如何讓社區(qū)醫(yī)療成為“守門人”

尹旭東

要想讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)揮健康“守門人”的作用，需要合理安排全科醫(yī)生的工作，設計好激勵辦法，與大醫(yī)院建立協(xié)作分工機制

新醫(yī)改啟動以來，把重心放在“?；?，強基層，建機制”，目的是以基層為本，實現全民健康覆蓋，同時分流日益增長的醫(yī)療服務需求。從這個角度而言，基層服務能力和質量對醫(yī)改的成敗至關重要。

近幾年，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡基本實現了每個街道都有一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，城鄉(xiāng)居民能夠就近獲得基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性提高；鼓勵社會力量辦醫(yī)也對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作起到了重要的支持和補充作用。衛(wèi)生人才隊伍也初具規(guī)模，全科醫(yī)生制度逐步建立，2014年全科醫(yī)生數達到17.3萬人，家庭醫(yī)生簽約試點工作有序開展。

然而，與此縱向發(fā)展不相匹配的是，基層醫(yī)療服務份額并沒有相應增長。2015年，基層門診人次占比相較2009年反而下降了5.4%，說明基層未能有效分流日益增長的醫(yī)療需求。

從2015年下半年開始密集發(fā)布的一系列醫(yī)改新政，如：“推進分級診療建設”、“醫(yī)養(yǎng)結合”、“規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務管理和提升服務質量”可以看出，國家已意識到了基層面臨的問題，并試圖從政策層面清障助力。

2016年，中央政府層面緊鑼密鼓發(fā)布了多項指導意見，包括“家庭醫(yī)生簽約服務”、“基層專業(yè)技術人才隊伍建設”和“長期護理保險制度試點”等。近日，國家衛(wèi)生計生委又發(fā)出通知，將對全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行服務能力調查，并以此為依據，制定社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力基本標準，厘清社區(qū)衛(wèi)生服務中心功能定位、合理為服務定價。

種種信號表明，國家仍將重點發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，包括明確各級各類醫(yī)療機構診療服務功能定位，加強基層衛(wèi)生服務隊伍和能力建設，提升服務水平，最終落實分級診療制度，實現到2017年，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥65%”，“居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例≥70%”等目標。

我們通過對社區(qū)醫(yī)療服務的研究，認為需要有突破性的發(fā)展才能達到上述目標。具體來說，必須將政策和標準執(zhí)行落到實處、形成合力，以民眾健康產出為目標，做好以下三件事。

解放社區(qū)醫(yī)療生產力

首先，應明確常見病、多發(fā)病和慢性病的診療是醫(yī)生的首要任務，是醫(yī)生核心價值的體現和公眾的主要需求。這就要合理安排全科醫(yī)生工作內容，保證診療和提升臨床技能的時間，減少不必要的行政工作。

一項調研顯示，77.4%的社區(qū)全科醫(yī)生認為其工作時間分配不合理，統(tǒng)計報表等占用時間過多。如何確保醫(yī)生有時間回歸“看病”本職？

一方面，行政工作部署需要以有助于診療和健康管理為出發(fā)點，并計算時間成本。我們在某社區(qū)衛(wèi)生服務中心了解到，該社區(qū)共簽約4萬名居民，平均每位醫(yī)生簽約5000人，但僅有幾十位穩(wěn)定患者，健康檔案也多是為完成行政任務，“只建不用”，還擠占了醫(yī)生的診療時間。另一方面，要加強護士隊伍建設，建立助理護士制度，把醫(yī)生從繁雜的行政工作中解放出來。中國醫(yī)護比為1∶1.4，社區(qū)衛(wèi)生服務機構更低，僅有1∶0.82，護士嚴重短缺，無法分擔醫(yī)生的行政負擔。英國醫(yī)護比為1∶3.13，護士和健康助理不僅能承擔公共衛(wèi)生任務，部分護士甚至能夠開具處方，分擔醫(yī)生的診療工作。

其次，讓醫(yī)生愿意看病，這需要改變現行利益分配模式，取消“收支兩條線”制度，建立醫(yī)療收入結余激勵機制。

當下的基層醫(yī)療現狀是“多干公衛(wèi)多賺錢，多干醫(yī)療不賺錢”，社區(qū)醫(yī)生都沒動力看病。“收支兩條線”要求社區(qū)醫(yī)院上繳所有收入，經衛(wèi)生主管部門考核業(yè)績后，再下?lián)苓\營經費，這打擊了在社區(qū)提供醫(yī)療服務的積極性。

醫(yī)療服務由于內容復雜、信息系統(tǒng)不完善，實行嚴格的績效評價非常困難，績效工資總量難以突破，僅按30%-40%的比例發(fā)放績效獎金，醫(yī)生干多干少一個樣。相反，SARS后政府對公衛(wèi)工作高度重視，任務層層加碼，人均財政補助標準也從2009年的15元提高至2016年的45元。公衛(wèi)工作量甚至成為拉開醫(yī)生收入的關鍵因素，管理人數越多，收入越高?！笆罩蓷l線”管理是新醫(yī)改樣本安徽模式的重要舉措之一，而安徽省今年都已經全部取消此項制度，明確醫(yī)療服務收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵等激勵政策。

最后，社區(qū)應長遠布局，發(fā)揮貼近居民優(yōu)勢，將“醫(yī)養(yǎng)結合”和“長期醫(yī)療護理”融入家庭醫(yī)生簽約服務，幫助國家和民眾應對老齡化挑戰(zhàn)。老年人病多行動不便，到大醫(yī)院困難重重，真正需要擁有自己的家庭醫(yī)生，提供就診和取藥優(yōu)先服務、“家庭病床”上門服務。如能實現，社區(qū)醫(yī)療機構既建立了穩(wěn)定的患者群體、做起老年人的健康管家，又可以減輕大醫(yī)院診療、住院負擔。隨著《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》落實，診療、康復、護理等醫(yī)療服務價格將趨向合理化；政府通過購買康復和護理等公共服務，可以將社區(qū)醫(yī)療服務的勞動價值轉化為醫(yī)生收入，可謂一舉多得。

突破人才瓶頸要從收入水平下手

擁有足量合格的人才是社區(qū)能夠看好病的關鍵，突破人才瓶頸，要先從收入水平這一影響社區(qū)醫(yī)生工作行為的首要因素下手，提供符合社區(qū)醫(yī)生勞動價值的薪酬。

2015年，中國每萬人擁有全科醫(yī)生數為1.38人，只有世界衛(wèi)生組織建議的四分之一，與發(fā)達國家差距巨大；社區(qū)衛(wèi)生服務機構本科及以上學歷醫(yī)師僅占37%，而英國全科醫(yī)生需經過十年醫(yī)學培訓。

2014年，全國全科專業(yè)住院醫(yī)師實際招收5000多人，雖創(chuàng)下歷史新高，但仍未完成原定1萬人的招收計劃。復旦大學關于546名醫(yī)學畢業(yè)生的調查顯示，2007年到2010年間，沒有一人愿意到基層醫(yī)療機構工作。另有針對北京社區(qū)醫(yī)務人員的調查顯示，66.54%的離職人員的離職原因是對薪酬不滿。因此，應打破當前獎勵性績效工資比例限制，實行保底不封頂政策。例如，浙江舟山規(guī)定家庭醫(yī)生簽約服務費為每人每月10元，醫(yī)生獲得的這部分報酬不會被納入績效工資總額，這樣通過提高收入，調動了醫(yī)生工作積極性。

要想留住人、吸引人，還需要改革人才評價機制，明確晉升路徑和職業(yè)前景，提升社區(qū)醫(yī)生的榮譽感。

2014年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心副高以上職稱專業(yè)技術人員僅占6.2%，且考核標準與實際工作不符，晉升困難。我們實地考察發(fā)現，某社區(qū)衛(wèi)生服務中心40%的離職人員為了更好的職業(yè)發(fā)展，去了大醫(yī)院。政府也意識到這一問題，人社部近日發(fā)布首個針對基層專業(yè)技術人才建設的綜合性文件，在評價機制上，突破了以往以論文、科研等硬性考核標準，明確可以用病例等替代。盼望這一改革能激勵社區(qū)醫(yī)生多看病、看好病。

另外，應加緊落實醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”，甚至“自由執(zhí)業(yè)”的制度，解決社區(qū)人才燃眉之急；同時加快完善和規(guī)范全科教學，儲備未來人才。具體來說，應盡快清除體制和編制束縛，優(yōu)化醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)環(huán)境，鼓勵和保障醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構執(zhí)業(yè)。以二三級醫(yī)院醫(yī)生為突破口，引導優(yōu)質醫(yī)生資源下沉到基層?；颊吒t(yī)生走，這樣既可以提升社區(qū)醫(yī)療水平，又可以提升百姓對社區(qū)的信任感。在英國，超過75%的全科醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者，通過自辦診所或者合伙辦診所的方式提供醫(yī)療服務，自負盈虧。

中國醫(yī)學教育體系一直以來以?？平虒W為主，全科醫(yī)生制度起步晚，缺乏完整的全科教學經驗。某些高校全科醫(yī)學的研究生導師甚至由影像學、熱帶醫(yī)學等專業(yè)的教授擔任，學生畢業(yè)后不會有效問診。鑒于全科與?？茝姆漳Ｊ降絻热萦泻艽髤^(qū)別，可以考慮引進“外援”，比如聘任英國等全科制度發(fā)達國家的專家參與課程設計并擔任講師。

與大醫(yī)院建立分工協(xié)作機制

要實現診療的標準化和連續(xù)性，確保患者在大醫(yī)院和社區(qū)能夠獲得同樣的服務。

首先要明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構的職能劃分，與大醫(yī)院建立分工協(xié)作機制，發(fā)揮協(xié)同效應。

目前，大醫(yī)院和社區(qū)有競爭，形成了對社區(qū)醫(yī)生和患者的“雙重虹吸”現象。在目前社區(qū)醫(yī)生不足，藥房容量有限的條件下，可以規(guī)定社區(qū)只看好高血壓、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨關節(jié)病、慢阻肺等10種社區(qū)就診的最常見病種；同時對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病、康復期、老年病、晚期腫瘤患者等提供治療、康復和護理服務。而大醫(yī)院則專注于急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。

其次，應針對社區(qū)醫(yī)生負責的幾種疾病，規(guī)范和強化診療指南，并考核社區(qū)醫(yī)生對指南的依從性。借助大醫(yī)院醫(yī)生帶教，提升社區(qū)規(guī)范診療的能力，最終實現診療標準化。

診療指南是規(guī)范診療行為的有力工具，而針對某社區(qū)《中國高血壓防治指南》基層版使用情況的調查顯示，在指南頒布三年后，僅有16.2%的醫(yī)生聽說過且了解該指南?！耙徊“僦巍钡默F象在社區(qū)和大醫(yī)院都普遍存在。而在英國，對醫(yī)生的培訓和繼續(xù)教育注重診療指南和臨床路徑的學習，確保循證醫(yī)學成果能夠盡早應用到工作中、每個醫(yī)生的臨床技能達到一致水平。

最后，還應保證社區(qū)藥品的配備與大醫(yī)院銜接，并對慢病管理用藥推行長處方政策，保證患者用藥的連續(xù)性和便利性。

有調查顯示，77.2%就診患者對基層藥品配備種類不滿意。我們去年對北京某個醫(yī)聯(lián)體的研究發(fā)現，雖然慢阻肺的治療指南針對不同的病情推薦了不同的單獨或聯(lián)合用藥，但很多社區(qū)衛(wèi)生服務中心只配備了沙丁胺醇一種藥物，不足以保障不同風險、不同癥狀患者在社區(qū)維持治療用藥的連續(xù)性。在這方面，已有一些地方進行嘗試，比如，上海已經在長寧區(qū)等試點對社區(qū)簽約并納入家庭醫(yī)生慢病管理，且“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物”的患者，開具1-2個月的藥量。北京市也在以高血壓等四種常見慢性病為試點，在社區(qū)實現兩個月的長處方。

現有的經驗證明，大醫(yī)院和社區(qū)協(xié)同效應對提高診療行為一致性效果顯著。自2015年起，我們支持北京某三甲醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，開展慢性呼吸疾病的分級診療模式研究。通過為社區(qū)配備肺功能儀和補充慢阻肺常用治療藥物、呼吸專家出診帶教、對醫(yī)護人員進行培訓等方式，提升社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)護人員在慢阻肺防治方面的能力；通過慢阻肺分級診療技術方案的制定，實現了社區(qū)診療行為的一致化和轉診行為的標準化。

總之，強醫(yī)療才能強基層，才能讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構真正發(fā)揮健康“守門人”作用，助力分級診療的落實。在今年的醫(yī)改重點工作任務中，分級診療首次被提到第二的位置，說明提高衛(wèi)生體系效率，解決百姓“看病難”問題已經迫在眉睫。

我們期待，相關部門能夠以健康產出和國民健康福祉為終極目標，落實政策、積極探索，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革前行。

作者為諾華集團大中國區(qū)主席