～2 cm汽化出切除范圍，深達(dá)肌層，繼續(xù)應(yīng)用桿狀電極，并推、撥、切、凝綜合選用，待與基底分離的腫瘤組織塊較大影響繼續(xù)分離時(shí)，再以環(huán)狀電極切除，這時(shí)因殘留瘤蒂更小也無反射之憂，瘤蒂小于1 cm者，直接以桿狀電極自膀胱壁剝脫，一次性解剖性切除，接近開放手術(shù)的剜除效果。

總之，我們對側(cè)壁腫瘤的這種電極個(gè)性化，切除個(gè)體化，恰當(dāng)利用切、凝、推、撥，綜合利用離子能與機(jī)械能的手術(shù)方式，能避免閉孔神經(jīng)反射，與許宏等[18]“凝撕”法預(yù)防閉孔反射相比，更直視、安全、徹底，避免標(biāo)本無肌組織。本組尤其特異性選擇桿狀電極與針狀電極，術(shù)中出血量平均（15±5）mL，幾乎為無血切除，與宋偉寧等[19]報(bào)道應(yīng)用針狀等離子電極電切結(jié)果相同。等離子具備低溫、低透、切割精準(zhǔn)、止血可靠等優(yōu)點(diǎn)[14，15，17]，創(chuàng)面清晰，無焦痂，深度可控，本組117例6～36個(gè)月隨訪，無原位復(fù)發(fā)。這種等離子個(gè)體化膀胱側(cè)壁腫瘤切除技術(shù)有電切基礎(chǔ)者無學(xué)習(xí)曲線，作為徹底預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的一種方法值得推薦。

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（收稿日期：2015-12-21）