石磊 陸振中 黃旻華 吳瑞斌 潘素花 張建英

215128蘇州市吳中人民醫(yī)院皮膚科

局部任意皮瓣修復(fù)頭皮缺損22例分析

石磊 陸振中 黃旻華 吳瑞斌 潘素花 張建英

215128蘇州市吳中人民醫(yī)院皮膚科

頭皮皮損切除后創(chuàng)面修復(fù)是皮膚外科的常見問題。由于皮損部位、周邊皮膚伸展性及皮損良惡性的不同，臨床處理方法有所不同，常用修復(fù)方法有直接拉攏縫合、游離皮片移植、局部任意、帶蒂皮瓣修復(fù)及應(yīng)用皮膚擴(kuò)張器等。直接拉攏縫合無疑是最簡(jiǎn)便、安全的選擇，但在頭皮缺損面積較大或周邊頭皮移動(dòng)性差的情況下常不能直接縫合。相對(duì)于游離皮片移植術(shù)后美觀性差［1］、皮膚擴(kuò)張器手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)［2］且并發(fā)癥多［3］等缺點(diǎn)，局部任意皮瓣修復(fù)成為此類頭皮缺損的常用方法。有報(bào)道提出［4］，直徑在6 cm以內(nèi)的頭皮缺損均可通過局部任意皮瓣完成一期修復(fù)。我科自2009年10月至2014年12月共完成頭皮任意皮瓣修復(fù)手術(shù)22例，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、臨床資料

22例患者均來自我院皮膚外科門診，其中男13例，女9例，年齡18～86（57.4± 23.0）歲，病程0.3～ 30年，中位病程（P25～ P75）為1.4（0.5～ 8.0）年。頭皮前頂部皮損5例，雙顳部皮損11例，枕后皮損6例。皮損面積3.5 cm×4.0 cm～5.5 cm×8.0 cm。術(shù)前或術(shù)后經(jīng)組織病理活檢分別確診為皮脂腺痣4例，疣狀痣2例，鱗狀細(xì)胞癌7例，基底細(xì)胞上皮瘤5例，瘢痕性脫發(fā)1例，日光性角化病3例。術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查均未見明顯異常，惡性皮損周邊均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，惡性皮損術(shù)前頭顱CT顯示均無骨質(zhì)破壞?；颊咝g(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前設(shè)計(jì)：良性皮損沿皮損周邊，惡性皮損沿周邊擴(kuò)大0.5～2.0 cm為皮損切除范圍［3］。根據(jù)皮損切除后創(chuàng)面外形、周邊皮膚移動(dòng)性大小及皮瓣血運(yùn)情況等設(shè)計(jì)皮瓣，在保證皮瓣血供基礎(chǔ)上，以所形成皮瓣能完全覆蓋缺損面，盡量減少輔助切口線，以較小張力縫合創(chuàng)面為原則。皮瓣長(zhǎng)軸盡量與大血管平行以減少對(duì)皮瓣組織血液供應(yīng)的影響。

2.手術(shù)操作：患者仰臥或俯臥位，0.5%利多卡因溶液（含1∶100 000腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉后，沿術(shù)前設(shè)計(jì)切口線切開皮膚達(dá)帽狀腱膜下層，頭皮側(cè)緣出血點(diǎn)血管鉗夾止血，較大皮瓣以頭皮夾壓迫止血。全層切除皮損，其中惡性皮損切除后選取皮損4個(gè)對(duì)角點(diǎn)行即刻冰凍切片，保證切緣無腫瘤細(xì)胞殘留，同時(shí)切除骨膜以預(yù)防復(fù)發(fā)，之后沿設(shè)計(jì)皮瓣輔助切口線切開皮膚達(dá)帽狀腱膜下層，腱膜下充分游離皮瓣使之能完全覆蓋缺損面。皮下以3?0可吸收縫線減張縫合，張力較大時(shí)可將皮下組織和顱骨膜縫合固定，以進(jìn)一步固定皮瓣并減低張力。創(chuàng)緣以0號(hào)絲線間斷縫合閉合創(chuàng)面，加壓包扎，術(shù)畢。惡性皮損術(shù)后再次行皮損周邊4點(diǎn)及基底部病理切片，檢查有無腫瘤細(xì)胞殘留。

三、結(jié)果

本組22例患者術(shù)后皮瓣均成活，無皮瓣大面積壞死、手術(shù)切口感染等并發(fā)癥。1例患者出現(xiàn)術(shù)后皮瓣尖端小面積發(fā)黑、結(jié)痂，經(jīng)數(shù)次換藥后二期愈合。另有1例患者術(shù)后2 d出現(xiàn)頭皮下小面積血腫，未予處理后形成積液囊腫，經(jīng)抽吸囊液局部封閉注射治療后痊愈，余未見其他并發(fā)癥。所有患者均術(shù)后7 d拆線，部分張力較大部位延期1～2 d。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，皮瓣部毛發(fā)生長(zhǎng)正常，手術(shù)切口無明顯瘢痕增生，皮損無復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)，皮損呈一不規(guī)則長(zhǎng)條狀，以皮損長(zhǎng)為半徑設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)皮瓣

圖2 術(shù)后即刻外觀，缺損完全修復(fù)

圖3 術(shù)后1周拆線后頭皮外觀，切口愈合良好，皮瓣無壞死

圖4 術(shù) 后6個(gè)月 外觀 ，皮 損無 復(fù)發(fā) ，皮 瓣處 毛發(fā) 生長(zhǎng) 正常

典型病例（圖1）：患者女，38歲。因右顳部皮色角化增生斑、丘疹伴瘙癢30余年就診。患者自有記憶始于右顳部出現(xiàn)皮色斑片伴瘙癢，局部無毛發(fā)生長(zhǎng)，該皮損緩慢增大至約8.0 cm×6.5 cm，經(jīng)病理活檢確診為皮脂腺痣?？紤]皮損切除后缺損面積較大不能直接拉攏縫合，術(shù)前設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)皮瓣，術(shù)中切除皮損后行皮瓣修復(fù)。術(shù)后7 d拆線，無皮瓣壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪6個(gè)月，皮損無復(fù)發(fā)，皮瓣處毛發(fā)生長(zhǎng)正常，患者對(duì)術(shù)后效果滿意。

四、討論

局部任意皮瓣分類方法眾多，常見的有推進(jìn)皮瓣、樞軸皮瓣（包括易位皮瓣和旋轉(zhuǎn)皮瓣）、插入皮瓣三大類［5］，根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇。本組病例中，我們選用旋轉(zhuǎn)皮瓣8例，A?T皮瓣5例，O?Z皮瓣5例，菱形皮瓣3例及矩形推進(jìn)皮瓣1例。有觀察發(fā)現(xiàn)［6］，頭皮缺損絕大多數(shù)為圓形或類圓形，旋轉(zhuǎn)皮瓣為此類缺損常用修復(fù)方法。經(jīng)典旋轉(zhuǎn)皮瓣即以皮損長(zhǎng)軸為半徑作一定角度旋轉(zhuǎn)，利用周邊組織覆蓋缺損的方法，常被用于三角形或圓形缺損。因形成后皮瓣旋轉(zhuǎn)角度較小，故術(shù)后對(duì)毛發(fā)生長(zhǎng)方向的改變也小，應(yīng)用在頭皮術(shù)后更美觀自然。O?Z皮瓣是經(jīng)典旋轉(zhuǎn)皮瓣的一種改良，其旋轉(zhuǎn)幅度更大，可動(dòng)用缺損雙側(cè)組織修補(bǔ)創(chuàng)面，在缺損一側(cè)組織不足或缺損較大時(shí)可用較少周邊組織修復(fù)較大缺損。矩形推進(jìn)皮瓣常用來修復(fù)類方形缺損，但要求周邊組織充足且彈性良好。A?T皮瓣也是推進(jìn)皮瓣的一種，最適用于修復(fù)三角形缺損，在修復(fù)類圓形缺損時(shí)常需修剪皮瓣尖端。頭皮皮瓣修復(fù)特別是發(fā)際線處缺損的修復(fù)，通常以發(fā)際線為皮瓣底線設(shè)計(jì)A?T皮瓣，術(shù)后基本不改變毛發(fā)區(qū)域的分布并隱藏手術(shù)切口，術(shù)后外觀較佳。

頭皮組織的伸展性差異較大?；颊吣挲g越大，尤其在有日光性角化等基礎(chǔ)皮膚疾病的情況下，其皮下組織退行性變?cè)矫黠@［7］。由于老年患者皮膚彈性降低，脆性增加，皮膚順應(yīng)性下降，在輕壓力下就可能發(fā)生撕脫［8］，術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)將這些因素考慮在內(nèi)。頭皮移動(dòng)性以頂、顳部最大，前額和后枕部最小，因此我們?cè)O(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)適當(dāng)增長(zhǎng)或縮短輔助切口線，使游離后皮瓣大小合適。術(shù)前可先用手推動(dòng)頭皮判斷其移動(dòng)性大小，并在輔助切口線周邊預(yù)留延伸線的位置，術(shù)中可隨需要延長(zhǎng)切口以獲取更多游離皮瓣組織。

毛發(fā)的質(zhì)地、分布等對(duì)術(shù)后外觀至關(guān)重要，因此術(shù)前手術(shù)切口線應(yīng)盡量設(shè)計(jì)在毛發(fā)區(qū)域內(nèi)，使皮瓣形成后盡量減少毛發(fā)分布及生長(zhǎng)方向的改變。切開皮膚時(shí)注意刀片沿毛發(fā)生長(zhǎng)方向與皮膚表面呈一定角度傾斜，以減少毛囊損傷，使術(shù)后切口線隱蔽。有研究表明［8?9］，張力是術(shù)后瘢痕形成最主要的因素。因此皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，在盡量減少輔助切口的同時(shí)應(yīng)減小切口張力，必要時(shí)可行皮下減張縫合，以期減少術(shù)后并發(fā)癥及瘢痕的形成。

頭皮組織血運(yùn)豐富，創(chuàng)傷修復(fù)能力強(qiáng)。相對(duì)于軀干、四肢部位的皮瓣設(shè)計(jì)，頭皮皮瓣的長(zhǎng)寬比例即使放寬至1∶3～1∶4也不會(huì)出現(xiàn)組織血供障礙。但切口張力過大時(shí)組織血運(yùn)易受影響，特別在皮瓣遠(yuǎn)端血供更差。本組病例中皮瓣尖端出現(xiàn)黑痂的1例患者就是在較大張力下縫合的病例，其尖端血供較差而出現(xiàn)皮瓣壞死。術(shù)前設(shè)計(jì)應(yīng)將這一因素考慮在內(nèi)，盡量減少皮瓣尖端張力。

綜上，局部任意皮瓣用于修復(fù)頭皮中小面積缺損，具有外形美觀、皮損切除和創(chuàng)面修復(fù)一次完成、手術(shù)操作耗時(shí)短、費(fèi)用低、難度較小等優(yōu)點(diǎn)，是皮膚外科及整形外科頭皮缺損修復(fù)的較理想方法。對(duì)于惡性皮損切除后的修復(fù)，為預(yù)防皮損復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，術(shù)前需確認(rèn)腫瘤無擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移后方可行皮瓣修復(fù)，在有條件時(shí)可先行Mohs描記確認(rèn)無癌細(xì)胞殘留后再行皮瓣修復(fù)。因本組病例術(shù)后觀察時(shí)間有限，有無術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生還有待繼續(xù)觀察。

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陸振中，Email：enigmaago@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.12.014

2016?04?20）

（本文編輯：顏艷）