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      保留食管裂孔在老年人胸中上段食管癌切除術(shù)中的應用

      2016-10-31 06:10:05胡述提
      中國老年學雜志 2016年18期
      關(guān)鍵詞:賁門癌管狀吻合術(shù)

      胡述提 趙 松 林 濤 金 冰

      (南陽市中心醫(yī)院,河南 南陽 473000)

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      保留食管裂孔在老年人胸中上段食管癌切除術(shù)中的應用

      胡述提趙松林濤金冰

      (南陽市中心醫(yī)院,河南南陽473000)

      胸中上段食管癌;食管癌切除術(shù);保留食管裂孔;術(shù)后并發(fā)癥

      對于可手術(shù)切除的胸中上段食管癌,傳統(tǒng)手術(shù)方式有Ivor Lewis食管胃切除術(shù)、mckeown食管胃切除術(shù)。為簡化手術(shù)操作,縮短手術(shù)時間,我科在手術(shù)實踐過程中采用了經(jīng)左開胸食管胃頸部吻合術(shù),管狀胃及保留食管裂孔的操作方法。

      1 對象與分組

      1.1對象選取南陽市中心醫(yī)院胸外科2012年1月至2014年1月經(jīng)手術(shù)切除的有完整資料的胸中上段食管癌460例,男284例,女176例,年齡60~76歲,平均(65±3.2)歲。按是否保留食管裂孔分成兩組,保留食管裂孔(A組)288例,切開食管裂孔(B組)172例。入選病例術(shù)前均未經(jīng)過化療、放療,術(shù)前均經(jīng)上消化道造影、胃鏡及活檢病理確診為胸中上段食管癌(按UICC2009分段、分期標準)。A組男183例,女105例,平均年齡64.7歲,病理分期:Ⅰ期20例,Ⅱ期154例,Ⅲ期114例;腫瘤長度≤3 cm 98例,>3 cm 190例;合并高血壓75例,糖尿病46例,肺氣腫20例;B組男101例,女71例,平均年齡67.1歲,病理分期:Ⅰ期13例,Ⅱ期91例,Ⅲ期68例;腫瘤長度:≤3 cm 56例,>3 cm 16例;合并高血壓47例,糖尿病24例,肺氣腫13例。兩組病例資料對比無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

      1.2手術(shù)方法兩組均采用左側(cè)經(jīng)胸食管胃頸部吻合術(shù),經(jīng)左胸第6肋間進胸,游離胸部食管及腫瘤,上至主動脈弓后或上,下至膈肌上。保留食管裂孔組(A組)沿肝脾間溝自食管周肌性部分外側(cè)經(jīng)膈肌中心腱向左前至肋弓做弧形切開,保留膈肌腰部纖維特別是膈肌右腳環(huán)繞食管的肌性部分,切開膈食管韌帶,充分游離食管下端及賁門,游離胃后自食管下段距腫瘤遠端5 cm以上離斷食管,雙切端用剪掉的醫(yī)用手套指頭套包裹、結(jié)扎,自食管裂孔向下掏出食管下端,切除賁門及部分胃組織,胃縮合成管狀自食管裂孔內(nèi)向上掏出,經(jīng)食管床到頸部行食管胃吻合術(shù)。傳統(tǒng)切開食管裂孔組(B組)則不保留食管裂孔,其余操作相同。兩組均行胃與食管裂孔細絲線固定2~3針。全部病例均為器械吻合。

      1.3觀察指標包括手術(shù)時間、術(shù)后出血(指術(shù)后大出血需二次開胸止血)、肺部感染、吻合口瘺和吻合口狹窄、住院時間、吻合口切緣癌殘留、術(shù)后胃食管反流、手術(shù)死亡率等。

      1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0軟件行χ2檢驗及Fisher精確檢驗。

      2 結(jié) 果

      A組手術(shù)時間、術(shù)后出血、肺部感染、吻合口瘺和吻合口狹窄、手術(shù)死亡率、住院時間、術(shù)后胃食管反流明顯低于B組(P<0.05),兩組切緣癌殘留無明顯差異(P>0.05),見表1。

      表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

      3 討 論

      食管癌的高發(fā)年齡多在45歲以上,尤以60歲以上老年人患食管癌居多。而食管癌的預后較差,總的5年生存率徘徊在20%~36%。對中早期食管癌的治療建議采取以手術(shù)為主的綜合治療〔1〕。合理的術(shù)式不僅要滿足徹底切除腫瘤及淋巴結(jié)、周圍受侵犯組織,也要考慮到如何安全、有效的重建消化道。外科醫(yī)師在選擇手術(shù)方式時除了考慮腫瘤位置、病變長度、腫瘤病理、分期,還要考慮患者年齡、心肺功能等全身狀況,術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量等,更重要的是由術(shù)者自身對手術(shù)方式的認識、認同及手術(shù)經(jīng)驗、習慣,自身在手術(shù)過程中摸索出來的行之有效的手術(shù)技巧等來決定手術(shù)方式的選擇〔2~4〕。王佑等〔3〕報道賁門癌根治術(shù)中保留食管裂孔效果良好,但因為賁門癌多有食管裂孔受侵犯或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,切賁門癌需切除較多胃組織,不行管狀胃操作,限制了手術(shù)的施行和手術(shù)療效〔3~5〕。

      針對胸中上段食管癌,我科在多年臨床實踐中均采用經(jīng)左胸及左頸部雙切口,食管胃頸部吻合術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們改良切開膈肌而保留食管裂孔完整性的手術(shù)方法,取得了良好的手術(shù)效果。分析原因有:(1)因為不需切開及重建食管裂孔,明顯縮短手術(shù)時間,同時也是減少了病人的麻醉風險。(2)術(shù)中及術(shù)后出血中有一部分原因是食管裂孔膈肌腳因為止血不徹底或結(jié)扎絲線脫離造成,保留膈肌食管裂孔也避免了由此造成的出血。(3)手術(shù)中適當擴大了食管裂孔,胃縫合成管狀,術(shù)后胃與食管裂孔周絲線加固,避免了重建食管裂孔時造成的過松、過緊現(xiàn)象,避免了食管裂孔疝、胃無力等發(fā)生,保留了食管裂孔膈肌腳的抗反流作用,術(shù)后發(fā)生狹窄或反流也明顯減少。(4)因為手術(shù)時間及并發(fā)癥減少,相應地減少了病人的住院時間及住院費用。我們的經(jīng)驗是:(1)沿肝脾間溝膈肌做弧形切口,保留膈肌右腳環(huán)繞食管的肌性部分,切開膈食管韌帶及胃膈韌帶,視野良好;(2)為不影響暴露,腹腔操作先游離一部分大網(wǎng)膜,再切開脾胃韌帶,結(jié)扎剪斷胃短血管及胃左動脈后再離斷食管;(3)食管下段距腫瘤遠端3 cm以上離斷食管,雙切端用剪掉的醫(yī)用手套指頭套包裹、結(jié)扎,自食管裂孔向下掏出食管下端,切除賁門及部分胃組織;(4)胃縮合成管狀自食管裂孔內(nèi)向上掏出,經(jīng)食管床到頸部行頸部食管胃器械吻合術(shù);(5)縫合膈肌前行胃與食管裂孔細絲線固定2針。

      綜上所述,胸中上段食管癌根治術(shù)采用經(jīng)左胸及頸部雙切口,切開膈肌而保留食管裂孔完整性的操作改進,可明顯縮短手術(shù)時間,減輕術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高遠期療效,尤其對高齡患者術(shù)后恢復大有裨益。

      1Parekh K,Iannettni MD.Complications of esophageal resection and reconstruction〔J〕.Sem in Thora Cardiovasc Surg,2007;19(1):79-88.

      2孫耀昌,萬國泰.70歲以上老年人食管賁門癌手術(shù)治療研究〔J〕.上海醫(yī)學,1994;17(6):340-3.

      3王佑,肖文恩,石維平,等.胸腹聯(lián)合切口中保留食管裂孔在賁門癌手術(shù)中的應用〔J〕.江蘇醫(yī)藥,1991;8:449-51.

      4陳明耀,高宗人,邵中夫,等.70歲以上高齡食管癌病人的外科治療〔J〕.中華胸心血管外科雜志,1994;10(1):66-8.

      5唐有余,范崇九,鐘崇俊,等.賁門癌切除術(shù)保留食管裂孔492例〔J〕.南通醫(yī)學院學報,1999;19(3):336-7.

      〔2015-12-31修回〕

      (編輯李相軍)

      胡述提(1978-),男,主治醫(yī)師,主要從事胸部疾病的研究。

      R655.4;R735.4

      A

      1005-9202(2016)18-4632-02;doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.115

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