結(jié)構(gòu)化教育在社區(qū)2型糖尿病病人自我管理中的應(yīng)用

淮盼盼，陸萍靜，陳　迪，黃碩果

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結(jié)構(gòu)化教育在社區(qū)2型糖尿病病人自我管理中的應(yīng)用

淮盼盼，陸萍靜，陳迪，黃碩果

[目的]探討結(jié)構(gòu)化教育對社區(qū)2型糖尿病病人自我管理能力的影響。[方法]2014年8月—2014年10月,采用方便抽樣法選取長春市兩社區(qū),為避免沾染效應(yīng),將其中一個社區(qū)設(shè)為對照組,另一個社區(qū)設(shè)為研究組;各選取40例2型糖尿病病人;對照組病人接受常規(guī)教育,研究組病人接受結(jié)構(gòu)化教育,干預(yù)時間為12周,具體包括6周的課程干預(yù)與6周的隨訪。比較干預(yù)前后兩組病人的自我管理得分情況。[結(jié)果]兩組病人基線水平自我管理能力得分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)12周后對照組自我管理得分由(17.57±4.93)分提升到(23.07±3.69)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.649,P<0.01);研究組自我管理得分由(18.36±3.62)分提升到(25.54±3.03)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.619,P<0.01);干預(yù)12周后在飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理4個維度及自我管理總分方面,研究組得分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-2.101,-2.257,-2.171,-2.419、t=-3.272,P均<0.05)。[結(jié)論]結(jié)構(gòu)化教育可提高社區(qū)2型糖尿病病人的自我管理能力。

結(jié)構(gòu)化教育;糖尿病;社區(qū);自我管理

2013年中國健康教育中心對我國糖尿病(diabetes mellitus,DM)病人自我管理行為的現(xiàn)狀開展了專項調(diào)查,結(jié)果顯示74.8%的DM病人自我管理行為不達標(biāo)[1]。研究表明,健康教育可有效拓展DM病人的知識,增強其自我管理能力[2]。目前國內(nèi)外存在多種健康教育形式,其效果不一,因此實施高質(zhì)量的健康教育顯得尤為重要。2003年,英國DM國家服務(wù)體系指出結(jié)構(gòu)化教育是DM病人實現(xiàn)有效自我管理的重要途徑[3]。結(jié)構(gòu)化教育作為一種有計劃、分階段進行的健康教育項目,要求內(nèi)容全面且靈活、滿足個體生理與心理需求、與個體知識水平及文化背景相適應(yīng)[4],目前已在英國、瑞士、美國等國家得到廣泛應(yīng)用,并取得了顯著效果。這里我們將結(jié)構(gòu)化教育引入并運用于長春市社區(qū)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病人的疾病管理中,以期為進一步改善社區(qū)T2DM病人自我管理現(xiàn)狀提供借鑒?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象2014年8月—2014年10月采用方便抽樣法選取長春市兩社區(qū),為避免沾染效應(yīng),將其中一個社區(qū)設(shè)為對照組,另一個設(shè)為研究組;從兩社區(qū)的DM病人健康檔案中嚴格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)隨機抽取80例為研究對象,每個社區(qū)各40例DM病人。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)及2003年美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南推薦的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn);② DM病史>6個月,正在應(yīng)用口服降糖藥和(或)注射胰島素治療;③>18歲的DM病人,無運動禁忌證;④能清楚表達自己意愿、無溝通障礙,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①1型DM、妊娠DM或其他類型的DM病人;②DM病史<6個月,無任何治療措施者;③伴有嚴重并發(fā)癥、惡性腫瘤、精神障礙的DM病人;④意識不清或不愿合作的病人。兩組病人在年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、人均月收入、醫(yī)保類型、平均病程、治療方案、并發(fā)癥等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),通過數(shù)據(jù)分析可知,兩組病人的基線資料具有可比性。見表1。本研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn),入選病人均簽署知情同意書。

表1　兩組病人一般資料比較　例(%)

1.2干預(yù)方法

1.2.1干預(yù)前準(zhǔn)備干預(yù)前了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心既往對T2DM病人實施健康教育的內(nèi)容與病人的反饋意見,在此基礎(chǔ)上制定兩組病人的健康教育內(nèi)容。并通過咨詢DM相關(guān)專家、營養(yǎng)學(xué)專家、心理學(xué)專家等,共同制定并完善研究方案。由本學(xué)院老師及學(xué)生、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護士組成干預(yù)小組,對兩組病人分別進行為期12周的干預(yù)。其中,對照組給予常規(guī)健康教育,研究組給予結(jié)構(gòu)化教育。為確保干預(yù)的順利進行,干預(yù)前選定時間對小組成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2干預(yù)的實施根據(jù)干預(yù)內(nèi)容對兩組病人各安排6次課程,每周1次,每次30 min～45 min。對照組采用常規(guī)健康教育,包括基本知識、飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測和健康教育6個主題,每周以集體講座形式進行1個主題。研究組按照病情相似原則將病人分為5小組,每組8人,對各小組進行結(jié)構(gòu)化教育。教育內(nèi)容主要涵蓋6個主題:①什么是DM。通過播放動畫、視頻等形式講解人體消化過程,胰腺的生理及病理狀態(tài),DM用藥及其作用機制,讓病人形象地了解DM的形成及治療過程。②體重管理。借助食物量化模型、食物營養(yǎng)成分表、升糖指數(shù)表等客觀物件,講述飲食與運動的選擇;同時鼓勵病人講述其飲食習(xí)慣和烹飪方法、運動方式的選擇及堅持運動的障礙、社區(qū)現(xiàn)存健身資源等,將飲食內(nèi)容與運動內(nèi)容綜合,做到使知識從病人到講解者再到病人的循環(huán)滲透,并鼓勵病人自己制定目標(biāo)。③血糖管理。講解糖的分類、高血糖及低血糖的臨床表現(xiàn)及處理;將選擇及使用胰島素的相關(guān)知識融入病人的日常飲食與運動選擇中,避免病人盲目使用胰島素或者降糖藥物;同時講解監(jiān)測血糖的方法。④超市之旅。模擬超市購物環(huán)境,通過病人親身實踐,呈現(xiàn)購物經(jīng)過,在此過程中教育者發(fā)掘病人存在的購物誤區(qū),從而給出正確指導(dǎo)。⑤并發(fā)癥管理。通過真實臨床案例講解并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展進程;借助輪椅、毛巾、棉花墊等模擬并發(fā)癥體驗;鼓勵病人之間進行經(jīng)驗交流。⑥一起來談DM。選擇數(shù)例病人,使其通過情景模擬或角色扮演的形式展現(xiàn)對前5個主題內(nèi)容的掌握情況。在課程干預(yù)結(jié)束后,分別對兩組病人進行6周的隨訪,其中每3周電話隨訪1次,入戶隨訪1次,總共電話和入戶隨訪各2次。隨訪內(nèi)容根據(jù)兩組病人的課程干預(yù)內(nèi)容而定。

1.2.3干預(yù)效果評價采用DM病人自我管理能力量表[5]評估干預(yù)前后兩組病人的自我管理能力情況。該量表由Toobert等在2000年編制,后經(jīng)東南大學(xué)鞠昌平等專家團隊修訂,又被暨南大學(xué)陳偉菊等研究者修訂改良,由11個條目組成,包含飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理4個方面。每個條目由病人根據(jù)自身實際情況選擇0～7中的任意數(shù)字。具體分級狀況為:總分為23分～28分,單項均分>5.6分者為良好;總分為17分～22分,單項均分4.2分～5.6分者為一般;總分<16分,單項均分<4.2分者為較差。該量表整體信度克朗巴赫系數(shù)α為0.84,結(jié)構(gòu)效度經(jīng)KMO-Bartlett檢驗為0.71,證明該量表信效度良好。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法采用Epidata3.1、Excel2003建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)的雙錄入,將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。研究對象的一般資料采用描述性統(tǒng)計分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。對照組和研究組間自我管理能力總得分及各維度得分比較采用t檢驗,各組內(nèi)自身前后對照采用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組病人干預(yù)前后自我管理總得分情況比較對照組和研究組的自我管理水平呈現(xiàn)正態(tài)分布,兩組病人干預(yù)前自我管理水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)結(jié)束后兩組病人的自我管理水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組病人分別進行自身前后對照比較,可知對照組病人干預(yù)前后自我管理水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),研究組病人干預(yù)前后自我管理水平同樣差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　兩組病人干預(yù)前后自我管理得分情況±s)　分

2.2兩組病人干預(yù)前后自我管理各維度得分情況比較(見表3)

表3　兩組病人干預(yù)前自我管理各維度得分比較±s)　分

3　討論

3.1結(jié)構(gòu)化教育可以有效提高T2DM病人的自我管理能力由表1可知,干預(yù)前兩組病人自我管理總得分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),分析數(shù)據(jù)可知其自我管理能力水平一般,與嵇加佳等[6]研究結(jié)果一致?？赡苡捎诓∪巳狈M行有效自我管理的知識,或者主觀上對自我管理未給予足夠重視;干預(yù)后兩組病人自我管理總得分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。分別將兩組病人干預(yù)后的自我管理總得分與干預(yù)前進行比較,結(jié)果顯示均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與Krebs等[7]研究結(jié)論相似?？赡芘c以下因素有關(guān):結(jié)構(gòu)化教育干預(yù)過程中鼓勵病人根據(jù)自身的飲食、運動等情況設(shè)立目標(biāo),可從根本上激發(fā)病人進行自我管理的動機;因目標(biāo)由病人自己設(shè)立,研究人員進行適當(dāng)指導(dǎo),相對來說目標(biāo)更科學(xué)、更容易實現(xiàn),這在一定程度上又增加了病人自我管理的信心。此外,并發(fā)癥體驗的分享與模擬可以充分喚起病人對并發(fā)癥的重視,同時在“一起談DM”為主題的情景模擬過程中,病人所出現(xiàn)的問題、錯誤等可以被及時糾正,更有利于病人進行自我管理。與常規(guī)健康教育相比,結(jié)構(gòu)化教育內(nèi)容更貼近病人生活,形式更為靈活,因此在提高自我管理能力方面效果更顯著。2003年,Lorig等[8]提出自我管理的6項技能:解決問題、做出決定、合理利用資源、同伴關(guān)系的形成、制定行動計劃、進行自我評價。并且他認為護理領(lǐng)域的“自我管理”是一個動詞,指病人能夠有效管理自身疾病的行為及其所帶來的各種影響[9]。結(jié)構(gòu)化教育正充分體現(xiàn)Lorig所強調(diào)的各項技能,鼓勵同伴關(guān)系的建立與經(jīng)驗的分享,能夠幫助病人有效利用身邊的資源,根據(jù)自身情況制定合理的行動計劃,最終提高病人的自我管理能力。

3.2結(jié)構(gòu)化教育可以明顯提高病人飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理等方面的自我管理能力干預(yù)前兩組病人自我管理各維度得分從高到低依次為飲食、血糖監(jiān)測、運動、足部護理。與國內(nèi)已有研究結(jié)果[10]相同?？赡芘c絕大多數(shù)病人認為飲食不當(dāng)是血糖升高的直接原因,血糖不穩(wěn)又會引發(fā)各種不適,因此比較重視飲食與血糖監(jiān)測。干預(yù)前兩組病人各維度相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后對照組與研究組病人自我管理各維度均有所改善,將兩組病人自我管理各維度得分進行統(tǒng)計學(xué)檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與胡艷等[11]研究結(jié)論一致。華麗等[12]強調(diào),在DM管理和護理實踐中,教育者應(yīng)轉(zhuǎn)變思想,放棄權(quán)威者、專家的身份,與病人建立平等的伙伴關(guān)系;而病人不應(yīng)依附于醫(yī)護人員,應(yīng)該充分意識到自己處于整個健康系統(tǒng)的核心位置。研究證明,結(jié)構(gòu)化教育可有效增加病人自我管理的自信心和自覺感,長期的結(jié)構(gòu)化教育能夠有效改善病人的血糖狀況[13]。分析具體原因可能為結(jié)構(gòu)化教育通過模擬超市購物環(huán)境,生動再現(xiàn)了病人購物及挑選食材的經(jīng)歷,并詳細講述食物營養(yǎng)成分表、食物交換份及常用食物的升糖指數(shù);研究人員在結(jié)構(gòu)化教育干預(yù)過程中,將飲食與運動相結(jié)合來講解兩者的重要性,引導(dǎo)病人樹立飲食、運動一體化的思想,并通過了解病人社區(qū)、家庭現(xiàn)存的健身資源,幫助病人制定目標(biāo);我國DM足的發(fā)病率為8.57%[14],結(jié)構(gòu)化教育通過DM足病人的親身體驗講解,以達到知識的共享,更容易喚起病人對DM足的重視,從而養(yǎng)成經(jīng)常檢查足部的習(xí)慣。

4　小結(jié)

結(jié)構(gòu)化教育能夠有效提高T2DM病人飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理等方面的自我管理能力。以社區(qū)為單位開展結(jié)構(gòu)化的健康教育可以充分利用社區(qū)現(xiàn)存的健身器材、宣傳欄、健康教育教室等資源,不僅滿足病人對DM知識的需求,而且調(diào)動了病人進行自我管理的積極性,從而為病人踐行持續(xù)的自我管理提供了有效保障，但是規(guī)范化的結(jié)構(gòu)化教育內(nèi)容尚需進一步探索。

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(本文編輯孫玉梅)

Application of structured education in self managementof patients with type 2 diabetes mellitus in community

Huai Panpan,Lu Pingjing，Chen Di，et al

(Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

2014年吉林省衛(wèi)生計生科研項目,編號:20142070.

淮盼盼,護師,助教,碩士研究生,單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué);陸萍靜(通訊作者)、陳迪、黃碩果單位:130021,吉林大學(xué)護理學(xué)院。

R473.58

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.028

1009-6493(2016)10A-3545-04

2015-09-30;

2016-09-02)

引用信息淮盼盼，陸萍靜，陳迪，等.結(jié)構(gòu)化教育在社區(qū)2型糖尿病病人自我管理中的應(yīng)用[J].護理研究,2016,30(10A):3545-3548.