謝瑩　吳志勤　杭小鋒　張瑞祺　徐文勝

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·論著·

MELD和SOFA評分系統(tǒng)對預(yù)測慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后的臨床應(yīng)用價值

謝瑩吳志勤杭小鋒張瑞祺徐文勝

目的評價終末期肝病模型(MELD) 和序貫器官衰竭估計(SOFA)評分系統(tǒng)對預(yù)測慢加急性肝衰竭(ACLF)患者短期預(yù)后的臨床應(yīng)用價值。方法對78例慢加急性肝衰竭患者的資料進行回顧性分析，依據(jù)治療3個月時患者的生存情況分為死亡組和生存組，分別進行MELD和SOFA系統(tǒng)評分。應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)評價預(yù)測價值，并用K-M生存曲線分析兩種預(yù)測模型的差異。結(jié)果MELD和SOFA分值均能夠較好地預(yù)測慢加急性肝衰竭患者3個月內(nèi)的病死率，C-statistic 分別為0.826和0.825，兩者的預(yù)測能力比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.0148，P=0.988)。SOFA評分<7分和MELD評分<23.9分患者分別較SOFA評分≥7分和MELD評分≥23.9分者生存率顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為17.66 和 28.33，P值均為0.000)。結(jié)論MELD和SOFA評分系統(tǒng)在預(yù)測慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后方面效果相近。

終末期肝病模型；序貫器官衰竭；慢加急性肝衰竭；預(yù)后

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償[1]，因并發(fā)嚴重的細菌感染、重疊其他肝炎病毒感染、酒精、肝毒性藥物或軀體心理創(chuàng)傷等誘因而發(fā)病，預(yù)后差。準確預(yù)測ACLF患者預(yù)后，選擇合適的治療方案和最佳治療時間，能明顯提高救治率，改善預(yù)后。MELD和序貫器官衰竭估計(SOFA)評分系統(tǒng)是目前判斷終末期肝病預(yù)后的2個重要方法?，F(xiàn)就MELD和SOFA評分系統(tǒng)對預(yù)測ACLF患者短期(3個月)預(yù)后的能力和臨床應(yīng)用價值進行探討。

資料和方法

一、研究對象

收集上海長征醫(yī)院2011年9月至2014年8月期間住院的ACLF患者78例，男52例，女26例，平均年齡(47.8±8.7)歲。ACLF患者的診斷均符合2012年中華醫(yī)學會感染病學分會和中華醫(yī)學會肝病學分會制訂的《肝衰竭診療指南》[2]。根據(jù)治療3個月時的生存情況將患者分為生存組和死亡組。所有患者入院后均采取內(nèi)科綜合治療，包括維持水、 電解質(zhì)平衡，補充能量與維生素，靜脈滴注血漿、白蛋白、前列地爾和還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等，平均隨訪時間為3個月。

二、 研究方法

所有患者入院后常規(guī)檢測血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)，腹部B超，記錄動脈血氧分壓 、吸入氧濃度、格拉斯哥昏迷評分，平均動脈壓及多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素用量等。觀察起點為診斷為ACLF的第l天，觀察終點為患者存活3個月、肝移植或死亡。根據(jù)膽紅素水平、INR、肌酐計算MELD評分：3.8×ln (總膽紅素mg/dL) +11.2×ln(INR )+ 9.6×ln(肌酐mg/dL)+6.4×病因?qū)W(膽汁淤積或酒精性為0，其他為1)[3]。依據(jù)Vincent等[4]的標準評定呼吸、心血管、腎、肝、神經(jīng)、凝血各系統(tǒng)的SOFA值。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)　　果

一、SOFA和MELD不同分值A(chǔ)CLF患者的死亡率比較

生存組SOFA和MELD評分分別為6.10±1.47和20.32±4.17，死亡組為8.69±2.32和26.99±5.50，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。

二、SOFA和MELD評分對慢加急性肝衰竭患者3個月內(nèi)預(yù)后判斷能力的比較

兩系統(tǒng)評價病例的最佳臨界值、C-statistic、敏感度及特異度見表1及圖1。使用MedCalc軟件對ROC曲線比較，顯示SOFA和MELD評分在預(yù)測ACLF短期預(yù)后方面差異無統(tǒng)計學意義 (Z=0.0148，P=0.988)。

表1　SOFA和MELD評分的敏感度、特異度及C-statistic比較

圖1　SOFA和MELD預(yù)測慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后的ROC曲線

三、SOFA和MELD系統(tǒng)K-M生存曲線比較

(一)SOFA不同分值K-M生存曲線分析依據(jù)表1顯示SOFA的最佳臨界值為7分，將患者分為SOFA評分≥7分組和<7分組。對SOFA評分≥7分組與<7分組的病死率 (χ2=16.81，P=0.000)及平均生存時間 (χ2=17.66，P=0.000) 分別進行比較，差異均具有統(tǒng)計學意義。見表2、圖2。

表2　SOFA評分最佳臨界值分組患者生存時間和生存率比較

注：與≥7分組相比，*P=0.000

圖2　SOFA評分組K-M生存曲線

(二)MELD不同分值K-M生存曲線分析依據(jù)表1顯示MELD的最佳臨界值為23.9分，將患者分為MELD評分≥23.9分組和<23.9分組。對MELD評分≥23.9分組與<23.9分組的病死率 (χ2=25.97，P=0.000)及平均生存時間(χ2=28.33，P=0.000)分別進行比較，差異均具有統(tǒng)計學意義。見表3、圖3。

表3　MELD評分最佳臨界值分組患者生存時間和生存率比較

注：與≥23.9分組相比，*P=0.000

圖3　MELD評分組K-M生存曲線

討　　論

盡管現(xiàn)代醫(yī)學重癥監(jiān)護治療方式不斷改善，不同誘因引起的ACLF死亡率仍很高[1]，準確預(yù)測ACLF患者的預(yù)后，有助于選擇適當?shù)闹委煼椒?，例如?nèi)科綜合治療以及肝移植，能緩解社會和經(jīng)濟的壓力。

肝衰竭病死率高，合并多器官功能障礙和多器官衰竭是肝衰竭患者的主要死因之一。 SOFA是一種具有良好的病情判斷以及預(yù)后估計價值，同時具有客觀、簡便、數(shù)據(jù)易于收集的評分系統(tǒng)，有助于描述器官功能不全或衰竭的發(fā)展過程以及嚴重程度，對預(yù)測預(yù)后有意義[5-6]。Sen等[7]報道了ACLF的病理生理基礎(chǔ)，對ACLF患者的預(yù)后通過CTP分級、APACHE Ⅱ系統(tǒng)、MELD評分及SOFA評分進行比較分析，認為SOFA評分考慮了患者呼吸、血液、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時考慮患者的肝腎功能，據(jù)此認為SOFA評分是預(yù)測ACLF最合適的預(yù)后評估系統(tǒng)。 2001年Kamath等[8]提出了終末期肝病模型，以血清膽紅素、肌酐、凝血酶原時間標準化比值和病因幾個客觀指標為依據(jù)，通過數(shù)學公式計算出數(shù)據(jù)，分值越高，短期內(nèi)死亡的危險性也就越高。2006年Fejfar等[9]報道了MELD系統(tǒng)用于預(yù)測肝硬化患者經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流手術(shù)治療3個月內(nèi)死亡率。MELD評分系統(tǒng)不僅僅是客觀評價預(yù)后，同時符合肝衰竭的臨床特征(如高膽紅素血癥、凝血功能障礙和腎功能衰竭)，因此可用于ACLF預(yù)后評估[10]。Cholongitas等[11]亦認為對于肝硬化患者，SOFA及MELD評分預(yù)測能力較APACHE Ⅱ以及Child-Pugh評分準確。

本研究采用SOFA和MELD評分系統(tǒng)評估慢加急性肝衰竭患者短期(3個月)預(yù)后的預(yù)測能力。研究顯示，死亡組SOFA和MELD評分高于生存組，SOFA評分≥7分的患者生存時間明顯短于SOFA評分<7分的患者，且SOFA評分≥7分的患者病死率明顯高于SOFA評分<7分的患者；MELD評分≥23.9分的患者生存時間明顯短于MELD評分<23.9分的患者，且MELD評分≥23.9分的患者病死率明顯高于MELD評分<23.9分的患者；患者3個月內(nèi)的病死率隨著SOFA和MELD分值增高而上升，說明兩評分系統(tǒng)均能反映ACLF患者病情的嚴重程度。一般C-statistic在0.8～0.9之間的模型被認為有非常好的預(yù)測準確性，大于0.7的模型即有臨床應(yīng)用價值，小于0.7的模型則預(yù)測能力差，本研究中MELD評分系統(tǒng)預(yù)測ACLF的ROC曲線C-statistic為0.826，敏感度為 73.5%， 特異度為89.7%，提示MELD評分是一個非常好的預(yù)測模型，與Zheng[12]等報道相似。K-M生存曲線顯示，以MELD評分和SOFA評分最佳臨界值分組時，各組生存率差異具有統(tǒng)計學意義。MELD評分和SOFA評分的ROC曲線 C-statistic比較，兩者差異無統(tǒng)計學意義，表明兩者對ACLF預(yù)后判斷的能力相當。本研究中SOFA評分預(yù)測能力與其他文獻報道相似[6,11,13]，SOFA評分對患者的呼吸、凝血、肝臟、心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及腎臟功能等六個系統(tǒng)或器官的功能進行評價，其中5項均以客觀的實驗室檢查作為依據(jù)，易獲取，可以重復(fù)測定，根據(jù)各參數(shù)的重要性給予相應(yīng)的權(quán)重，因此在臨床上有十分重要的價值。

兩種評分系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中均存在不足，SOFA評分中凝血系統(tǒng)評價是以血小板為參考指標，但ACLF有肝硬化基礎(chǔ)的患者大部分存在脾功能亢進，血小板降低，不能僅僅依靠血小板數(shù)值評估患者凝血系統(tǒng)；其次，臨床上常有氣管插管的患者，其神經(jīng)系統(tǒng)評估亦非常困難。而MELD評分計算較為復(fù)雜，且無法評估肝、腎及凝血功能以外其他臟器衰竭情況，應(yīng)用

上受到一定限制。因此，在臨床中應(yīng)將兩種評分與臨床實際相結(jié)合，以便得到更好的預(yù)測效果。

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(本文編輯：錢燕)

The clinical value of MELD and SOFA scoring system in predicting short-term prognosis to acute-on-chronic liver failure patients

XIEYing,WUZhi-qin,HANGXiao-feng,ZHANGRui-qi,XUWen-sheng.

DepartmentofInfectiousDiseases,ChangZhengHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,ShangHai200003,ChinaCorrespondingauthor:WUZhi-qin，Email:wzqlzw@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical value of the model for end-stage liver disease (MELD) and the sequential organ failure assessment (SOFA) scoring systems in predicting short-term prognosis of patients with acute-on-chronic liver failure (ACLF). MethodsSeven-eight ACLF patients were divided into survival group and death group according to their 3-month living conditions. MELD and SOFA score were calculated among those patients. Receiver operating characteristic curve (ROC) was applied to evaluate the predictive value, and differences between two models were analyzed by K-M survival curve. ResultsMELD and SOFA scoring systems could well predict the mortality of ACLF patients in 3 months with C-statistics of 0.826 and 0.825, respectively, which showed no significant differences (Z=0.0148,P=0.988). Compared with patients with SOFA score ≥ 7 points and MELD score ≥ 23.9 points, patients with SOFA score < 7 points and MELD score < 23.9 points had significantly higher survival rate, respectively (χ2=17.66 and 28.33, bothP=0.000). ConclusionEfficiencies of MELD and SOFA scoring systems shows no significant difference in predicting the short-term prognosis of ACLF patients.

MELD；SOFA；Acute-on-chronic liver failure；Prognosis

200003上海第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院感染科

吳志勤，Email：wzqlzw@126.com

2016-05-31)