醫(yī)改成敗看常識

商思林：醫(yī)改問題非常復雜，討論者難以達成共識，旁觀者更是如霧里看花，對各種醫(yī)改方案的優(yōu)劣是非難下判斷，您基于什么理由提出目前一切怪現(xiàn)象的根源在于資源動員不足呢？

周其仁：最近幾年醫(yī)療問題之所以引起廣泛關注，與國民經(jīng)濟其他部門的快速增長有關系。在制造業(yè)改革、農(nóng)業(yè)改革、商業(yè)改革后，老百姓的吃飯穿衣甚至教育在數(shù)量上的需求都得到了很大的滿足，供需失衡得到了解決。現(xiàn)在需求向長久以來沒有得到滿足的方向發(fā)展，在這個大背景下，醫(yī)療問題突出了，應該也是合乎邏輯的。

1978年至2005年間，中國衛(wèi)生總費用增加了77倍，其中個人的衛(wèi)生開支增加了198倍，而同期醫(yī)院、診所、醫(yī)生和護士數(shù)目的增加卻分別只有一兩倍。這明顯是供不應求的現(xiàn)象。什么道理呢？是不是我們國家沒有足夠的醫(yī)生資源和其他醫(yī)療資源，能夠滿足如此高速增長的醫(yī)療需求呢？

可是我們又看到，1997年至2005年間，全國醫(yī)科院校累計招生數(shù)達到85.4萬人，而同期全國醫(yī)生人數(shù)減少了4.7萬人。這究竟算怎么回事？我們的醫(yī)科大學培養(yǎng)出那么多人，很多人沒有從醫(yī)，卻去干了別的。一方面大醫(yī)院排長隊，醫(yī)生門診的勞動量和勞動強度離譜得很；一方面醫(yī)學院的畢業(yè)生又沒有專業(yè)工作可以做。這里邊一定出了問題，一定是有什么東西卡在了醫(yī)療服務的供求中間了。

查來查去，改革開放多年，醫(yī)院的主體還是政府的組成部分，就是所謂公立醫(yī)院。院長是政府任命的，醫(yī)護人員的人事和編制受政府編制的嚴格管制，醫(yī)療服務和藥品的價格不是市場定價，而是行政價格管制。政府唯一不管的就是公立醫(yī)院的財務基礎，一般財政性經(jīng)費只占公立醫(yī)院全部收入的5%！不少人破口大罵“醫(yī)療市場化”。我的問題是，這算哪門子的市場呢？

類似的供需矛盾在其他領域也有過，怎么解決的呢？比較重要的一條經(jīng)驗就是把服務準入之門開大一些，動員社會資源來滿足急速增長的需求。前幾年衛(wèi)生部也喊過動員社會力量的口號，但喊歸喊，做得好像還不夠。反正從結果看，醫(yī)療服務是我國開放程度最低的部門之一。六年前，風聞臺灣著名的長庚醫(yī)院要到北京海淀區(qū)開設一家5000張床位的綜合性醫(yī)院?？墒橇赀^去了，風聞還是風聞。我去臺灣考察，那里的醫(yī)院層次非常豐富：除了公立醫(yī)院，還有長庚、慈濟這樣依靠民間力量辦起來的非營利性慈善醫(yī)院及教會醫(yī)院，等等。如果說外資進來有所擔心，慈善醫(yī)院為什么不能進來？

商思林：城市的醫(yī)療資源緊張，但在中國的縣級或縣級以下地區(qū)，醫(yī)療資源供需矛盾似乎更大，這又是什么原因造成的呢？

周其仁：通過調查我發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村的一百多萬赤腳醫(yī)生都沒有從業(yè)執(zhí)照，而有執(zhí)照的醫(yī)生又不愿意下農(nóng)村，所以缺口很大。要考慮到我們國家這么大，在北京和上海這樣的大城市行醫(yī)門檻可以高一點，下邊行醫(yī)可以把資質門檻降低一點。但衛(wèi)生部不同意，他們覺著行醫(yī)門檻怎么可以低一點呢？實際上，很多農(nóng)民還是通過非法行醫(yī)者看病，政府沒有改變這種狀況。既然這樣，為什么不給他們名分和一定的指導，讓他們發(fā)揮作用呢？

總有人在強調醫(yī)療行業(yè)的特殊性，擔心一放就亂。情況是不是像你想的那么差？現(xiàn)在搞成國家醫(yī)院，降低了公民的警惕性和選擇權，還會有比現(xiàn)在更差的嗎？

政府可以主導醫(yī)療改革，但要付出很大的代價。不要以為只有政府在意這個事情，民間的力量對醫(yī)療衛(wèi)生服務也很感興趣。你把服務準入放開，高端醫(yī)院集團、教會醫(yī)院、慈善機構、民營醫(yī)院還有散布在民間的中醫(yī)、鄉(xiāng)村醫(yī)生都可以進來，社會還可以利用巡回醫(yī)療、志愿制度、慈善制度等充分調動所有資源，還擔心供給不夠嗎？

動員一切可以動員的力量來增大供給，這是我的核心觀點。政府化還是市場化，國有化還是私有化，什么“化”都可以，什么樣的變革我都不反對，但有一條：無論什么樣的變革，必須要允許各方面的資源進來參與服務供給，這是最基本的一條。

商思林：您的另一個重要觀點是“相對價格”至關重要?！跋鄬r格”的現(xiàn)實意義是什么？

周其仁：公立醫(yī)院的藥品和服務采取政府定價，但問題就出在政府定價身上——它不能反映價值，扭曲的相對價格成為醫(yī)療領域亂象不斷的主要原因。這是目前醫(yī)療問題嚴重的另一個主要根源。

2001年國家頒布的《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（試行）》，把原先各地三萬種醫(yī)療項目規(guī)范為不到4000種。就以4000種算，按全成本法調查，取數(shù)、分攤、歸類加總、平均、定價，這也是一個超級龐大的工程。

很多醫(yī)院接到正式的《規(guī)范》是在2005年，上一次調價是在1996年，其間竟隔了十年。但即使這樣，指導的價格之低仍令人驚訝。

我手頭的資料顯示，醫(yī)院凡傳統(tǒng)就有的老醫(yī)療技術，目前的收費與十五年甚至二十年前相比，扣除了物價指數(shù)之后，并沒有變貴；高收費項目當然也有，不過無一例外全部是新醫(yī)療技術。同樣，新藥也總是比老藥貴出很多。為什么會這樣呢？

反復翻看1996年以來的有關政策法規(guī)資料，我發(fā)現(xiàn)兩個要點：其一，價格管制靠“成本加合理收益”的準則來定價，但成本檢查費時費力，等到算出來，又常常時過境遷；其二，價格管制不但要管價格的確定，而且要對物價總水平的穩(wěn)定負有責任。

由于老藥和老醫(yī)療技術都有歷史沿革做參照，定起價來還要考慮物價總水平的穩(wěn)定，當然不可能定高。而新藥、新醫(yī)療技術由于沒有規(guī)章可循，定價無從下手。誰也不知道下一次的“收費規(guī)范”將在什么時候下達，其間無論物價和其他經(jīng)濟參數(shù)怎樣變化，醫(yī)院和醫(yī)生只能按現(xiàn)有規(guī)范收費。醫(yī)院要生存，就一定會從“以藥養(yǎng)醫(yī)”中找出路，一定會從加快醫(yī)療新技術的引進、更新和升級換代中找出路。

商思林：相對價格扭曲與資源動員不足這兩個問題是什么樣的關系？

周其仁：一方面，由于知識方面的分工，醫(yī)院和醫(yī)生擁有醫(yī)學專業(yè)知識和判斷的專有權；另一方面，由于合法行醫(yī)的準入門檻過高，醫(yī)療服務的供不應求又授予醫(yī)院醫(yī)生一種供方的壟斷權。這兩種權力的疊加，決定了當下我國的醫(yī)院和醫(yī)生、尤其是好醫(yī)院和好醫(yī)生，在醫(yī)療服務和藥品供應方面“權高位重”，具有極高的相對稀缺性。

問題是，對醫(yī)院的價格管制又不承認這種客觀上的稀缺性，并通過有限醫(yī)療資源的相對高價，來刺激和動員更多的資源向醫(yī)療服務領域集中。這樣，醫(yī)院和醫(yī)生實際擁有的壟斷性更高了，很容易就能用自己的方式“矯正”相對價格的出錯。所謂“藥價虛高”、過度醫(yī)療、醫(yī)療服務差等現(xiàn)象，從根本上看，不過都是服務準入開門不暢、相對價格嚴重歪曲的派生物。

目前中國醫(yī)療體制所有的問題說到根本就是這兩個關鍵：一個是服務準入，一個是相對價格。這兩個問題，叫市場主導存在，叫政府主導也存在。不少專家主張政府主導，那政府就要把相對價格大體搞對頭。醫(yī)生的合理報酬有一個相對價格，非要壓低，它會從別的地方冒出來。叫什么制并不重要，反正“打針不如打氣”總是搞不下去的。

商思林：那么一個“大體對頭”的相對價格怎么來形成呢？占據(jù)80%的公立醫(yī)院的相對價格在現(xiàn)有的條件下會發(fā)生改變嗎？

周其仁：前幾年長庚醫(yī)院想進來時，傳聞要年薪25萬元招聘醫(yī)生。這個消息一出來，很多大醫(yī)院很緊張。對公立醫(yī)院來講，來一個長庚醫(yī)院，價格的參照系就改變了。薪水是怎么出來的？不就是有人來挖，挖來挖去價格就出來了嘛。什么叫市場價格，這個過程就是市場價格，醫(yī)療領域有這個價格機制嗎？

政府也可以主動把扭曲的相對價格調整過來。但這種辦法比較笨。剛才提到4000種醫(yī)療項目的價格，實踐證明管制信息成本太高，基本上沒有可能反映準確的相對價格。政府好心從老百姓利益考慮來定價，但不容易定對，因為所謂相對價格，別人變你就要變。今天醫(yī)院的價格很準確，但明天包括餐館端盤子工人的工資變化了，甚至理論上任何一個勞動力市場的價格變化都有影響的，能這么靈敏嗎？

什么叫市場體制？就是分散來定價格，計劃體制就是集中制定價格。兩種方法都可以，但計劃經(jīng)濟的方法成本太高，你要搜集多少信息，經(jīng)過多少層級批準？所以不是說政府不能定，是不容易定對。

出租車價格政府可以定得大體對，因此沒人為了打車就給司機送紅包。但與出租車不同，醫(yī)院系統(tǒng)是幾千種要素的定價，是一個非常復雜的系統(tǒng)，政府搞對的可能性很小。一旦相對價格定錯了，會受懲罰的：收紅包、送回扣、舍棄老藥和傳統(tǒng)服務、發(fā)改委幾次調藥價而不得，就是這個原因。

商思林：相對價格改變以后又能解決什么問題？

周其仁：全國有五千多家藥廠生產(chǎn)藥品，競爭激烈，所以藥不應該貴。問題是藥廠競爭殺下來的價格沒有落到病人頭上，而是落到了處于壟斷地位并急于修正相對價格錯誤的醫(yī)院和膽大的醫(yī)生手中。因此，要解決藥價問題，首先醫(yī)生的相對價格要對。一個發(fā)展中國家，需求這么旺盛，好醫(yī)生應該很貴的。好醫(yī)生貴，就會有更多的人去學醫(yī)，參加醫(yī)生服務的供給；好醫(yī)生貴，就不容易行為扭曲，至少監(jiān)管的成本不像現(xiàn)在這樣高。

醫(yī)生的合法收入調整到合理水平，并不意味著看病一定會更貴。長庚醫(yī)院當時說要年薪25萬元招一個醫(yī)生，但看病不一定比我們的三級甲等醫(yī)院更貴。它要考慮市場的承受力、其他醫(yī)院的競爭力，醫(yī)生的成本可以通過管理和擴大市場來消化。

有的地方已經(jīng)實施醫(yī)藥分開，但病人的醫(yī)藥費并沒有降下來。道理很簡單，沒有醫(yī)生的專業(yè)知識指導，病人買了很多沒有必要的藥。相對價格調整后，病人可以通過醫(yī)生的專業(yè)知識來找到那種既能治病又不貴的藥，藥貴的問題才能解決。

商思林：如果相對價格調高到正常水平，但醫(yī)生照樣拿藥的回扣怎么辦？

周其仁：這就得靠相對價格和準入相輔相成。醫(yī)生被誰制約？盡管病人與醫(yī)生地位不對稱，但還可以有別的醫(yī)生來制約。醫(yī)院制衡醫(yī)院，醫(yī)生制衡醫(yī)生，在這個基礎上加上政府恰當?shù)谋O(jiān)管，加上社會的監(jiān)管，問題就不會是現(xiàn)在這個樣子。天下只有我一家看病，當然供方可以隨便要價。

我們可以去看營利性質的民營醫(yī)院，紅包和回扣的現(xiàn)象一般較少，其服務價格大都在發(fā)改委的標準之下。問題是這種醫(yī)院太少了，也太小了，不到20%的比例，能起到的制衡作用非常有限。如果民營醫(yī)院包括改制后的醫(yī)院能占到50%，醫(yī)療市場的局面就不一樣了。

目前的相對價格不調整，醫(yī)療各種怪現(xiàn)象就不會消失。政府非下死命令降價，天天檢查，當然有效，不過，醫(yī)療服務的供給可能進一步下降。目前不少地方已經(jīng)出現(xiàn)這個苗頭，不注意后果會更加嚴重。要調整相對價格，依靠現(xiàn)行的價格監(jiān)管體制困難重重，除非回到剛才的話題：擴大市場開放的程度，允許多元化醫(yī)療服務競爭，原來被嚴重扭曲的價格體系才會瓦解。