慢性哀傷理論的發(fā)展與應(yīng)用

吳　琦，胡　韻，朱卓非

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慢性哀傷理論的發(fā)展與應(yīng)用

吳琦，胡韻，朱卓非

介紹了慢性哀傷理論的背景、來源、主要內(nèi)容及在實(shí)踐、教育研究的應(yīng)用與評價(jià)。

慢性哀傷；理論；來源；研究內(nèi)容；模型

對于慢性病病人而言，需要長期承受疾病帶來的痛苦，而漫長的病程不僅對病人也給照護(hù)者帶來了沉重的心理負(fù)擔(dān)。Eakes等在開展系列的研究之后，于1998年提出了慢性哀傷(chronic sorrow)理論[1]。應(yīng)用該理論對于科學(xué)、合理的評估和管理性慢病病人及家屬的心理問題；以及開展相關(guān)的教育和研究具有良好的指導(dǎo)意義。

1　理論背景

1.1理論家簡介慢性哀傷理論由Eakes，Burke和Hainsworth 3位理論家提出[1]。Eakes于1945年出生于北卡羅來納州，教育學(xué)博士，東卡羅琳娜護(hù)士學(xué)校教授，一直關(guān)注悲傷、死亡及喪失的問題。Burke于1941年生于俄亥俄州，護(hù)理學(xué)博士，兒科護(hù)理專家；碩博士課題均圍繞脊柱脊膜膨出患兒母親的慢性哀傷問題，發(fā)展了Burke慢性哀傷問卷。Hainsworth于1931年，出生于加拿大安大略省，后移民美國，教育管理博士、教授，精神衛(wèi)生護(hù)理專家；曾運(yùn)用符號(hào)互動(dòng)學(xué)說開展多發(fā)性硬化癥女病人的民族志研究。

1.2理論發(fā)展1989年3位學(xué)者在臺(tái)北召開的國際護(hù)士榮譽(yù)組織研究會(huì)議(Sigma Theta Tau International Research conference)上分別就慢性哀傷進(jìn)行了演講。會(huì)后，3人與Burke的同事Lindgren一起建立了慢性哀傷研究護(hù)理聯(lián)盟(Nursing Consortium for Research on Chronic Sorrow，NCRCS)。該組織合作開展了慢性哀傷的系列研究并于1998年3人聯(lián)合撰文在護(hù)理學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表了該理論[2]。

2　理論來源

2.1Olshansky慢性哀傷的概念早在1962年，Olshansky就提出了慢性哀傷的概念。研究發(fā)現(xiàn)，精神發(fā)育遲滯患兒的父母由于失去了一個(gè)完美的孩子，而要長期照顧一個(gè)缺陷的孩子會(huì)陷入慢性悲傷的情緒中。研究者提出：慢性哀傷是對某一悲傷情景的心理反應(yīng)的一種廣泛、簡單的描述，具有沉痛性和周期性的特點(diǎn)；且由于孩子的存在，就一直提醒父母這種悲傷是無法解決的。繼Olshansky之后，又有其他學(xué)者開展了相關(guān)研究。1981年，Wikler等[3]在對精神發(fā)育遲滯患兒家長的研究后得出慢性哀傷的感受會(huì)有高峰和低谷，并隨時(shí)間流逝具有一定的累積性。1989年，Burke通過對47位脊柱裂患兒母親的研究,提出慢性哀傷是一種普遍性的悲傷，本質(zhì)上是持久、周期性和發(fā)展性的。

2.2Lazarus Folkman的壓力和適應(yīng)模式該經(jīng)典理論被認(rèn)為是人們應(yīng)對慢性哀傷的基礎(chǔ)。Eakes據(jù)此提出了慢性哀傷內(nèi)部應(yīng)對策略包括行動(dòng)導(dǎo)向、認(rèn)知再評價(jià)、人際關(guān)系行為。

3　理論內(nèi)容

慢性哀傷理論是人們對持續(xù)和單一喪失事件應(yīng)對的機(jī)制解釋。見圖1。該模型為各種喪失情景和喪親個(gè)體的情緒體驗(yàn)提供了理論框架。該圖表明持續(xù)或者單一的事件所引發(fā)的喪失經(jīng)歷能導(dǎo)致理想與現(xiàn)實(shí)的分離。這種分離在某些觸發(fā)事件下能夠不斷使個(gè)體的慢性悲傷情緒不斷發(fā)酵。個(gè)體針對自身的慢性哀傷情緒會(huì)啟動(dòng)內(nèi)在或者外在的管理，如果管理有效，則能促進(jìn)個(gè)體的舒適，反之則會(huì)導(dǎo)致不適，從而導(dǎo)致循環(huán)往復(fù)的喪失體驗(yàn)。

3.1慢性哀傷慢性哀傷的提出是基于NCRCS開展的3類對象的研究：①病人，涉及疾病有癌癥、不孕癥、多發(fā)性硬化癥、帕金森??；②配偶，涉及疾病有慢性精神病、多發(fā)性硬化癥、帕金森病病人；③父母，慢性精神病患兒[4-7]。之后又開展了單一喪失針對喪親者的研究。通過上述研究將慢性哀傷的概念界定為：普遍的、永久的喪失導(dǎo)致持續(xù)的分離。悲傷的癥狀呈周期性的復(fù)發(fā)，且這些癥狀具有潛在的進(jìn)展性。其特點(diǎn)是：

圖1　慢性哀傷理論模型

①無預(yù)期性；②循環(huán)往復(fù)；③內(nèi)外部的事件激發(fā)帶來的喪失感、失望或悲傷；④進(jìn)展加強(qiáng)。

3.2喪失(loss)理想和現(xiàn)實(shí)情況或經(jīng)歷之間的分離所導(dǎo)致的。這種喪失可以是單一的事件，如診斷為慢性??；也可以是由于喪失未能解決所帶來的分離。

3.3觸發(fā)事件(trigger event)可以是情景、環(huán)境或條件,突顯的差距或者喪失再次發(fā)生,啟動(dòng)或推動(dòng)悲傷的感受。理論針對不同對象將觸發(fā)事件予以分類[8]。慢性病病人觸發(fā)事件：與常態(tài)的比較，社會(huì)的、發(fā)展的、個(gè)人的管理危機(jī)、復(fù)診。家庭照顧者觸發(fā)事件：管理危機(jī)、無窮盡的照護(hù)、與常態(tài)的比較，社會(huì)的、發(fā)展的、個(gè)人的。喪親者觸發(fā)事件：社會(huì)常態(tài)的比較，紀(jì)念日、記憶、角色變化。

對于慢性病的患兒而言，主要的觸發(fā)事件是由于和常態(tài)的比較，包括社會(huì)的、發(fā)展的和個(gè)人的。其中社會(huì)常態(tài)比較是最主要的觸發(fā)點(diǎn)。所謂社會(huì)常態(tài)是指他人或某一情景讓病人認(rèn)識(shí)到自己的差異。比如看到別人能夠參加各種活動(dòng)意識(shí)到自己的區(qū)別對待。所謂發(fā)展的常模是指限于條件無法實(shí)現(xiàn)個(gè)人或家庭的發(fā)展。比如不育癥丈夫?qū)τ诩彝サ钠诖６捎诩膊〉南拗撇荒茉偃缤⒓踊顒?dòng)則屬于個(gè)人常模的比較。此外，疾病惡化所導(dǎo)致的管理危機(jī)以及復(fù)診也被視為慢性病病人的觸發(fā)事件。對于照顧者，僅次于管理危機(jī)，無窮盡的照護(hù)所帶來的持續(xù)、無法緩解的責(zé)任被視為激發(fā)慢性哀傷的重要事件。至于喪親者，結(jié)婚紀(jì)念日、生日、忌日等特殊的日子被視為重要的觸發(fā)事件。此外，對逝者的回憶尤其是愉快的時(shí)光以及角色的改變，如現(xiàn)在自己擔(dān)負(fù)的家庭決策或家庭聚會(huì)在過去是丈夫或者母親負(fù)責(zé)則是喪親者特有的觸發(fā)事件。

3.4管理方法(management method)是指個(gè)體處理慢性哀傷的方式，分兩種：①內(nèi)部的管理策略即個(gè)人應(yīng)對策略，包括行動(dòng)如保持忙碌、做些有趣的事應(yīng)對疼痛；進(jìn)行正向思考改變認(rèn)知；通過心理咨詢、參加支持團(tuán)體改善人際關(guān)系；放聲大哭等方式進(jìn)行情感的宣泄。②外部的管理策略，指健康照護(hù)實(shí)踐者或其他人通過扮演教師-專家、有能力的照顧者以及移情理解促進(jìn)照護(hù)對象的舒適基于管理的效果是增進(jìn)舒適還是增進(jìn)不適，分為有效管理和無效管理兩種結(jié)果。

4　理論的應(yīng)用

4.1實(shí)踐中的應(yīng)用本理論和NCRCS開展的系列研究對于臨床護(hù)理實(shí)踐尤其是支持個(gè)人或者家屬有效管理觸發(fā)事件具有很好的指導(dǎo)意義。同時(shí)，理論也明確了護(hù)理人員扮演的角色如教師、專家等。

4.2教育中的應(yīng)用理論在教育中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：①1998年，NANDA將慢性哀傷列為護(hù)理診斷，隸屬領(lǐng)域9： 應(yīng)對/應(yīng)激耐受性[9]。之后，愛荷華大學(xué)發(fā)展了護(hù)理干預(yù)分類系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)，將診斷、干預(yù)和結(jié)局進(jìn)行了連接。對于護(hù)理教育者開展臨床決策教學(xué)和循證實(shí)踐的教學(xué)具有很好的啟發(fā)。②為開展臨床工作者與慢性病患兒和家屬相處的課程、關(guān)于喪失和悲傷的心理治療師培訓(xùn)提供了理論框架。

4.3研究中的應(yīng)用研究方面，除了NCRCS開展的3類對象外，目前還擴(kuò)展到艾滋病(AIDS)病人、AIDS病人的母親、鐮狀細(xì)胞貧血、哮喘、糖尿病患兒照顧者。研究地域從美國擴(kuò)展到了澳大利亞、新西蘭、瑞典、英國。研究人員還有職業(yè)治療師、社會(huì)學(xué)家。這為開展跨學(xué)科的國際研究打下了良好的基礎(chǔ)[10-13]。

5　理論評價(jià)

理論明確解釋了慢性哀傷的現(xiàn)象、概念之間的聯(lián)系。但以下問題有待澄清：①研究中未歷經(jīng)慢性哀傷的個(gè)體的特點(diǎn)是什么？②慢性病悲傷的進(jìn)展性；③人際關(guān)系方面的內(nèi)外管理策略有所重疊，如何區(qū)分。

此外，由于適用于各種喪失的對象，并且是源于實(shí)踐和研究的基礎(chǔ)，因此具有較好的普適性和經(jīng)驗(yàn)的準(zhǔn)確性。

6　小結(jié)

慢性哀傷是人們對于正常的經(jīng)歷所作出的一種不正常的反應(yīng)。主要源于理想和現(xiàn)實(shí)的分離。目前，該理論已在國際上被護(hù)理和其他學(xué)科的研究人員廣泛應(yīng)用。但是，在國內(nèi)，目前僅檢索到兩篇文獻(xiàn)[14-15]，如何對該理論進(jìn)行本土化，用于指導(dǎo)國內(nèi)的護(hù)理實(shí)踐和研究，是一個(gè)值得思考的問題。

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(本文編輯孫玉梅)

Development and application of chronic grief theory

Wu Qi，Hu Yun,Zhu Zhuofei

(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200092 China)

上海市教育委員會(huì)科研創(chuàng)新項(xiàng)目，編號(hào)：13YS021。

吳琦，主管護(hù)師，本科，單位：200092，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院；胡韻(通訊作者)、朱卓非單位:200025,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.006

1009-6493(2016)10A-3472-03

2015-08-08;

2016-07-11)

引用信息吳琦，胡韻，朱卓非，等.慢性哀傷理論的發(fā)展與應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2016,30(10A):3472-3474.