余紀(jì)會　郭述良　彭斌

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院健康體檢部， 重慶 400016； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室， 重慶 400016)

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慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的健康管理*

余紀(jì)會1郭述良2彭斌3

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院健康體檢部， 重慶 400016； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室， 重慶 400016)

目的探討健康管理對慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)穩(wěn)定期患者所產(chǎn)生的影響。方法選取收治的COPD穩(wěn)定期患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。觀察組接受1年規(guī)范的健康管理；對照組不接受健康管理，患者仍按自己平時(shí)的生活習(xí)慣及方式生活，根據(jù)病情自行決定其就診時(shí)機(jī)及用藥。1年后觀察兩組患者吸煙率、肺功能指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及生活質(zhì)量情況(CAT評分)的變化，并觀察1年內(nèi)兩組患者因病情急性加重而就診的情況。結(jié)果觀察組健康管理1年，吸煙率由57.50%降至17.50%，肺功能指標(biāo)1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)及1秒腫用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2及PCO2均有明顯改善，CAT評分由(29.75±4.24)降至(26.13±4.42)，生活質(zhì)量提高，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.0001)；而對照組管理前后吸煙率由57.50%降至55.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.317)，肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)一步惡化，CAT評分由(29.73±3.49)升高至(30.63±3.31)，生活質(zhì)量降低，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.0001)；1年內(nèi)觀察組因急性加重而就診的患者為11人次，就診率為27.5%；而對照組為23人次，就診率為57.5%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行規(guī)范的健康管理可有效降低患者吸煙率，改善其肺功能及機(jī)體供氧，減少反復(fù)急性加重，延緩病情發(fā)展，提高其生活質(zhì)量，具有較大的健康效益、經(jīng)濟(jì)效益及社會效益，應(yīng)高度重視COPD穩(wěn)定期患者的健康管理，并將其大力推廣及普及。

慢性阻塞性肺疾病； 健康管理； 健康教育； 生活質(zhì)量

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一種以氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展,多與肺部對有害顆粒及氣體異常炎癥反應(yīng)相關(guān)[1-3]。COPD患病率較高，李琦等[4]對重慶市部分城區(qū)COPD的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示40歲以上人群COPD的患病率高達(dá)12.78%，且高于鐘南山等[5]對我國 7 個(gè)省市流行病學(xué)調(diào)查的COPD的患病率8.2%。COPD具有致殘率和致死率高的特點(diǎn),是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，給患者的生活質(zhì)量家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目估計(jì)，至2020年，COPD將位居全球死亡原因的第3位。世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明，至2020年，COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[3]。由于目前我國COPD穩(wěn)定期患者的健康管理未得到充分重視，COPD患者反復(fù)因急性加重而住院治療似乎已成為一個(gè)定律，加重了患者家庭及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且伴隨每次急性加重，患者肺功能均會受到嚴(yán)重?fù)p害，病情越來越重，其生活質(zhì)量也會越來越差。因此，將COPD醫(yī)療重心前移，對COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行健康管理顯得尤為重要。近1年來，我們將COPD穩(wěn)定期患者納入健康管理重點(diǎn)對象，對我院COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行健康管理及對比觀察，探討健康管理對COPD穩(wěn)定期患者產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對象與方法

1.1對象選取2014年7～12月來我院就診的COPD穩(wěn)定期患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]中關(guān)于COPD穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察組平均年齡(54.3±8.4)歲。對照組平均年齡(54.3±7.9)歲。兩組患者在性別、年齡及吸煙史等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組不接受健康管理，患者仍按自己平時(shí)的生活習(xí)慣及方式生活，根據(jù)病情自行決定其就診時(shí)機(jī)及用藥；觀察組接受1年規(guī)范的健康管理。

1.2.1健康管理的基本模式制定健康管理方案：①健康檢查及評估：所有入選患者進(jìn)行病史詢問、體格檢查、肺功能檢查、血?dú)夥治鰴z查及生活質(zhì)量評價(jià)，1年后再次進(jìn)行上述檢查及生活質(zhì)量評價(jià)。②健康教育：使患者了解COPD相關(guān)的疾病知識，如定義、發(fā)病原因、病理變化、臨床表現(xiàn)、診斷及藥物治療等基本知識；使患者認(rèn)識到吸煙的危害性，認(rèn)識到戒煙是預(yù)防COPD非常重要的措施；使患者認(rèn)識到長期刺激性氣體、粉塵吸入及反復(fù)呼吸道感染的危害性，應(yīng)避免長期接觸，并應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉、增強(qiáng)免疫力；使患者了解一些自我控制病情的技巧及掌握到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)等。③危險(xiǎn)因素的干預(yù)及預(yù)防保健措施：?戒煙：幫助患者認(rèn)識到戒煙的重要性，勸導(dǎo)其戒煙，制定個(gè)性化的戒煙方案，向患者說明戒斷癥狀，并給予適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，引導(dǎo)其成功戒煙。?膳食處方：制定高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素的飲食計(jì)劃。?運(yùn)動處方：建議患者進(jìn)行步行、慢跑、打太極拳、騎自行車等運(yùn)動鍛煉，每周鍛煉至少5次，每次15-30分鐘。?肺康復(fù)訓(xùn)練：主要進(jìn)行腹式呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸每次訓(xùn)練20～30分鐘，每天訓(xùn)練3～5次；縮唇呼吸每次訓(xùn)練20分鐘，每天訓(xùn)練2～3次。 ?用藥指導(dǎo)：使患者了解COPD常用藥物的種類、用法、不良反應(yīng)及使用的注意事項(xiàng)，教育患者一定要遵醫(yī)囑正確使用藥物，不能濫用藥物，指導(dǎo)患者急性加重時(shí)及時(shí)就醫(yī)。?預(yù)防感染、增強(qiáng)機(jī)體免疫力：可注射流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗及卡介菌多糖核酸等預(yù)防感染及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。?家庭氧療：指導(dǎo)需要進(jìn)行家庭氧療的患者正確用氧，氧流量1～2L/min，每天至少10～15小時(shí)。?心理疏導(dǎo)：COPD患者由于疾病反復(fù)發(fā)作，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，加強(qiáng)與患者及其家屬進(jìn)行溝通，給予鼓勵和幫助，減輕心理壓力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2效果評價(jià)①分別統(tǒng)計(jì)兩組患者管理前及1年后吸煙患者所占的比例(吸煙率)。②觀察1年前后肺功能指標(biāo)的變化：主要觀察第1秒鐘用力呼氣容積 (FEV1)、第1秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量 (FEV1/FVC) 的變化。③觀察1年前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化：主要觀察PaO2及PCO2的變化。④生活質(zhì)量評價(jià)：患者在1年前后均需填寫COPD評估測試(CAT)，了解患者的生活質(zhì)量變化，CAT涵蓋了患者癥狀、活動能力、睡眠、心理及社會影響等各方面問題，分值范圍為0～40分，CAT評估測試>2分的差異或者改變量提示有臨床意義。⑤觀察兩組患者1年內(nèi)因急性加重而就診的情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SAS 9.13軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，吸煙情況組內(nèi)比較采用配對卡方檢驗(yàn)(McNemar檢驗(yàn))，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及CAT評分情況組內(nèi)比較均采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，急性加重情況采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者吸煙情況觀察組健康管理1年前、后吸煙率分別為57.50% 和17.50%，吸煙率明顯降低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，而對照組管理前、后吸煙率分別為57.50%和55.00%，吸煙率稍有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.317)；組間比較：健康管理前兩組患者吸煙率相同，管理1年后兩組吸煙率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，見表1。

表1觀察組和對照組患者管理前后吸煙情況比較[n(×10-2)]

Table 1Comparison of smoking rates after and before study between observation group and control group

分組n健康管理前健康管理1年后SP觀察組4023(57.50)7(17.50)16.000<0.0001對照組4023(57.50)22(55.00)1.0000.3172-12.170P-0.001

2.2兩組患者肺功能檢查觀察組健康管理1年后肺功能指標(biāo)FEV1及FEV1/FVC均有升高，肺功能改善，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，而對照組1年后上述指標(biāo)進(jìn)一步降低，肺功能減退，與管理前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)；組間比較：管理前兩組患者肺功能指標(biāo)FEV1及FEV1/FVC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.958，P=0.977)，管理1年后兩組患者FEV1及FEV1/FVC差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2　觀察組和對照組患者管理前后肺功能指標(biāo)FEV1和FEVm1/FVC比較

注：與對照組比較，①P<0.05

2.3兩組患者血?dú)夥治鲇^察組健康管理1年后血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、PaCO2均有所改善，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，而對照組1年后上述指標(biāo)進(jìn)一步惡化，與研究前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)；組間比較：管理前兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、PaCO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.985，P=0.957)，管理1年后兩組患者PaO2、PaCO2差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.0001)，見表3。

表3　觀察組和對照組患者管理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2和PaCO2比較

注：與對照組比較①P<0.05

2.4兩組患者生活質(zhì)量評估觀察組健康管理1年前后CAT評分分別為(29.75±4.24)和(26.13±4.42)，CAT明顯降低，生活質(zhì)量改善，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，對照組管理前后CAT評分分別為(29.73±3.49)和(30.63±3.31)，CAT評分有所增加，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)；組間比較：管理前兩組患者CAT評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.977)，管理1年后兩組CAT評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，見表4。

表4觀察組和對照組患者管理前后CAT評分比較

Table 4Comparison of scores of CAT after and before study between observation group and control group

分組nCAT評分健康管理前健康管理1年后tP觀察組4029.75±4.2426.13±4.42①21.26<0.0001對照組4029.73±3.4930.63±3.31-12.89<0.0001t0.03-5.15P0.977<0.0001

注：與對照組比較①P<0.02

2.5兩組患者急性加重情況健康管理1年內(nèi)觀察組因急性加重而就診的患者為11人次，就診率為27.5%；而對照組為23人次，就診率為57.5%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。

3　討論

COPD是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，由于其患病率、致殘率和致死率均較高，給患者個(gè)人、家庭及社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為全球一個(gè)非常重要的公共衛(wèi)生問題。目前國內(nèi)大多數(shù)臨床醫(yī)師特別注重COPD急性期的治療，而不重視COPD穩(wěn)定期的治療與管理，但COPD患者因急性加重住院治療的時(shí)間常常較短，其大部分時(shí)間處于穩(wěn)定期，因此對COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行健康管理顯得更為重要。健康管理學(xué)是綜合健康檢查、健康評估、健康教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)及效果評價(jià)的一個(gè)循環(huán)過程，其目的在于有效利用有限的資源來達(dá)到最大的健康管理效果[6,7]。

健康教育是穩(wěn)定期COPD健康管理中非常重要的內(nèi)容，通過對COPD患者進(jìn)行健康教育，可使患者了解COPD的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等基本知識，使患者了解COPD的危險(xiǎn)因素主要有吸煙、空氣污染、長期接觸有毒有害氣體或粉塵、反復(fù)呼吸道感染等因素，促使患者盡量避免這些危險(xiǎn)因素，了解什么是健康的生活方式，了解自我控制病情的技巧以及到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)[8]。通過健康教育，使患者認(rèn)識到吸煙的危害性，認(rèn)識到吸煙是COPD最為重要的發(fā)病因素，吸煙者COPD患病率比不吸煙者高約2～8倍，吸煙的時(shí)間愈長，吸煙的量愈大，其COPD患病率就愈高[9]。普及煙草危害的相關(guān)知識，煙草煙霧中含有尼古丁、苯并芘、焦油等多種有害物質(zhì)，長期吸入這些物質(zhì)不僅可致癌，還可導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣，氣道阻力明顯增加，且其支氣管粘膜下的腺體細(xì)胞增生肥大，支氣管粘膜發(fā)生充血、水腫，粘液分泌過剩，呼吸道粘膜纖毛的運(yùn)動能力逐漸減弱，導(dǎo)致呼吸道自身的清潔作用減弱，且肺泡中吞噬細(xì)胞的功能減弱，導(dǎo)致各種病原菌容易侵入感染，在這些因素的共同作用下，導(dǎo)致患者氣流受限，肺功能逐漸下降[10-12]。因此，戒煙在COPD防治工作中極為重要，對患者肺功能改善、生活質(zhì)量的提高有較大的幫助[13-15]。本研究結(jié)果顯示，通過1年的健康管理，觀察組患者吸煙率明顯下降，而對照組吸煙率變化不明顯，提示規(guī)范的健康管理使患者戒煙意識提高，戒煙的依從性提高，戒煙的成功率也大大提高，既節(jié)約了COPD患者個(gè)人及家庭的經(jīng)濟(jì)支出，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又產(chǎn)生了較大的健康效益、社會效益。

肺康復(fù)訓(xùn)練，特別是腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練可加強(qiáng)患者胸肌、膈肌等呼吸肌的肌力及耐力，可有效改善COPD患者肺功能，阻止其疾病的進(jìn)展，降低COPD患者的病死率，有藥物治療不可替代的作用[16-18]。但目前大多數(shù)臨床醫(yī)生及患者主要注重COPD急性期的治療，而對穩(wěn)定期的治療與管理并不重視，未意識到進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的重要性，導(dǎo)致很多穩(wěn)定期COPD患者沒有進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，未能從中獲益。因此，在COPD的健康管理中，應(yīng)特別注重肺的康復(fù)訓(xùn)練，教會患者肺部康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的知識和技能，指導(dǎo)其進(jìn)行正確訓(xùn)練，并強(qiáng)調(diào)一定要長期堅(jiān)持訓(xùn)練[18-20]。

肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn),是一項(xiàng)重復(fù)性好且無創(chuàng)性的檢查，對COPD的診斷、嚴(yán)重程度的評價(jià)、疾病的進(jìn)展、預(yù)后以及治療反應(yīng)等均具有非常重要的意義[21,22]。血?dú)夥治鰴z查有助于了解患者有無缺氧及二氧化碳潴留，了解患者的通氣及換氣功能。COPD穩(wěn)定期患者健康管理半年至1年需進(jìn)行肺功能檢查及血?dú)夥治鰴z查評估其健康管理效果。本研究結(jié)果顯示，通過長達(dá)1年的健康管理，觀察組患者肺功能及血?dú)夥治鲚^1年前有較大的改善，而對照組患者肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)較1年前降低，由此可見，COPD健康管理具有藥物治療不可替代的作用，早期進(jìn)行規(guī)范的健康管理可有效改善患者的肺功能，改善機(jī)體供氧，延緩其病情的發(fā)展。

COPD分期包括急性加重期及穩(wěn)定期，反復(fù)急性加重會導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步損害，病情進(jìn)一步加重。本研究結(jié)果顯示健康管理1年內(nèi)，觀察組因急性加重而就診的患者明顯低于對照組，提示規(guī)范的健康管理可有效減少COPD患者反復(fù)急性加重，延緩肺功能進(jìn)行性惡化，延緩病情的發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，具有較大的經(jīng)濟(jì)效益。

CAT評分系統(tǒng)涵蓋了患者癥狀、活動能力、睡眠、心理及社會影響等各方面問題，主要用于評估COPD對患者健康的損害及對其生活質(zhì)量的影響，適用于患者自行檢測及臨床常規(guī)檢查，評分的分級與COPD嚴(yán)重程度具有高度一致性[23,24]。Jones等[25]研究結(jié)果表明，CAT是評估COPD患者生活質(zhì)量非?？煽壳矣行У臉?biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示觀察組患者接受健康管理1年，CAT評分不同程度降低，患者癥狀、活動能力、睡眠、心理及社會影響等方面均有不同程度的改善，而對照組研究1年后CAT評分增加，提示生活質(zhì)量減退。由此可見，重視COPD的健康管理，進(jìn)行規(guī)范的健康管理，可確實(shí)有效地減輕COPD患者的癥狀，提高活動能力，提高其生活質(zhì)量。

4　結(jié)論

COPD穩(wěn)定期健康管理的重要性日益彰顯，健康管理具有單純藥物治療不可替代的重要作用，早期進(jìn)行規(guī)范的健康管理可有效降低患者吸煙率，改善患者的肺功能及機(jī)體供氧，減少反復(fù)急性加重，延緩病情的發(fā)展，提高其生活質(zhì)量，具有較大的健康效益、經(jīng)濟(jì)效益及社會效益，應(yīng)高度重視COPD穩(wěn)定期患者的健康管理，并將其大力推廣及普及。

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Health management of patients with chronic obstructive pulmonary disease in stable phase

YU Jihui, GUO Shuliang,PENG Bin

(1.DepartmentofPhysicalExamination,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China; 2.DepartmentofRespiratory,theFirstAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China; 3.DepartmentofStatistics,SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo investigate the effect of health management on patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in stable phase. Methods80 patients with COPD in our hospital were randomly divided into observation group and control group (n=40). The observation group received one year’s health management interventions, while the control group did not receive. They still maintained the original way of life. The change of smoking rates, pulmonary function index, blood gas analysis index and the quality of life (CAT score) of the two groups were observed after one year, and the situation of visiting Doctors of patients with acute exacerbation of the two groups were observed during one year period. ResultsIn the observation group, the smoking rates decreased from 57.50% to 17.50%, the index of pulmonary function and blood gas analysis were significantly improved, the CAT score decreased from 29.75±4.24 to 26.13±4.42, and the quality of life improved, which all had a statistically significant differences (P<0.0001). In the control group, the smoking rates just decreased from 57.50% to 55%, which didn’t prove a statistical significance (P=0.317), the pulmonary function and the blood gas analysis further deteriorated，the quality of life further decreased, and the CAT score increased from 29.73±3.49 to 30.63±3.31, which all had a statistically significant differences (P<0.0001). During one year period, there were 11 patients with acute exacerbation in the observation group, and 23 patients in the control group. Hospitalizing rate was 27.5 percent in the observation group, and 57.5 percent in the control group. There were statistically significant differences between the control group and the observation group (P<0.05). ConclusionStandardized health management on patients with COPD in stable phase can effectively reduce smoking rates, improve the pulmonary function and body oxygen supply, reduce acute exacerbation repeatedly, delay the progression of disease, improve the quality of life of patients. It has great health benefits, economic benefits and social benefits, so that we should attach great importance to the health management interventions for the patients with COPD in stable phase, and promote and popularize it vigorously.

Chronic obstructive pulmonary disease; Health management; Health education; Quality of life

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科研面上項(xiàng)目(20142019)

R 563

Adoi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.015

2016-03-01； 編輯： 陳舟貴)