于新穎，姜　紅，范　玲

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一新生兒病房，沈陽110004）

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極低出生體質(zhì)量兒PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素及早期臨床特點

于新穎，姜紅，范玲

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一新生兒病房，沈陽110004）

分析近3年我院新生兒重癥監(jiān)護室極低出生體質(zhì)量兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率、病原學(xué)分布、危險因素及早期臨床特點。胎齡小、出生體質(zhì)量低、PICC置管日齡短、PICC總留置時間長及未預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物的極低出生體質(zhì)量兒，如突然出現(xiàn)呼吸暫?；蛑芷跇雍粑?、皮膚灰暗或花紋、喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)高度警惕PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染，盡早查明原因，必要時拔除PICC以控制血流感染。

極低出生體質(zhì)量兒；經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)血流感染；護理

極低出生體質(zhì)量兒（very low birth weight neonate，VLBWI）是指出生體質(zhì)量＜1 500 g的新生兒，其中，體質(zhì)量＜1 000 g稱為超低出生體質(zhì)量兒（extremely low birth weight neonate，ELBWI）。VLBWI胎齡小、體質(zhì)量低、發(fā)育不成熟，各器官功能不完善，住院治療期間需要長期靜脈營養(yǎng)支持和靜脈藥物治療。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）為VLBWI的藥物治療提供了理想的靜脈通路［1-2］。但PICC作為一種有創(chuàng)操作，可能出現(xiàn)如導(dǎo)管堵塞、斷裂、靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）等并發(fā)癥。其中，CRBSI會明顯延長住院時間，增加死亡風(fēng)險，文獻［3-4］報道新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）CRBSI的發(fā)生率為4.8～16.5/1 000導(dǎo)管日。確定VLBWI發(fā)生CRBSI的危險因素并識別其早期臨床表現(xiàn)是VLBWI護理工作的重點。因此，本研究擬采用病例對照研究的方法分析VLBWI在PICC留置期間CRBSI的發(fā)生率和病原學(xué)分布、危險因素及早期臨床特點，為進一步指導(dǎo)臨床護理工作提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1研究對象

病例來源為我院2012年1月至2014年12月入住NICU的患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)為：出生體質(zhì)量＜1 500 g的VLBWI（包括出生體質(zhì)量＜1 000 g的ELBWI）；入院日齡≤24 h；在我院接受PICC穿刺術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在產(chǎn)前感染或感染風(fēng)險者。研究者利用本院病例電子病歷系統(tǒng)調(diào)取符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的532例患兒病案信息，將術(shù)后出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥并有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，經(jīng)微生物室培養(yǎng)血液樣本陽性，伴或不伴PICC導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性，除血管內(nèi)導(dǎo)管外沒有其他明確感染源的CRBSI的VLBWI共163例作為病例組；在未發(fā)生CRBSI的369例VLBWI中，抽樣調(diào)取100例作為對照組。

CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：留置PICC者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌［5］。若僅有血液培養(yǎng)陽性而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陰性則為疑似CRBSI［6］。本研究中CRBSI包括確診和疑似2種情況。

1.2研究方法

制定統(tǒng)一調(diào)查記錄表，指定專人查閱電子病歷，統(tǒng)一填寫。分析內(nèi)容包括患兒性別、胎齡、生產(chǎn)方式、出生體質(zhì)量、PICC穿刺時間、導(dǎo)管保留時間、是否應(yīng)用預(yù)防感染的藥物、感染的臨床表現(xiàn)及化驗指標(biāo)、病原菌分布等。

計算CRBSI發(fā)生率=感染人數(shù)/總置管時間（d）× 1 000‰。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1患兒的一般情況及CRBSI發(fā)生率

2012年1月至2014年12月，我院NICU留置PICC患兒共1 236例，總置管時間24 720 d，發(fā)生感染163例，感染率為6.59/1 000導(dǎo)管日，3年感染率有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.011），見表1。163例PICC相關(guān)血流感染病例中，確診病例3例，疑似病例160例。死亡1例，放棄治療18例，治愈144例。男86例，女77例。經(jīng)陰道分娩56例，剖宮產(chǎn)106例，順產(chǎn)1例；胎齡（29.99±2.01）周；出生體質(zhì)量（1 179.83±216.04）g；PICC穿刺時間為生后（2.96±2.63）d；導(dǎo)管留置時間（19.11±7.89）d；經(jīng)上肢靜脈置管154例，經(jīng)下肢靜脈置管4例，經(jīng)頭皮血管置管5例。

2.2CRBSI病原菌分布

表1　2012-2014年P(guān)ICC相關(guān)血流感染發(fā)生率統(tǒng)計

本次調(diào)查的163例患兒中，156例為單一病原菌感染，7例為雙重感染。共分離出170株病原菌，檢出時間為（0～59）d，平均（17.94±9.61）d。病原菌中革蘭陽性菌17株（10.0%）；革蘭陰性菌84株（49.4%）；真菌69株（40.6%）。引起CRBSI的主要病原菌依次為肺炎克雷伯桿菌、真菌、大腸埃希菌、葡萄球菌、糞腸球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌。革蘭陽性菌中以葡萄球菌為主，革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯桿菌為主。見表2。

表2　163例PICC相關(guān)血流感染患兒170株病原菌分布

2.3CRBSI危險因素分析

采用單因素分析方法對性別、胎齡、出生體質(zhì)量、PICC穿刺部位、PICC置管時間、導(dǎo)管總留置時間、是否預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物、是否進行輔助機械通氣8個相關(guān)因素進行分析，結(jié)果顯示：胎齡、出生體質(zhì)量、PICC置管日齡、PICC總留置時間及是否預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物是CRBSI可能的危險因素，見表3。

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量賦值后作自變量，對是否為發(fā)生CRBSI的危險因素進行多因素logistic回歸分析，OR＞1為危險因素，OR＜1為保護因素。最后確定胎齡、出生體質(zhì)量、PICC置管日齡、導(dǎo)管總留置時間及是否預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物是VLBWI發(fā)生PICC CRBSI的獨立危險因素，見表4。

2.4CRBSI早期臨床表現(xiàn)

本次調(diào)查的163例CRBSI患兒的早期臨床表現(xiàn)中，發(fā)生呼吸暫停或周期樣呼吸152例（93.3%），皮膚灰暗或花紋126例（77.3%），喂養(yǎng)不耐受111例（68.1%），心率增快96例（58.9%），體質(zhì)量不增81例（49.7%），呼吸困難67例（41.1%），體溫波動28例（17.2%），末梢循環(huán)差23例（14.1%）。相關(guān)實驗室檢查C反應(yīng)蛋白增高136例（83.4%），血小板降低98例（60.1%），白細胞計數(shù)增高71例（43.6%），1-3-β葡聚糖定量共檢測42例，其中26例（61.9%）明顯增高。

3　討論

3.1VLBWI與PICC相關(guān)血流感染

VLBWI胎齡小、體質(zhì)量低，各器官功能發(fā)育不成熟，是院內(nèi)感染的高危人群，而PICC的置入更增加了VLBWI發(fā)生血流感染的風(fēng)險。LEVY等［7］報道PICC相關(guān)的血流感染發(fā)生率為4.3%，1.4/1 000導(dǎo)管日。AI-RAIY等［8］報道PICC相關(guān)的血流感染發(fā)生率為2.3/1 000導(dǎo)管日。本研究PICC相關(guān)的血流感染發(fā)生率為6.59/1 000導(dǎo)管日，較國外發(fā)生率高，這可能與我院住院VLBWI密度大有關(guān)，但3年來CRBSI發(fā)生率呈顯著下降趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)，CRBSI的住院時間為（52.79±28.89）d，未發(fā)生CRBSI的住院時間為（40.91±13.54）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.435，P＜0.05），說明VLBWI發(fā)生CRBSI會明顯增加住院時間。本研究中，感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，占49.42%，其中以肺炎克雷伯桿菌最多；而另一主要病原菌為真菌，占40.59%，明顯高于DELGADOCAPEL等［9］及魏謀等［10］報道的真菌比例（12%及5.92%）。本研究中，真菌感染呈散發(fā)狀態(tài)，不存在暴發(fā)流行。

3.2CRBSI的危險因素

CRBSI的危險因素眾多，其中VLBWI、胎齡≤32周及長期留置PICC被認為是NICU院內(nèi)血流感染的獨立危險因素［11-12］。本研究結(jié)果與國內(nèi)外前期研究結(jié)果一致，認為胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，PICC留置時間越長，CRBSI發(fā)生率越高。本研究與其它研究不同之處在于認為PICC置管日齡短、未預(yù)防性使用抗感染藥物也是PICC相關(guān)血流感染的危險因素。分析原因如下：早產(chǎn)兒的皮膚角質(zhì)層較薄，胎齡30周的早產(chǎn)兒出生時角質(zhì)層只有2～3層，皮膚薄嫩，缺乏角蛋白，屏障功能差，出生后10～14 d角質(zhì)層才逐漸成熟，因此生后早期即進行侵入性操作易導(dǎo)致各種病原菌侵襲［13］，增加CRBSI的機會。本研究中，CRBSI的病原菌中，真菌占40.59%，明顯高于國內(nèi)外報道［9-10］。鮑毓等［14］的研究表明，對于出生時胎齡≤32周和（或）出生體質(zhì)量≤1 500 g行PICC置管的早產(chǎn)兒，采用氟康唑預(yù)防侵襲性真菌感染有效，這與本研究結(jié)果一致。因此，對留置PICC的VLBWI，建議預(yù)防性應(yīng)用抗真菌感染藥物。

表3　CRBSI危險因素的單因素分析

表4　CRBSI危險因素的logistic回歸分析

3.3CRBSI早期臨床表現(xiàn)

VLBWI發(fā)生PICC CRBSI時，早期無特異性臨床表現(xiàn)，呼吸暫停和（或）周期樣呼吸是感染發(fā)生的首要表現(xiàn)，輕重程度不一，嚴(yán)重者甚至需要機械通氣治療，但由于早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率高，且可由多種因素所導(dǎo)致，常被臨床所忽略。此外，皮膚灰暗或花紋、喂養(yǎng)不耐受、心率增快、體質(zhì)量不增、呼吸困難、體溫波動、末梢循環(huán)差也是CRBSI的常見表現(xiàn)。細菌感染相對較兇險，臨床進展較快，而真菌感染較為隱匿，定期監(jiān)測感染指標(biāo)有助于早期發(fā)現(xiàn)感染。

總之，VLBW I生后早期不宜進行PICC操作，PICC留置期間應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作，盡量減少腸外營養(yǎng)及PICC留置時間，并建議預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物。對于有PICC的VLBW I，如突然出現(xiàn)呼吸暫?；蛑芷跇雍粑?、皮膚灰暗或花紋、喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)高度警惕CRBSI，必要時需拔除PICC導(dǎo)管，這對于控制CRBSI具有重要意義。

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（編輯王又冬）

Risk Factors for PICC Catheter-related Bloodstream Infection in Very Low Birth Weight Infants and the Early Clinical Characteristics

R47

A

0258-4646（2016）10-0948-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.10.021

于新穎（1980-），女，主管護師，碩士.

范玲，E-mail：fanl@sj-hospital.org

2016-05-12

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