蘭恒群

(內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)一科，四川 內(nèi)江　641000)

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康復(fù)護(hù)理干預(yù)在改善腦梗死后患者日常生活能力和認(rèn)知功能中的應(yīng)用效果

蘭恒群

(內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)一科，四川 內(nèi)江641000)

目的探討康復(fù)護(hù)理對(duì)腦梗死后認(rèn)知功能障礙及日常生活能力的影響及意義。方法將90 例腦梗死后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的患者依隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(45例)與對(duì)照組(45例)。對(duì)照組和觀察組均 實(shí)施常規(guī)的護(hù)理治療措施，此外，對(duì)觀察組實(shí)施早期的康復(fù)護(hù)理措施。 療程為1個(gè)月，比較兩組患者的認(rèn)知功能障礙及日常生活能力的情況。結(jié)果試驗(yàn)1個(gè)月后，觀察組有效率為78%，對(duì)照組有效率為31%，兩組的臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.929，P<0.001)。觀察組的簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表 (MMSE)、韋氏成人記憶量表(WMS)和日常生活功能量表(ADL)評(píng)分明顯增高，兩組MMSE(t=3.226,P=0.002)、WMS(t=3.394,P=0.001)、ADL(t=7.221,P<0.001)得分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦梗死患者具有良好的臨床療效,可以顯著改善患者認(rèn)知功能及日常生活能力。

腦梗死;認(rèn)知;日常生活活動(dòng);康復(fù)護(hù)理

隨著人口的老齡化，社會(huì)應(yīng)激事件的多發(fā)以及糖尿病、高血壓、心臟病、高脂血癥的發(fā)病率增加，腦卒中發(fā)病率呈直線上升，腦梗死的發(fā)病率也隨之上升。腦梗死通?？梢鸩煌潭鹊能|體功能障礙和認(rèn)知功能障礙[1]，不但影響患者的日常生活能力，而且對(duì)患者的預(yù)后情況極為不利。大量資料顯示，腦梗死發(fā)病6月內(nèi)是神經(jīng)功能恢復(fù)的“黃金時(shí)期”，可以改善腦梗死灶局部的血管再生能力，促進(jìn)梗死灶周邊半暗區(qū)的神經(jīng)元再生，并且利于語(yǔ)言、肢體、認(rèn)知等功能的有效康復(fù)[2]。所以應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，使預(yù)后情況變得更佳。為改善患者的生活質(zhì)量，并為臨床康復(fù)護(hù)理治療提供理論支持，將本院收治的90例腦梗死后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料及方法

1.1一般資料選取2013年10月至2014年10月期間入住內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院且達(dá)入組標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死患者90例，其中男性患者48例，女性患者42例；年齡均在50～80歲，平均(64±3.82)歲；病程為(6.2±2.3)d；依隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例患者。通過(guò)影像學(xué)檢查證實(shí)，所有研究對(duì)象缺血指數(shù)量表(Haehinski)評(píng)分均超過(guò)7分?；颊吆喜⒎尾扛腥镜挠?5例，合并心肌缺血的30例，合并尿路感染的有15例，合并腎功能不全的有5例，合并應(yīng)激性潰瘍的有5例?；颊呔幱谄鸩≡跀?shù)小時(shí)或1～2 d內(nèi)達(dá)到高峰，臨床可表現(xiàn)為頭痛，眩暈，耳鳴，半身不遂，吞咽困難，說(shuō)話不清，惡心，嘔吐等一種或多種情況，處于急性期，治療分三個(gè)階段：(1)發(fā)病24～48 h，可用尿激酶、tPA等溶栓[3]，不適于溶栓治療者，根據(jù)病情病因可酌情應(yīng)用降纖酶、低分子肝素或抗血小板制劑等治療。未行或不溶栓者，根據(jù)其臨床病理情況，酌情選用銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑、低分子右旋糖酐等改善其腦血循環(huán)。使用改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝的藥物或腦保護(hù)劑如能量制劑(ATP、輔酶A)、維生素C、維生素E、輔酶Q10、地塞米松等。抗腦水腫并降低顱內(nèi)壓：重癥患者24 h以內(nèi)應(yīng)用甘露醇、地塞米松等。對(duì)于伴腦疝危象者進(jìn)行手術(shù)減壓。(2)發(fā)病3～14 d，主要是抗腦水腫并降低顱內(nèi)壓，改善腦血循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)代謝的治療?；旧吓c第一階段的措施相同。(3)發(fā)病15～30 d，以改善腦血循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)代謝為主，若無(wú)顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組患者的一般情況如性別、年齡以及病程等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院分組后即對(duì)兩組患者進(jìn)行簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表 (Minimum Mental State Examination，MMSE)[4]、韋氏成人記憶量表( Weehsler Memory Scale ,WMS)[5]和日常生活功能量表(Activity of Daily Living Scale ,ADL)[6]評(píng)分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組患者M(jìn)MSE、WMS和ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)所有患者進(jìn)行為期6月的隨訪?；颊呋蛴H屬已對(duì)本次研究簽署知情同意書。

1.2患者標(biāo)準(zhǔn)選擇的患者應(yīng)符合： 2013年10月至2014年10月入住本院，且符合文獻(xiàn)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)一般檢查、CT或MRI影像學(xué)檢查確診，并且為初次患有腦梗死[7]。入院后采用MMSE對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，均被診斷存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。

1.3護(hù)理干預(yù)方法對(duì)觀察組和對(duì)照組的患者均實(shí)施常規(guī)的對(duì)癥治療護(hù)理，此外，根據(jù)患者的病情，對(duì)觀察組的患者實(shí)施早期的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練[8]，如肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練等。其具體內(nèi)容如下 ： (1)早期預(yù)防性的康復(fù)護(hù)理：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,指導(dǎo)并幫助患者選擇正確體位,正確姿勢(shì)為上肢伸展位，下肢屈曲位等。對(duì)于某些急性腦梗死患者取仰臥位時(shí)，身體與床邊保持平行，墊于患側(cè)肢體頭、肩、臂、髖，使肩部處于外旋、外展位，患髖部略內(nèi)旋、內(nèi)收位。取患側(cè)臥位時(shí)，頭部有良好的支撐，軀干稍后旋轉(zhuǎn)，患側(cè)上肢前伸，健側(cè)上肢放于上身或枕頭上，患側(cè)下肢略屈曲，健側(cè)下肢稍向后略伸直，背部墊靠背。(2)個(gè)性化訓(xùn)練[9]：先評(píng)估患者日常生活的能力和潛能，為每人制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃， 并根據(jù)從易到難、從簡(jiǎn)到繁的原則應(yīng)用于衣食住行的生活訓(xùn)練，逐步提高患者的獨(dú)立自理能力，以達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。病人訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士應(yīng)從旁協(xié)助并鼓勵(lì)患者盡量用患側(cè)肢體完成各項(xiàng)動(dòng)作，護(hù)理人員在患者患側(cè)肢體的一側(cè)，多關(guān)心和注意患者，將患者雙手十字交叉，健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢上舉、抱膝，雙膝屈曲，髖關(guān)節(jié)伸展，訓(xùn)練患者的坐位、站位和行走，患者先取15～30°臥位，以后每2～3 d增加10°，每日2～3次，每次20～30 min，在患者適應(yīng)80～90°位后，鼓勵(lì)患者下床，站立，由健側(cè)負(fù)重到雙下肢站立，適應(yīng)平衡后，幫助患者逐漸步行，由小步到跨步行走和獨(dú)立行走。隨著病情好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)病人進(jìn)行刷牙、進(jìn)食、撥算珠、撿黃豆等自理活動(dòng)，每天2～3次，每次30 min。 (3)認(rèn)知功能訓(xùn)練[10]：根據(jù)患者實(shí)際情況，因人而異，制定適宜的訓(xùn)練計(jì)劃，在病情穩(wěn)定后的4～5 d，給患者多聽(tīng)柔和舒適的音樂(lè)，每天1～2次，每次20～30 min，鼓勵(lì)患者多與家人以及醫(yī)生交談，從單一的字開始，逐步增加，訓(xùn)練患者讀報(bào)紙、文章，加一些算術(shù)，從而刺激患者軀體感覺(jué)，也可玩一些益智小游戲如“你問(wèn)我猜”游戲提高患者的記憶力和邏輯思維能力，讓患者在訓(xùn)練中放松心情，保持樂(lè)觀的心態(tài)。

1.4評(píng)定指標(biāo)通過(guò)MMSE、WMS和ADL評(píng)分分別估測(cè)患者治療前后的認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)動(dòng)能和生活自理能力改善情況而進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)評(píng)分推測(cè)預(yù)后情況。 所有量表均由有經(jīng)驗(yàn)的同一工作人員進(jìn)行評(píng)定。(1)評(píng)定認(rèn)知功能障礙時(shí)，MMSE:分?jǐn)?shù)在27～30分為正常；21～26分為輕度；10～20分為中度；小于9分為重度。(2)評(píng)定自理能力時(shí)，ADL:滿分為100 分，100分為正常；60～99 分為自理能力良好;41～60分：功能中度損害，稍依賴;<40 分：差，依賴較明顯；0分：完全依賴。應(yīng)用MMSE評(píng)分計(jì)算提高分率。提高分率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/治療前得分]×100%。顯效：提高分率>20;有效：12%<提高分率<20%；無(wú)效：提高分率≤12%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用t檢驗(yàn)來(lái)計(jì)算正態(tài)分布資料的平均值的差異程度；采用χ2檢驗(yàn)來(lái)計(jì)算兩個(gè)或兩個(gè)以上樣本的構(gòu)成比的差異程度，若P<0.05(α=0.05)，則說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療1月后總體臨床療效比較觀察組有效率為78%，對(duì)照組有效率為31%，兩組臨床療效(χ2=19.929，P<0.01)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表1所示。

2.2兩組試驗(yàn)前后認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)動(dòng)能和生活自理能力比較兩組試驗(yàn)前與試驗(yàn)后的差值進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。 試驗(yàn)前，經(jīng)t檢驗(yàn)得，兩組的MMSE(t=1.147,P=0.255)、WMS(t=0.05,P=0.96)和ADL (t=1.599,P=0.113)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)后兩組的MMSE(t=3.226,P=0.002)、WMS(t=3.394,P=0.001)和ADL(t=7.221,P<0.01)評(píng)分均明顯提高，且觀察組的MMSE 評(píng)分提高幅度試驗(yàn)組高于對(duì)照組(t=5.199,P<0.01)，WMS 評(píng)分提高幅度高于對(duì)照組(t=6.169，P=0.001)，ADL 評(píng)分提高幅度大于對(duì)照組(t=14.364，P<0.001),如表2。

表1　兩組患者治療1月后總體臨床療效比較/例

3　討論

隨著人口日益趨向老齡化，腦梗死發(fā)病率急劇上升，嚴(yán)重影響患者健康，降低患者生活質(zhì)量。腦梗死易導(dǎo)致腦組織壞死軟化，其伴發(fā)癥通常為神經(jīng)功能缺失的運(yùn)動(dòng)功能障礙和認(rèn)知功能障礙如偏癱、失語(yǔ)等[11-12]，其發(fā)病特點(diǎn)是：高復(fù)發(fā)率、高死亡率和高致殘率。本次研究旨在探討康復(fù)護(hù)理干預(yù)在改善腦梗死后患者日常生活能力和認(rèn)知功能中的應(yīng)用效果。

表2　兩組試驗(yàn)前后認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)動(dòng)能和生活自理能力比較/(分，±s)

本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床有效率為78%，對(duì)照組的臨床有效率為31%，而觀察組的顯效率明顯高于對(duì)照組，提示早期康復(fù)護(hù)理可加強(qiáng)臨床療效，可促進(jìn)腦梗死患者康復(fù)。觀察組與對(duì)照組患者治療后1個(gè)月的MMSE評(píng)分、ADL指數(shù)評(píng)分和WMS評(píng)分均有明顯增高，且觀察組的MMSE評(píng)分提高幅度試驗(yàn)組高于對(duì)照組(t=5.199,P<0.001)，提示康復(fù)護(hù)理干預(yù)可明顯改善腦梗死患者的感知、思維、注意、智能、自知能力等認(rèn)知功能；WMS 評(píng)分提高幅度高于對(duì)照組(t=6.169，P=0.001)，提示康復(fù)護(hù)理干預(yù)可明顯改善腦梗死患者的認(rèn)識(shí)、理解、判斷、記憶、思維和邏輯等能力；ADL評(píng)分提高幅度大于對(duì)照組(t=14.364，P<0．001)，提示康復(fù)護(hù)理干預(yù)可明顯改善腦梗死患者的自理能力；即上述結(jié)果綜合提示了經(jīng)治療后，腦梗死患者的認(rèn)知功能和日常生活能力有不同程度的改善，而康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦梗死患者的改善更為明顯，可促進(jìn)患者恢復(fù)認(rèn)知功能和生活自理能力等，具有極佳的預(yù)后作用，可有效改善患者的生活質(zhì)量。劉春紅等[13]研究結(jié)果顯示腦梗死認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為 54.4% (98/180 )，所以為使預(yù)后情況變佳，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要，其不但促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，而且對(duì)降低并發(fā)癥的發(fā)生都有顯著意義[14-15]，對(duì)于延緩病情進(jìn)展促進(jìn)患者健康具有極佳的臨床價(jià)值。

綜上所述，實(shí)施“早期康復(fù)護(hù)理”即對(duì)患者實(shí)施常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上積極給予個(gè)性化康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，例如對(duì)腦梗死患者進(jìn)行早期的預(yù)防性康復(fù)護(hù)理，以加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；進(jìn)行“ADL”訓(xùn)練培養(yǎng)患者的獨(dú)立自理能力；進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練以加強(qiáng)患者的認(rèn)知力，記憶力和思維能力；進(jìn)行早期的神經(jīng)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞復(fù)原，修復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)[16-17]。上述康復(fù)護(hù)理都可明顯提高患者的MMSE、WMS和ADL評(píng)分，即可顯著提高患者的認(rèn)知功能和日常生活能力[18]，為應(yīng)用康復(fù)護(hù)理干預(yù)腦梗死患者提供臨床依據(jù)。

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Rehabilitation nursing care improves patients′ activity of daily living and cognitive dysfunction after cerebral infarction

LAN Hengqun

(FirstDepartmentofRehabilitation,HospitalofTraditionalChineseMedicine,Neijiang,Sichuan641000,China)

ObjectiveTo investigate the impact and significance of the rehabilitation nursing care on patients with cognitive dysfunction after cerebral infarction and their activities of daily living．MethodsNinety patients with cognitive dysfunction after cerebral infarction were randomized into control group and experimental group.The control group received conventional rehabilitation nursing while the experimental group received an additional early rehabilitation nursing.compared Cognitive impairment of patients and their activities of daily living were compared a month after the rehabilitation nursing.ResultsAfter 1-month treatment,the effectives rate of the experimental group and the control group were 78% and 31% ,respectively.The difference in clinical effects between both groups was statistically significant(χ2=19.929，P<0.001) .Compared with the control group,the Minimum Mental State Examination(MMSE)scores(t=3.226,P=0.002),Weehsler Memory Scale (WMS) scores(t=3.394,P=0.001)and Activity of Daily Living Scale(ADL)scores(t=7.221,P<0.001)of the experimental group were improved significantly.The differences in MMSE scores(t=3.226,P=0.002)，WMSWMS scores(t=3.394,P=0.001) and ADL scores(t=7.221,P=0.0001) between both groups were statistically significant(P<0.001).ConclusionsThere is a good clinical efficacy for the patients with cerebral infarction to take the early rehabilitation nursing,which can improve dramatically their cognitive function and activities of daily living.

Brain infarction;Cognition;Activities of daily living;Rehabilitation nursing

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.054

2016-04-23，

2016-07-08)