趙卡卡　王望曉　蔡曉紅

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微小瘢痕外路淚囊鼻腔吻合術(shù)16例

趙卡卡王望曉蔡曉紅

目的探討微小瘢痕外路鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床效果。方法對(duì)16例(16眼)患者在經(jīng)典鼻腔淚囊吻合術(shù)的基礎(chǔ)上改變皮膚切口位置，沿著皮膚紋理切開，皮下組織按經(jīng)典手術(shù)切口制作。淚囊和鼻黏膜瓣制作中，使前瓣長(zhǎng)，并作縫合；后瓣短，不做縫合。觀察術(shù)后皮膚切口、淚道通暢情況，有無(wú)溢淚、溢膿。結(jié)果所有患者術(shù)后皮膚切口幾乎無(wú)瘢痕殘留，淚道沖洗均通暢，無(wú)溢淚現(xiàn)象，無(wú)黏液膿性分泌物。結(jié)論微小瘢痕外路淚囊鼻腔吻合術(shù)可作為治療慢性淚囊炎的方法之一。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：355-356)

慢性淚囊炎；微小瘢痕；皮膚切口；鼻腔淚囊吻合術(shù)

慢性淚囊炎是眼科常見病，多見于中老年女性，藥物治療無(wú)效，淚道探通、插管、激光等治療手段臨床效果不理想，目前仍以淚囊鼻腔手術(shù)治療為主。外路淚囊鼻腔吻合術(shù)作為眼科經(jīng)典的手術(shù)方式，目的在于把淚囊與鼻黏膜吻合，使分泌物和淚液由淚囊直接進(jìn)入鼻道，以消除淚囊化膿性病灶、解除溢淚現(xiàn)象[1]。但經(jīng)典手術(shù)切口一般皮膚殘留瘢痕，大多數(shù)女性患者難以接受。本文收集2004年1月～2015年1月在我院行改良淚囊鼻腔吻合術(shù)(改良了皮膚切口的微小瘢痕外路淚囊鼻腔吻合術(shù))，分析其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料收集2004年1月～2015年1月在我院住院治療慢性淚囊炎患者16例(16眼)，均為女性；其中右眼9例、左眼7例；年齡31～55歲；病程較長(zhǎng),5年以上，最長(zhǎng)達(dá)21年?；佳鄯置谖锞丘つ撔?、量多。淚道造影顯示大淚囊。

1.2方法局部阻滯麻醉滑車下神經(jīng)、篩前神經(jīng)、篩后神經(jīng)，同時(shí)注射少許麻醉藥于內(nèi)眥部及下瞼皮下。皮膚切口如圖1所示，距內(nèi)眥鼻側(cè)3.5～4.0 mm處，從內(nèi)眥韌帶上方2 mm向下方沿皮膚紋理方向切開皮膚；切口上半部呈垂直，下半部呈弧形斜向顳側(cè)，再平行于瞼緣，切口長(zhǎng)度為20～22 mm，切開全層皮膚。然后，分離并切開皮下組織層，切口距內(nèi)眥鼻側(cè)5 mm，上方高度與皮膚切口一致，切口上半部分呈垂直，下半部分較皮膚切口稍偏顳側(cè)。皮下組織切口走向盡量與淚前嵴平行，切口長(zhǎng)度為15～18 mm[1]。 此時(shí)皮膚切口與皮下組織切口呈錯(cuò)位狀，見圖1示意圖,虛線為皮膚切口，實(shí)線為常規(guī)淚囊鼻腔吻合術(shù)的皮膚切口，也是本文皮下組織的切口位置。分離皮下組織, 暴露內(nèi)眥韌帶, 不必?cái)嚯x或者僅斷離下方部分內(nèi)眥韌帶。暴露淚囊窩內(nèi)壁后，用蚊式止血鉗將淚囊窩下端內(nèi)壁的骨板壓破。先制成4 mm直徑的造骨孔，然后用乳突咬骨鉗擴(kuò)大骨孔，孔徑大小以前淚脊中點(diǎn)為中心1.0～1.2 cm，暴露鼻黏膜(鼻腔用1%呋喃西林麻黃堿+少許腎上腺素充分填塞到位)[2]。在淚囊近背部和鼻黏膜處分別作前瓣長(zhǎng)、后瓣短的一對(duì)切口，后瓣對(duì)合后不縫合，用5-0絲線間斷縫合前瓣，并縫合肌腱韌帶及皮下結(jié)締組織[3]。皮膚切口用8-0可吸收縫線作皮內(nèi)縫合，抽出前鼻腔紗條，用生理鹽水從下淚小點(diǎn)作淚道沖洗。所有患者術(shù)畢淚道沖洗均通暢。

圖1.　外路鼻腔淚囊吻合術(shù)皮膚切口示意圖?、贋榻?jīng)典鼻腔淚囊吻合術(shù)皮膚切口；②為微小瘢痕外路鼻腔淚囊吻合術(shù)皮膚切口

2　結(jié)果

術(shù)后1周內(nèi)每天用生理鹽水沖洗淚道1次，均通暢。術(shù)后1個(gè)月皮膚切口完全愈合，幾乎無(wú)瘢痕。術(shù)后隨訪1～1.5年，16例患者淚道沖洗通暢，無(wú)溢淚現(xiàn)象，無(wú)黏液膿性分泌物，局部皮膚切口幾乎未見瘢痕殘留。如圖2所示。

圖2.　微小瘢痕外路鼻腔淚囊吻合術(shù)皮膚切口術(shù)后愈合外觀情況

3　討論

外路淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的經(jīng)典手術(shù)，改變?cè)旃强椎闹谱鞣椒皽I囊前后瓣的制作，使手術(shù)刺激性得到改善[4]，患者滿意度得到提高；但術(shù)后皮膚切口會(huì)殘留不同程度的瘢痕，大多患者難以接受。本文改良了常規(guī)手術(shù)的皮膚切口，使用微小瘢痕手術(shù)切口，使其完全沿著眼周皮膚紋理走向切開，并適當(dāng)延長(zhǎng)皮膚切口長(zhǎng)度，皮下組織切口基本同常規(guī)切口相同。這雖使皮膚切口與皮下切口有一定程度的錯(cuò)開，給手術(shù)造成一定難度，但不影響手術(shù)效果。此外，術(shù)中參考王智強(qiáng)等[5]改良鼻腔淚囊吻合術(shù)的方法，改變了淚囊、鼻黏膜的前瓣和后瓣的制作方法，使前瓣長(zhǎng)，后瓣短，這樣后瓣可不縫合，有效縮短了手術(shù)時(shí)間。皮膚切口采用埋線縫合，減輕了術(shù)后皮膚瘢痕的形成。本文16例患者術(shù)后1個(gè)月皮膚切口完全愈合，且?guī)缀跷匆婑：蹥埩?，說明這種皮膚切口術(shù)后瘢痕小，更適合對(duì)術(shù)后皮膚切口要求高的患者。

在手術(shù)過程中，由于前瓣是撐起整個(gè)淚液通道的關(guān)鍵，也是保證淚液不向組織滲漏的關(guān)鍵，因此淚囊和鼻黏膜前瓣的縫合是保證手術(shù)成功的重要步驟[6]。在本文的16例患者中，有2例患者術(shù)前做過多次淚道探通，淚囊壁損傷嚴(yán)重，淚囊后壁幾乎缺失，且淚囊前瓣也不完整。術(shù)中利用周圍組織縫合前瓣，后瓣不做縫合，術(shù)后亦不影響手術(shù)效果。

總之，微小瘢痕外路淚囊鼻腔吻合術(shù)可以使皮膚切口瘢痕最小化，且不影響手術(shù)效果，是治療慢性淚囊炎的可選方式之一。

[1]李春武,奚壽增.眼科顯微手術(shù)學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 1999:620-632.

[2]謝立信.眼科手術(shù)學(xué) 理論與實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:477-480.

[3]Elwan S.A randomized study comparing DCR with and without excision of the posterior mucosal flap[J].Orbit, 2003,22(1):7-13.

[4]Yazici B, Yazici Z. Final nasolacrimal ostium after external dacryocystorhinostomy[J]. Arch Ophthalmol, 2003,121(1):76-80.

[5]王智強(qiáng)，付金鳳，劉燕，等.改良淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的療效觀察[J].眼科新進(jìn)展，2008,28(8):623-624

[6]袁苓,蔣玉華,楊秀玲,等,淚囊鼻腔吻合術(shù)32例體會(huì)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(10):712-713.

(本文編輯諸靜英)

試題4.答案：D。滲漏：熒光素穿過血-視網(wǎng)膜屏障后累積在視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜前，強(qiáng)熒光范圍和亮度隨時(shí)間推移增加；積存：熒光素積聚在充滿液體的視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜層間，而病灶邊界清楚；窗樣缺損：病灶區(qū)域無(wú)滲漏，通常因視網(wǎng)膜色素上皮萎縮造成；遮擋：由于血液、色素、纖維組織等不透光的物質(zhì)位于相機(jī)和脈絡(luò)膜血管之間。

試題5.答案：B。海綿狀毛細(xì)血管瘤是原發(fā)于眼眶最常見的良性腫瘤，幾乎均在青年以后的年齡組發(fā)病，無(wú)明顯性別差異。其臨床表現(xiàn)為緩慢性眼球突出，多無(wú)感覺，偶有眶區(qū)輕度疼痛，根據(jù)原發(fā)部位表現(xiàn)不同的首發(fā)癥狀。嬰幼兒最常見的眼眶良性腫瘤是毛細(xì)血管瘤，出生至2歲均可發(fā)病，常緩慢發(fā)展，可突然增大，透過眼瞼皮膚可見腫物呈淡藍(lán)色，表面可有紅色血管瘤(莓樣痣，毛細(xì)血管擴(kuò)張)，壓迫時(shí)變白。最初6～12個(gè)月內(nèi)可長(zhǎng)大，其后數(shù)年內(nèi)可自發(fā)消退。兩者需避免混淆。

試題6.答案：D。脈絡(luò)膜脫離需手術(shù)引流脈絡(luò)膜滲液并重建前房的情況包括A,B,C 3項(xiàng), 睫狀體離斷一般采取光凝、電凝、冷凍或手術(shù)修復(fù)。

試題7.答案：A。累及整個(gè)上皮層未突破基底膜者稱缺損；侵蝕或糜爛為局限在角膜上皮層內(nèi)的缺失。

Micro-scar surgery in dacryocystorhinostomy on chronic dacryocystitis

ZHAOKa-ka,WANGWang-xiao.CAIXiao-hong.

DepartmentofOphthalmology，DongYangPeople′sHospital,DongYang322100,China

ZHAO Ka-ka，Email: 2317058861@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical effects of micro-scar surgery in dacryocystorhinostomy on chronic dacryocystitis. MethodsThe surgery was performed by changing skin incision based on the classical dacryocystorhinostomy. The skin incision was made along the skin texture, while the subcutaneous tissue incision was made according to the method of classical surgery. The mucosal flaps of dacryocyst and nose which were intended to be made long were sutured, while those were made short were maintained sutureless. Postoperative conditions of skin incision and lacrimal passage as well as epiphora were observed. ResultsSixteen patients of 16 eyes were observed. The skin scars were reduced to the minimum for all the patients. And no patient had the symptom of lacrimal duct obstruction. At the same time, the patients were satisfied with on epiphora and mucopurulent secretions. ConclusionsMicro-scar surgery in dacryocystorhinostomy was feasible and can be used to treat chronic dacryocystitis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:355-356)

Chronic dacryocystitis；Micro-scar；Skin incision； Dacryocystorhinostomy

浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院眼科東陽(yáng)322100

通迅作者：趙卡卡(Email: 2317058861@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.016

2016-03-16)