艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎長(zhǎng)期延誤診斷一例

藺洪翔，烏仁圖雅，李慧蕾，劉躍輝，張衛(wèi)紅，張東威

1內(nèi)蒙古民族大學(xué)；2內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；3通遼市傳染病醫(yī)院

艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎長(zhǎng)期延誤診斷一例

藺洪翔1，烏仁圖雅1，李慧蕾2，劉躍輝2，張衛(wèi)紅3，張東威2

1內(nèi)蒙古民族大學(xué)；2內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；3通遼市傳染病醫(yī)院

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核桿菌所致腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，發(fā)熱、頭痛、嘔吐為其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，腦脊液中檢測(cè)出結(jié)核桿菌抗原、結(jié)核桿菌抗體、結(jié)核桿菌DNA或培養(yǎng)出結(jié)核桿菌為其診斷金標(biāo)準(zhǔn)。本文報(bào)道1例反復(fù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀的最終診斷艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎的病例，通過(guò)此例加深臨床工作者對(duì)艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎的認(rèn)識(shí)。

發(fā)熱；頭痛；結(jié)核桿菌；艾滋??；結(jié)核性腦膜炎

引言

艾滋病，獲得性免疫缺陷綜合癥（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人類(lèi)免疫缺陷病毒（簡(jiǎn)稱(chēng)HIV）感染后致機(jī)體免疫系統(tǒng)破壞而引起多種臨床癥狀的疾病。AIDS往往會(huì)合并各種機(jī)會(huì)性致病菌的感染，并且中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。結(jié)核性腦膜炎（Tuberculous meningitis，TBM）是神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的一種，有相當(dāng)高發(fā)病率和病死率［2］。本文報(bào)道1例反復(fù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀的最終診斷AIDS合并TBM的患者，由于診治不及時(shí)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)并遺留右上肢活動(dòng)受限，希望引起臨床醫(yī)師注意，預(yù)防延誤診斷。

1　病情簡(jiǎn)介

39歲男性患者，蒙古族，“反復(fù)發(fā)熱1年，頭痛3月余，加重伴惡心嘔吐10余天”入院?；颊?014年5月份無(wú)明顯誘因發(fā)熱，最高達(dá)40℃左右，無(wú)發(fā)冷及寒顫，下午至夜間為著，伴頜下及頸部淋巴結(jié)腫大，于2014-06-18外院活檢示組織細(xì)胞增生性壞死性淋巴結(jié)炎，期間間斷發(fā)熱，靜點(diǎn)退熱藥后熱退，2015-03-21再次發(fā)熱，伴頭痛頭脹及視物模糊，無(wú)惡心嘔吐，外院行肺CT考慮間質(zhì)性肺炎，給予激素治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且淋巴結(jié)腫大持續(xù)存在，2015-03-24地方病防治所檢測(cè)布氏桿菌陰性，2016-04-11頭痛加重，惡心嘔吐，非噴射狀，嘔吐胃內(nèi)容物，外院就診行肺CT示雙肺炎癥，雙肺陳舊病變，建議腰穿檢查，患者及其家屬拒絕，2015-04-15就診我院以“發(fā)熱待查”收入。病來(lái)精神狀態(tài)差，無(wú)抽查發(fā)作，無(wú)肢體活動(dòng)障礙及言語(yǔ)障礙，飲食及睡眠欠佳，二便正常，體重較前無(wú)明顯變化。既往乙肝病史7年，近一年體質(zhì)較弱。否認(rèn)外傷、輸血史、食物及藥物過(guò)敏史、冶游史。體格檢查：體溫39℃，脈搏90次/分，呼吸19次/分，血壓102/61mmHg。心肺腹部查體未見(jiàn)明顯異常，神經(jīng)內(nèi)科查體未見(jiàn)明顯異常。

圖1　左側(cè)半卵圓中心散在點(diǎn)狀、斑片狀高信號(hào)結(jié)節(jié)影

圖2　病灶呈結(jié)節(jié)樣高信號(hào)影大小不等

圖3　病灶呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化

我院行頭顱MRI可見(jiàn)幕上下腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)影，大小不等，彌漫分布，邊緣欠清晰，DWI（圖1）及FLAIR（圖2）上呈高信號(hào)，增強(qiáng)（圖3）病灶呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)考慮炎性病變。消化系彩超示肝右后葉高回聲，脾大，副脾，肝門(mén)區(qū)及胰腺周?chē)⒋笱芘钥紤]淋巴結(jié)腫大（外院2016-04-11）。頸部淋巴結(jié)彩超示雙頜、雙頸部淋巴結(jié)腫大（外院2016-04-13）。

入院腦脊液檢查，腦脊液無(wú)色透明，壓力135mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），潘氏反應(yīng)弱陽(yáng)性，細(xì)胞總數(shù)310個(gè)/uL，白細(xì)胞總數(shù)260×10^6/L，淋巴細(xì)胞10%，中性粒細(xì)胞90%，葡萄糖1.31mmol/L，腦脊液蛋白519.8mg/L，腦脊液氯100.42mmol/L，抗酸染色陰性。血常規(guī)示W(wǎng)BC12.23×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率73.34%，淋巴細(xì)胞百分率16.22%，RBC3.67×10^12/L，血紅蛋白108g/L。血清鈉122.03mmol/L，血清鉀、氯無(wú)異常。鐵四項(xiàng)示血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、不飽和鐵結(jié)合力、總鐵結(jié)合力均降低。超敏C-反應(yīng)蛋白、IgG、IgA、IgM、血沉均明顯升高。肝功示ALT、r-GGT、球蛋白輕度升高，白蛋白降低。尿常規(guī)、腎功、甲功、降鈣素原、凝血檢查、心肌酶、補(bǔ)體系列、腫瘤標(biāo)記及風(fēng)濕免疫系列未見(jiàn)明顯異常。初篩HIV抗體陽(yáng)性（2周后經(jīng)內(nèi)蒙古疾病預(yù)防控制中心AIDS確認(rèn)實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性）。

初步考慮AIDS并顱內(nèi)感染（病原體不詳），本院給予抗炎抗病毒治療2天后體溫未下降，2016-04-22轉(zhuǎn)診北京天壇醫(yī)院，查頭顱CT及肺CT均存在異常，腦脊液糖及氯化物均降低，蛋白明顯升高，經(jīng)中國(guó)人民解放軍309醫(yī)院會(huì)診考慮“肺結(jié)核結(jié)核性腦膜炎”，建議轉(zhuǎn)至地方結(jié)核防治機(jī)構(gòu)，期間發(fā)生右側(cè)肢體活動(dòng)受限，2016-04-30轉(zhuǎn)至地方傳染病醫(yī)院經(jīng)抗結(jié)核、預(yù)防感染、護(hù)肝、調(diào)節(jié)免疫及抗病毒對(duì)癥治療后體溫逐漸恢復(fù)正常，頭痛好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后結(jié)核桿菌DNA回報(bào)弱陽(yáng)性，3個(gè)月后患者出院精神狀態(tài)佳，遺留右上肢活動(dòng)費(fèi)力。

2　討論

AIDS是一種獲得性免疫缺陷性疾病，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，截止2011年，我國(guó)艾滋病全人群感染率約0.058%，病死率約18.19%，且病人數(shù)量在持續(xù)增加［3］。AIDS的致病原是HIV，根據(jù)其血清學(xué)反應(yīng)和病毒核酸序列可分為HIV-1型和HIV-2型［4］。HIV-1型占全球感染的主要類(lèi)型，并且不經(jīng)過(guò)完全的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療大多數(shù)會(huì)進(jìn)展為艾滋病期［5］。并且HIV-1型相比于HIV-2型由感染初期發(fā)展到AIDS具有更短的時(shí)間［6］，該患病程為1年考慮可能為HIV-1型感染。AIDS主要的臨床表現(xiàn)分為急性期、無(wú)癥狀期和艾滋病期，急性期主要表現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大等輕微癥狀，無(wú)癥狀期主要與病毒數(shù)量、機(jī)體免疫狀況等有關(guān)，艾滋病期主要表現(xiàn)為機(jī)會(huì)性感染及腫瘤等所致癥狀。在AIDS的急性期和無(wú)癥狀期CD8+T細(xì)胞負(fù)責(zé)清除體內(nèi)受染細(xì)胞，而在AIDS期由于CD4+T細(xì)胞的破壞而使CD8+T細(xì)胞清除能力下降從而并發(fā)機(jī)會(huì)性感染［7］。在AIDS的機(jī)會(huì)性感染中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為嚴(yán)重，且占到70%—90%［8］，其中以弓形蟲(chóng)、隱球菌、結(jié)核分枝桿菌、乳多泡病毒、巨細(xì)胞病毒等感染常見(jiàn)［9］。

TBM是結(jié)核桿菌所致腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，在肺外結(jié)核病中發(fā)病率和病死率最高，也是最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核?。?0］。TBM的發(fā)病最常見(jiàn)的是肺內(nèi)結(jié)核灶經(jīng)過(guò)血行播散在腦膜、腦組織、室管膜形成干酪樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔形成腦膜炎［11］。TBM主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐［12］。本例患者初始為長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)發(fā)熱，伴有周身淋巴結(jié)腫大，推測(cè)患者可能存在免疫系統(tǒng)問(wèn)題，應(yīng)疑及HIV感染可能。疾病的后期患者曾應(yīng)用激素治療造成免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步抑制，可能導(dǎo)致肺內(nèi)陳舊病灶繼發(fā)肺結(jié)核，造成結(jié)核菌大量繁殖而轉(zhuǎn)移顱內(nèi)并出現(xiàn)頭痛、嘔吐等表現(xiàn)，同時(shí)CSF白細(xì)胞、蛋白增高，糖及氯化物降低，也是TBM的特征性表現(xiàn)，而TBM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)就是CSF中培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌或者檢測(cè)出結(jié)核分枝桿菌的抗原、抗體、DNA［13］?；颊叩闹w癱瘓推測(cè)可能由于結(jié)核灶累及神經(jīng)系統(tǒng)功能區(qū)或者炎癥造成的血管炎導(dǎo)致的腦梗死所致。結(jié)合患者的病史及臨床表現(xiàn)推測(cè)患者初期可能處于無(wú)癥狀期向艾滋病期過(guò)渡階段，由于機(jī)體免疫功能持續(xù)受損并發(fā)結(jié)核菌的感染，后期迅速過(guò)渡到艾滋病期。

AIDS合并TBM的治療抗結(jié)核、抗病毒是關(guān)鍵?？菇Y(jié)核治療應(yīng)早期、規(guī)律、聯(lián)合、足量。Gerardo Alvarez-Uria等研究發(fā)現(xiàn)加入鏈霉素的強(qiáng)化方案可提高HIV感染者的生存率［14］。而對(duì)于抗病毒治療時(shí)應(yīng)注意免疫重建炎癥綜合癥的發(fā)生。Abdool Karim等研究發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核治療期間給予抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療可改善HIV患者預(yù)后［15］。希望通過(guò)本病例提高醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)進(jìn)行疾病的診治，防止并發(fā)癥，從而提高患者的生活質(zhì)量及生存率。

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藺洪翔（1990-），男，漢族，遼寧省沈陽(yáng)市人，在讀研究生，內(nèi)蒙古民族大學(xué)，研究方向：腦小血管病；

張東威（1971-），男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。